lähestymistavat

kirjallisuudessa on runsaasti täysin vastakkaisia mielipiteitä kondylaaristen/alenkodylaaristen murtumien asianmukaisesta hoidosta. Luultavasti ainoa itsestäänselvyys on, että jokaiselle potilaalle, murtuma, tai tapaus, edut ja haitat ovat erityisiä kunkin mahdollisen hoitosuunnitelman. Potilashoidon taiteeseen ja tieteeseen kuuluu optimaalisten hoitojen opettelu ja monipuoliset taidot, joista valita.

eristetyt Kapselinsisäiset murtumat

yleinen lääketieteellinen mielipide on vahvasti samaa mieltä siitä, että yksittäisiä kapselinsisäisiä murtumia tulisi lähes kaikissa tapauksissa hoitaa pelkästään fysioterapialla. Vaikka nämä murtumat voivat johtaa merkittäviin anatomisiin / radiologisiin muutoksiin kondyleenin ulkonäössä, useimmat potilaat, joilla on nämä murtumat, pärjäävät hyvin, jos ne kuntoutetaan kunnolla. Myöhäiset komplikaatiot (esim.rappeuttavat nivelsairaudet) ovat mahdollisia, mutta jälleen sopivalla kuntoutuksella (muiden murtumien ja yleistyneiden nivelsairauksien puuttuessa) näillä potilailla on taipumus tehdä hyvin.

varhaisessa kuntouttamisvaiheessa okkluusiota on tärkeää hallita (yleensä kaaritankojen ja elastisten avulla) samalla kun korostetaan normaalin liikeradan palautumista. Potilaalle tulee antaa okkluusiota ohjaava laitteisto ja ohjeet liikerataharjoituksiin heti valan jälkeen. Potilasta on tarkkailtava huolellisesti. Ei ole yllättävää, että nuoremmat potilaat näyttävät palaavan ennenaikaiseen tilaan nopeammin kuin vanhemmat potilaat, mutta jopa iäkkäät potilaat, joilla on asianmukainen kuntoutus, selviytyvät yleensä hyvin näistä vammoista.

potilaat, joilla esiintyy ongelmia, ovat yleensä niitä, joilla murtumaa ei ole diagnosoitu, ja niitä, jotka eivät kipusyistä aloita heti normaalia alaleuan liikettä. Nämä potilaat paranevat anatomisesti virheellisissä ja epäfunktionaalisissa kokoonpanoissa. Kun alaleuan malunion on tapahtunut, alaleuan liikettä, joissakin tapauksissa, ei voida palauttaa ilman kirurgisia toimenpiteitä.

potilaat, joilla ei ole hampaistoa

potilaat, joilla on edentuuri, vaativat erityistä harkintaa. Toki jo olemassa olevat hammasproteesit tai ampuvat lastat voidaan kytkeä sisään ja sovittaa interarch elasticsiin. Useimmissa tapauksissa yhtä hyvä tulos voidaan kuitenkin saavuttaa huolellisella fysioterapialla, joka kouluttaa potilaita avautumaan normaalille etäisyydelle ilman poikkeamaa. Jotkut potilaat vaativat ennestään tekohampaat uudelleen tai uudelleen. Usein hammasproteesi murtuu samassa tapauksessa, joka aiheutti kapselinsisäisen murtuman. Jotkut potilaat voivat käyttää jo olemassa olevia proteesejaan kuntoutuksen aikana ja sen jälkeen.

Subcondylaariset murtumat

suljettu vähennys

subcondylaariset murtumat aiheuttavat erilaisia ja monimutkaisempia kysymyksiä. Useimmat harjoittajat ovat yhtä mieltä siitä, että useimpia alimurtumia voidaan hoitaa suljetulla tavalla. Suljettu hoito, kuten edellä, merkitsee valvontaa okkluusio, aggressiivinen fysioterapia, ja lähellä seurantaa. Lisäksi useimmat lääkärit ovat samaa mieltä siitä, että lapsia tulisi yleensä hoitaa suljetulla leikkauksella. Usein lapset vaativat vain nonoperative hallinta, ts, tiivis seuranta tukos ja toiminta ja vakuuttaa vanhemmille, että se ei ole vain hyväksyttävää, mutta myös toivottavaa, että lapset palaavat normaalin liikeradan toimintaa.

