samenvatting

Achtergrond: Rectusschede hematoom (RSH) is een zeldzame maar potentieel gevaarlijke klinische entiteit die medisch toezicht vereist. Case Report: hier bespreken we een dergelijk geval dat het fatale verloop van spontane RSH tijdens ziekenhuisopname beschrijft. Conclusie: Gewoonlijk presenteert RSH zich als een minimale buikwandzwelling met zelfbeperkend verloop, maar in het geval van hematoom en grootteprogressie, zijn specifieke conservatieve of invasieve maatregelen noodzakelijk om ernstige complicaties zoals hypovolemische shock en overlijden te voorkomen.

© 2018 S. Karger GmbH, Freiburg

Inleiding

spontaan rectus sheath hematoom (RSH) is meestal een resultaat van anticoagulatietherapie, en conservatieve behandeling is in de meeste gevallen voldoende. Buikspier overspannen (hoesten, niezen of lichaamsbeweging) kan een precipiterende factor zijn, maar kan ook in veel gevallen afwezig zijn.

de conservatieve benadering bestaat uit Onderbreking van anticoagulatie en antiaggregatietherapie, correctie van stollingsparameters en herstel van het bloedvolume. Naast anticoagulatietherapie, kunnen sommige andere predisponerende en bijdragende factoren worden genoemd en omvatten b .v. obesitas, corticosteroïdtherapie, arteriële hypertensie, zwangerschap, vorige abdominale operaties, en trombofilie.

voor grotere hematomen is een ziekenhuisopname nodig, zodat complicaties en tekenen van hematoomuitbreiding vroeg in het verloop kunnen worden gedetecteerd, wat essentieel is voor een adequate therapie. Tekenen van hemodynamische instabiliteit, intraperitoneale ruptuur of intra-abdominale orgaancompressie met compartimentsyndroom vereisen een invasieve aanpak, d.w.z. chirurgische hemostase of arteriële embolisatie.

computertomografie (CT) is de gouden standaard in de diagnose van RSH en kan helpen om RSH te onderscheiden van andere intra-abdominale pathologieën. Echografie kan nuttig zijn als onderdeel van verdere follow-up onderzoeken .

casus presentatie

een 51-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van permanent atriumfibrilleren, de ziekte van Hashimoto en arteriële hypertensie werd opgenomen in de reumatologische afdeling voor verergering van pijn in de rechterschouder en bilaterale pols geassocieerd met hoge koorts (39 °C) en verhoogde ontstekingsmarkers (leukocytose 22 × 109/l en C-reactief eiwit 326 mg / l). Na botscintigrafie en röntgenbeeldvorming werd de diagnose polymyalgia rheumatica vastgesteld. Internationale genormaliseerde ratio was 0.Ondanks de behandeling met Martefarine was de partiële tromboplastinetijd (PTT) 75 s en was het aantal trombocyten 230.000 µl. Daarnaast werd zwelling van het rechterbeen opgemerkt en Doppler-echografie toonde diepe veneuze trombose onder de popliteale trifurcatie. Tijdens de 6 dagen van ziekenhuisopname ontving de patiënt anti-inflammatoire steroïdentherapie (prednison), antibiotische therapie (clindamycine en ciprofloxacine) en subcutane (rechter-en linkerschouder) injecties van therapeutische enoxaparine (2 × 60 mg). Antibiotica werden gegeven om de ontwikkeling van septische artritis te voorkomen (hoge koorts en een hoog niveau van inflammatoire markers zou een teken van zijn geweest). Er werden geen tekenen van septische trombocytopenie gedetecteerd (trombocytentelling was 200.000-250.000 per µl bloed). In de ochtend van dag 7 ontwikkelde ze een groot zichtbaar en voelbaar buikwandhematoom in het rechteronderbuik kwadrant. Abdominale CT werd gedaan en toonde een RSH van 8,2 × 3 × 6,3 cm gelegen in de rechter onderste kwadrant buikwand, zonder actief contrast extravasatie en zonder intraperitoneale bloeddetectie (fig. 1, 2). Lichamelijk onderzoek en CT-scan niet onthullen andere hematomen, en de stollingsparameters op dit moment waren als volgt: PTT 105 s en trombocytentelling 210.000 per µl bloed.

het hemoglobinegehalte was 84 g/dl; de patiënt had echter stabiele vitale functies, dus onze eerste benadering was gebaseerd op conservatieve maatregelen, waaronder laagmoleculaire heparine-en steroïdeonderbreking, opioïdenpinkillers, icepacks en buikwandcompressie. Ook werden tranexaminezuur, 2 eenheden vers bevroren plasma (FFP) en 4 eenheden verpakte rode bloedcellen (PRBC) toegediend. Aangezien de lage hemoglobinewaarde zelfs na prbc-transfusies bleef bestaan, voerden we selectieve percutane angiografie uit met de bedoeling arteriële embolisatie uit te voeren, maar er was geen detecteerbare actieve bloeding uit de inferieure epigastrische slagader of zijn takken.

echter, gedurende de volgende 8 uur, daalde het hemoglobinegehalte van de patiënt tot 72 g/dl, en de bloeddruk was 90/60 met tachycardie van 130. Het hematoom werd zichtbaar groter. Ze werd overgeplaatst naar de intensive care voor reanimatie en monitoring. In de volgende uren werden haar vitale functies gestabiliseerd met vochtreanimatie en zuurstof, maar het hemoglobinegehalte kon niet boven de 80 mg worden gehouden, zelfs niet na 6 eenheden PRBC en 2 FFP eenheden.

