tapauksen esittely

77-vuotias mies, jonka sairaushistoriaan kuuluu hoidettu hypertensio ja hyperkolesterolemia, aiempi runsas alkoholinkäyttö ja lievä kognitiivinen heikkeneminen, otettiin yliopistollisen sairaalan teho-osastolle leikkaussalista sen jälkeen, kun rektosigmoidinen paksusuoli oli resektioitu sulkemalla peräsuolen kanto ja muodostumista End COLOSTOMY suoritetaan ulosteen peritoniitti johtuu rei ’ itetty sigmoid paksusuoli. Teho-osastolle saapuessaan hän oli septisessä shokissa. Hän sai nesteelvytystä Hartmannin liuoksella ja 5% ihmisen albumiiniliuoksella. Hänen verenpainettaan tuettiin noradrenaliini-infuusiolla, ja häntä hoidettiin ampisilliinilla, amikasiinilla ja metronidatsolilla. Hänelle tehtiin koneellinen ilmanvaihto keuhkoja suojaavan strategian avulla ja hänet rauhoitettiin propofolilla. (Tämän jutun edellisessä osassa annettiin 2783 ääntä hengityskoneen aiheuttaman keuhkovamman välttämisestä. Useimmat vastaajat päättivät jatkaa nykyisellä tuuletustilalla, nostaa positiivisen loppuulkopaineen 10 cm: iin vettä, lisätä hengitystaajuutta 22 hengenvetoon minuutissa ja pienentää nykyistä vuorovesitilavuutta hieman, jotta tasannepaine pysyisi 30 cm: ssä vettä tai vähemmän, mikä on Ards-verkoston strategian mukainen lähestymistapa alhaiseen vuorovesitilavuuteen. Yhteensä 15 prosenttia vastaajista valitsi vuorovesimäärän pienentämisen 360 millilitraan ja hengitysnopeuden nostamisen 22 hengitykseen minuutissa; 15% päätti vaihtaa tuuletustilan paineohjattuun synkronoituun jaksottaiseen pakolliseen ilmanvaihtoon, jossa on painetuki; ja 3% valitsi hengitysnopeuden ja vuorovesitilavuuden lisäämisen valtimon hiilidioksidin osapaineen normalisoimiseksi.) Leikkauksen jälkeinen analgesia oli fentanyyli-infuusio, jonka annosta hoitajat säätivät, ja 1 g parasetamolia laskimoon 6 tunnin välein.

seuraavien 2 päivän aikana hänen tilansa vakiintui, mutta neljäntenä päivänä leikkauksen jälkeen alaniiniaminotransferaasi (alat) – taso oli noussut normaalista vaihteluvälistä (7-55 U / litra) sisäänpääsyssä 3402 U / litra ja aspartaattiaminotransferaasi (ASAT) – taso oli noussut 5322 U / litra (normaali vaihteluväli, 8-48 U / litra). Kansainvälinen normalisoitu suhde oli 4, 3 ja bilirubiinipitoisuus 3, 8 mg / desilitra (65 µmol / litra) (normaali vaihteluväli 0, 1-1, 0 mg / desilitra ).

kysymys

mitä strategiaa käyttäisit tämän potilaan akuutin maksan vajaatoiminnan hoitoon? Kysely ja kommentointi on nyt suljettu. Toimituksen suositukset näkyvät alla.

vastaus

biokemiallinen häiriö johtuu vakavasta akuutista maksanekroosista, ja samanaikainen alat-ja ASAT-arvojen nousu viittaa hepatosellulaariseen alkuperään. Maksavaurion suuruutta ja kliinistä merkitystä kuvastaa samanaikainen hyytymishäiriö, joka johtuu synteettisen toiminnan heikentymisestä ja maksaperäisten hyytymistekijöiden tuotannon ja vapautumisen vähenemisestä.

kliininen vinjetti havainnollistaa akuutin maksan vajaatoiminnan monimutkaisuutta kliinisessä käytännössä, jossa aiemmat sairaudet voivat lisätä alttiutta ja useat patologiset prosessit voivat samanaikaisesti myötävaikuttaa maksavaurioon.