eläinkokeet vahvistavat myös, että suljettu vähentäminen on hyväksyttävä ja onnistunut hoitomuoto useimmissa näistä murtumista. Vuonna 1960 Walker tutki kasvavien apinoiden yksipuolisia murtumien sijoiltaanmenoja. Kaksi murtumaa vaihdettiin normaaliasentoon ja 4 jäi pois, mutta kaikki paranivat normaalilla muodolla ja normaalilla toiminnalla. Vuonna 1967 Boyne toisti tutkimuksen, tällä kertaa luoden molemminpuolisia murtumia ja jälleen kerran osoittaen, että kaikki eläimet päättyivät normaaliin toimintaan ja normaaliin anatomiaan. Vuonna 1991 Zhang et al suorittivat samankaltaisen tutkimuksen aikuisilla kaneilla ja osoittivat, että tässä populaatiossa miniplaatin pelkistys tarjosi paremman lopullisen symmetrian kuin suljettu pelkistys, mutta suljettu pelkistys oli parempi kuin vapaa kondylaarinen oksastus. Lukijan tulisi päättää, onko järkevää ekstrapoloida tämä ihmisiin, jotka ovat biologisesti erilaisia ja kykenevät käymään läpi tavoitteellista fysioterapiaa.

Bradleyn mukaan ”välttämätöntä tarkkaa anatomista uudelleensijoittamista, joka on niin toivottavaa muissa alaleuan kohdissa, ei sovelleta kondylaarimurtumiin, joissa luinen Siirtymä kompensoidaan lihasten toiminnan muutoksilla, jotka johtuvat parodontiitin kalvoista ja niveltä ympäröivistä pehmytkudoksista johdetuista proprioseptisista impulsseista.”

kollektiivinen kokemus näyttää tukevan tätä näkemystä. Tärkeä seuraus on kuitenkin se, että kun hoitomuodoksi valitaan jäykkä kiinnitys, kondyyli on ehdottomasti kiinnitettävä tiukasti sopivaan asentoon. Lääkärin on vältettävä jäykästi kiinnittymistä kondyleeni ei -fysiologisessa asennossa.

subkdylaaristen murtumien sijoiltaanmenojen pitkäaikainen seuranta, jota hoidettiin okkluusioohjauksella, fysioterapialla ja tarkalla valvonnalla, on tärkeää, mutta kliinisten tietojen löytäminen tällaisesta käytännöstä on harvinaista. Muutamilla lääkäreillä on kuitenkin yli 40 vuoden ajalta tietoja joistakin potilaista. Tällaiset tiedot osoittavat, että nuorilla potilailla ajan myötä toiminta ja muoto palautuvat täysin normaaliksi. Vanhemmilla potilailla voi esiintyä vähemmän remodelaatiota ja vähemmän radiologisen kuvan korjaamista, mutta toiminta on erinomainen ja potilaat ovat vapaita kivuista. Toiset ovat dokumentoineet samat havainnot. Siksi, ellei murtuma dislokaatio on sellaisessa paikassa, että fyysisesti kieltää liikkeen kondyleeni, yksinkertainen tosiasia dislokaatio ei välttämättä ole osoitus avoimesta kirurgisesta toimenpiteestä. Lisäksi Walker, Alpert ja muut sanovat, että he eivät ole vielä nähneet umpimurtuman johtavan nonunioniin.

avoin hoito

Kentin ja Ziden maamerkkiartikkelissa annetaan absoluuttisia ja suhteellisia viitteitä aliurakoiden murtumien avoimeen hoitoon, vaikka vuoden 2008 tapausraportti kumoaa ainakin yhden näistä viittauksista absoluuttiseksi. Niiden absoluuttiset indikaatiot subcondylar-murtumien avoimelle hoidolle ovat seuraavat:

sijoiltaanmeno keskimmäiseen kallonpohjaan tai ulkoiseen korvakäytävään

sivusuuntainen kapseloimattomuus

kyvyttömyys saada riittävä tukos

avoin nivelhaava, jossa on vierasesine tai törkeä kontaminaatio

harvat asiantuntijat kiistäisivät mitään näistä ajatuksista. Huomaa, että toinen kriteeri on sivusuuntainen kapselisiirtymä eikä vain lievä sivuttaissiirtymä. Kentin ja Ziden listaamat suhteelliset indikaatiot ovat seuraavat:

• molemminpuoliset alkkylaariset murtumat potilaalla, jolla ei ole hampaistoa ja jossa lastaa ei ole tai kun lohkeaminen on mahdotonta alveolaarisen harjanteen atrofian vuoksi