Op dit moment werd de patiënt een chirurgische behandeling aangeboden, maar deze weigerde, en zelfs na psychiatrisch onderzoek en consultatie ondertekende zij een weloverwogen weigeringsformulier. Na nog vier prbc-transfusies en 16 uur na het begin van de symptomen, werd de patiënt hemodynamisch instabiel; echter, ze weigerde opnieuw intubatie en operatie dus voerden we een andere CT-scan uit die progressie van buikwandhematoom onthulde, die nu intra-abdominale structuren comprimeerde, de hele bekkenholte opvulde en het niveau van de rechter costale marge bereikte. Bovendien werd een matige hoeveelheid vrij intraperitoneaal bloed waargenomen. Kort daarna leed de patiënt aan een adem-en hartstilstand met een terugkeer van de spontane circulatie na 10 minuten cardiopulmonale reanimatie. Omdat ze geïntubeerd en bewusteloos was, keurde haar familie verdere chirurgische maatregelen goed en werd de patiënt naar de operatiekamer gebracht voor chirurgische hemostase en hematoom evacuatie.

intraoperatief, nadat de anterieure rectale spierfascia werd geopend, vond en evacueerde een chirurg 4 l gedeeltelijk gecoaguleerd hematoom extraperitoneaal en 1 liter intraperitoneaal hematoom. Er was geen actieve bloeding zichtbaar. Hemostase in de interfasciale ruimte werd bereikt door verpakking met gaasjes, maar aan het einde van de procedure kreeg de patiënt opnieuw een hartstilstand en stierf aan een hemorragische shock ondanks intensieve reanimatiemaatregelen.

discussie

ons artikel presenteert een zeldzaam geval van spontane RSH dat nauwlettend werd gevolgd en onder medisch toezicht werd behandeld; vanwege de weigering van de patiënt om een chirurgische behandeling te ondergaan, had het echter een fatale afloop. Er zijn zeer weinig wetenschappelijke artikelen over de chirurgische behandeling van RSH, omdat de meerderheid van de gevallen niet-chirurgisch wordt behandeld, maar onze zaak bewijst dat hematoom kan uitbreiden en leiden tot hemodynamische instabiliteit en de dood binnen 24 uur na het begin, ondanks agressieve reanimatiemaatregelen. We kunnen niet zeker weten of anticoagulantia en steroïdentherapie een impact hadden op RSH ontwikkeling in dit geval, maar we kunnen bevestigen dat er geen abdominale trauma ‘ s waren en dat er geen enoxaparine injecties direct in de buikwand werden gegeven.

onze initiële en follow-up abdominale CT-scan objectiveerde zowel de hematoomprogressie als de ontwikkeling van intraperitoneale ruptuur en abdominaal compartimentsyndroom.

Berná et al. suggereerde een classificatie van RSH in drie types op basis van bevindingen waargenomen in CT-scan. Type 1 hematoom is intramusculair en unilateraal en ontleedt niet langs de fasciale vlakken. Type 2 is intramusculair maar met bloed tussen de spier en de transversalis fascia. Het kan unilateraal zijn, maar is meestal bilateraal, en er wordt geen bloed waargenomen dat de prevesical ruimte bezet. In type 3 hematoom, wordt het bloed waargenomen tussen de transversalis fascia en de spier, in het peritoneum, en in de prevesical ruimte. Een hematocriet effect kan worden waargenomen, en, bij gelegenheid, hemoperitoneum wordt geproduceerd. Type 1 en 2 kunnen ziekenhuisopname en (hoewel minder vaak) bloedtransfusies vereisen; echter, de meeste patiënten worden naar huis ontslagen binnen 5 dagen, en invasieve therapie is bijna nooit vereist. Type 3 vereist vaak transfusies, maar slechts zelden kan hemodynamische instabiliteit ontstaan die niet onder controle kan worden gehouden met FFP en vloeistofreanimatie; dergelijke instabiele patiënten kunnen chirurgische interventie nodig.