tässä tapauksessa alkoholinkäytöstä johtuva rasvamaksa tai jopa maksakirroosi voi johtaa suurempaan herkkyyteen maksatoksiselle vammalle ja vaarantaa myöhemmän maksan uudistumisen. Kognitiiviset häiriöt ja toissijainen aliravitsemus voivat myös johtaa glutationin puutokseen ja lisätä parasetamolin maksatoksisuutta. Vaikka parasetamoliannos on yleisohjeissa suositeltujen rajoissa, hoito on yksilöitävä potilaan painon ja mahdollisen maksaherkkyyden perusteella ja ottaen huomioon laskimoon annettavien valmisteiden hyötyosuuden lisääntyminen.

vaikka parasetamolin säännöllinen anto yksinään huonovointiselle ja alttiille potilaalle, kuten vinjettipotilaalle, voi johtaa huomattavaan maksatoksiseen maksavaurioon,1 muut kliiniset tekijät on otettava huomioon. Näitä ovat iskeeminen hepatiitti, joka johtuu oikean sydämen toimintahäiriöstä ja maksan tukkoisuudesta ja alentuneesta sisäänvirtauksesta, joka johtuu hypotensiosta tai alhaisesta sydämen tuotantotilasta. Komplikaatioita intraabdominaalisesta sepsiksestä (mukaan lukien akuutti portaalilaskimotromboosi, portaalipyemia ja maksan paiseet), lääkkeen aiheuttama maksatoksinen vamma muista aineista, ja maailmanlaajuinen maksan hypoperfuusio kohonneesta intraabdominaalisesta paineesta voi myös olla myötävaikuttanut. Aika sairauden on todennäköisesti liian nopea tämä ehto edustaa uudelleenaktivointi kantajavaltion hepatiitti B-viruksen tai muun infektion.

riippumatta siitä, onko parasetamoli ensisijainen maksavaurion aiheuttaja, sen käyttö tulee lopettaa. Asetyylikysteiinihoito tulee aloittaa, vaikka muita syitä harkittaisiin, koska siitä ei todennäköisesti ole haittaa.2,3 myös K-vitamiinin antamista on harkittava, koska hyytymishäiriöt voivat johtua pikemminkin tämän vitamiinin puutteesta kuin maksasolujen synteettisen toiminnan heikkenemisestä.

muut mahdolliset maksavaurion syyt tulee tutkia; sydämen kaikukardiografiaa tulee käyttää sydämen rakenteen ja toiminnan arvioimiseksi; sydämen teho on optimoitava. Maksan mahdollisen verisuonitukoksen arvioimiseksi on tehtävä ultraäänitutkimukset ja Doppler-tutkimukset. Muiden lääkevahinkojen mahdollisuuden minimoimiseksi kaikki ei-välttämättömät lääkkeet tulee lopettaa. Intraabdominaalinen paine on määritettävä ja käsiteltävä.

tarkka ennustaminen yhden maksalaboratorioarvojen perusteella on vaikeaa, joskin potilaan ikä ja sairauden vaikeusaste lisäävät selvästi hänen kuolemanriskiään. Maksan toimintahäiriön osuuden arvioiminen riskiin riippuu sen dynamiikan määrittämisestä, vaikka laboratorioarvot muuttuvat ajan myötä. Hyperakuutti maksavaurio voi ratkaista nopeasti maksan uudistumista tapahtuu, mutta huolestuttavampi Kuva on, että epäonnistuminen uudistumista, osoituksena jatkuva koagulopatia ja etenevä ja paheneva keltaisuus.

aiheeseen liittyvä artikkeli

Lue lisää: Acute Liver Failure, the fifth article in our Critical Care Medicine series, by W. Bernal and J. Wendon, in the December 26, 2013, issue of the Journal. Jutun seuraava vaihe ilmestyy 15. tammikuuta.