Er zijn geen duidelijke richtlijnen voor de therapeutische aanpak bij RSH; niettemin dient de individuele klinische besluitvorming gebaseerd te zijn op de aanwezigheid van enkele alarmerende tekenen en symptomen zoals: vergrote hematomen, hemodynamische instabiliteit die niet reageert op vochtreanimatie, tekenen van peritoneale irritatie, refractaire pijn en aanhoudende gastro-intestinale of urinaire symptomen .

andere factoren waarmee rekening moet worden gehouden, zijn de oorzaak, de grootte van de locatie en de progressie van het hematoom, de algemene toestand en comorbiditeiten van de patiënt, de stollingsstatus, de hematocrietstabilisatie na bloedtransfusies en de beschikbaarheid van een interventieradioloog. We beschouwen hemodynamische instabiliteit en abdominaal compartiment syndroom als absolute indicaties voor chirurgische therapie. In andere gevallen is de aanvankelijke conservatieve benadering gerechtvaardigd en bestaat uit het verwijderen van predisponerende factoren, bloedtransfusies, coagulatiecorrectie, glazuur, externe hematoomcompressie, pijnbeheersing en bloeddrukregulatie .

aangezien het aantal toegediende RBC-eenheden niet is vastgesteld als een waarde die helpt bij het definiëren van indicaties voor een invasieve aanpak, stellen we voor dat als de patiënt na 6-8 prbc-eenheden binnen 24 uur instabiel blijft, een invasieve aanpak niet alleen moet worden overwogen vanwege het risico op bloedingsprogressie, maar ook vanwege transfusie-gerelateerd acuut longletsel.

Er zijn twee invasieve modaliteiten, d.w.z. therapeutische angiografie met embolisatie van het bloedvat, dat de huidige voorkeursbehandeling werd, en operatieve therapie met hematoomafvoer, ligatie van bloedende bloedvaten en gesloten zuigafvoer. Invasieve therapie heeft een hoog succespercentage en recidieven na een dergelijke therapie zijn niet gemeld .

conclusie

in de meeste gevallen is een RSH een zelf-beperkte toestand; onze case suggereert echter dat sommige RSH ‘ s een onvoorspelbare koers kunnen volgen en niet met succes met een conservatieve aanpak kunnen worden beheerd, zelfs als het wordt uitgevoerd in een ziekenhuis waar alle medische en intensieve zorgmaatregelen beschikbaar zijn. Als er geen adequate klinische en hematocrietrespons is op recoagulatie en prbc-transfusies, moet een arts een lage drempel hebben voor invasieve aanpak, aangezien zich bij deze patiënten een ernstig hemodynamisch compromis met bijbehorende mortaliteit kan ontwikkelen.

openbaarmakingsverklaring

Er is geen belangenconflict voor een van de auteurs.

1. Mendoza Moreno F, Díez Alonso M, Villeta Plaza R, et al: Spontaneous haematoma of the anterior rectus abdominis muscle (Article in English, Spanish). Cir Esp 2016; 94: 294-299.
2. Hatjipetrou A, Anyfantakis D, Kastanakis M: Rectus sheath hematoma: a review of the literature. Int. J Surg 2015; 13: 267-271.
   externe bronnen

   • Pubmed / Medline (NLM)
   • Crossref (DOI)

3. Berná JD, Garcia-Medina V, Guirao J, Garcia-Medina J: Rectus sheath hematoma: diagnostische classificatie door CT. Abdom Imaging 1996; 21: 62-64.
   externe bronnen

   • Pubmed/Medline (NLM)
   • Crossref (DOI)

4. Sullivan LEJ, Wortham DC, Litton KM: Rectus sheath hematoma with low molecular weight heparine administration: a case series. BMC Res Notes 2014; 7: 586.
   externe bronnen

   • Pubmed / Medline (NLM)
   • Crossref (DOI)

5. Ortega-Carnicer J, Ceres F: Rectus sheath haematoma with severe haemodynamic compromise after enoxaparin use for unstable angina. Resuscitation 2003;57:113-114.
   External Resources

   • Pubmed/Medline (NLM)
   • Crossref (DOI)

6. James RF: Rectus sheath haematoma. Lancet 2005;365:1824.
   External Resources

   • Pubmed/Medline (NLM)
   • Crossref (DOI)

Author Contacts

artikel / Publicatiegegevens

Copyright / Drug dosering / Disclaimer

Copyright: Alle rechten voorbehouden. Geen enkel deel van deze publicatie mag worden vertaald in andere talen, gereproduceerd of gebruikt in welke vorm of op welke wijze dan ook, elektronisch of mechanisch, met inbegrip van fotokopieën, opname, microscopie, of door een systeem voor het opslaan en ophalen van informatie, Zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.
geneesmiddeldosering: De auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de selectie en dosering van geneesmiddelen die in deze tekst worden beschreven in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Gezien het lopende onderzoek, de wijzigingen in de overheidsvoorschriften en de constante stroom van informatie met betrekking tot medicamenteuze therapie en medicijnreacties, wordt de lezer echter verzocht de bijsluiter voor elk geneesmiddel te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of zelden gebruikt geneesmiddel is.Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en bijdragers en niet van de uitgevers en de redacteur(s). Het verschijnen van advertenties of/en productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur(s) wijzen de verantwoordelijkheid af voor eventuele schade aan personen of goederen als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.