• molemminpuoliset tai yksipuoliset alkkylaariset murtumat, kun lohkeamista ei suositella lääketieteellisistä syistä tai jos riittävä fysioterapia on mahdotonta

  molemminpuoliset kondylaariset murtumat, joihin liittyy communited midfacial murtumat

• bilateraaliset subcondylar murtumat, joihin liittyy gnathologic ongelmia, kuten (1) retrognathia tai prognathismi, (2) avoin purema, johon liittyy parodontiitin ongelmia tai posteriorisen tuen puutetta, (3) useiden hampaiden menetys ja myöhemmin tarve huolelliseen rekonstruktioon, (4) molemminpuoliset kondylaarimurtumat, joihin liittyy oikomishoidon aiheuttama epävakaa okkluusio, ja (5) yksipuoliset kondylaarimurtumat, joihin liittyy epävakaa murtumapohja

kirjoittajat itse toteavat, että ”suhteelliset indikaatiot ovat kiistanalaisia ja jokainen kirurgi voi kohdella potilaita eri tavalla.”Itse asiassa Zide muokkasi ja laajensi absoluuttisia ja suhteellisia viittauksiaan myöhemmässä artikkelissa.

Edentuloisia kahdenvälisiä murtumia

vaikka edentuloisia kahdenvälisiä murtumia esiintyy, joissa lastan rakentaminen on vaikeaa, tekijä ei ole vielä nähnyt tapausta, jossa se olisi ollut mahdotonta. On kuitenkin tilanteita, joissa potilas ei helposti siedä tällaista laitetta.

bilateraalisissa murtumissa toinen käyttöaihe on yleisin syy avata ainakin toinen sivu; kuitenkin potilailla, jotka ovat yhteistyöhaluinen, hammasproteesin, ja nonmedically vaarantunut, jopa kahdenvälisiä murtumia voidaan usein hallita arch bars, elastiset, fysioterapia, tarkka valvonta, ja seuranta.

avoin reduktio ja sisäinen kiinnitys

toisaalta potilaat, jotka eivät ole yhteistyöhaluisia, heikkokuntoisia tai joilla alaleuan vakaata asentoa ei voida säilyttää, olisivat varmasti (useimmat kasvojen traumakirurgit) ehdokkaina avoimeen reduktioon ja jäykkään sisäiseen kiinnitykseen (ORIF). Erinomaisesta vähentämisestä ja kiinnittämisestä huolimatta pelkällä ORIF-hoidolla (eli ilman fysioterapiaa) hoidetun potilaan kokonaistulos todennäköisesti vaarantuu.

Koronaariperiaate: potilas, jolla on esteettinen muoto ja normaali toiminta lopputuloksena, on hoidon tavoite. Röntgenkuvan ulkonäkö on merkityksetön, kun nämä 2 tavoitetta on saavutettu. Avoin vähentäminen ei itsessään takaa näiden tavoitteiden saavuttamista, ja useimmissa tapauksissa ne voidaan saavuttaa suljetulla vähentämisellä, huolellisella leikkauksen jälkeisellä fysioterapialla ja seurannalla. Kliinisen harkinnan ja muiden sairauksien huomioon ottamisen on aina vaikutettava jokaisen potilaan hoitovalintaan.

raporteissa on tarkasteltu pidempiaikaisia ORIF: n tuloksia yksipuolisissa alikudosmurtumissa. Eräässä Kuntamukkulan ym. tekemässä tutkimuksessa havaittiin, että TMJ: n dynaaminen stabiilisuus osoitti jäännösepätasapainoa ainakin 6 kuukauden leikkauksen jälkeen, mikä puhuu sitä ajatusta vastaan, että ORIF tarjoaa paremman korjauksen kuin suljetun leikkauksen aikaansaama. Toisessa Naik et al-lehdessä todettiin, että vaikka 2 kuukauden leikkauksen jälkeen saattaa olla joitakin varhaisia eroja, kivussa ei ole merkittäviä eroja suljetulla leikkauksella hoidettujen ja niiden potilaiden välillä, joille tehdään aukko. Raportissa ei myöskään havaittu merkittäviä pitkän aikavälin eroja näiden kahden toimenpiteen välillä mastikointitoiminnon ja alaleuan liikeradan osalta.

Kondylaariset/Subcondylaariset murtumat ja muut niihin liittyvät Alaleukamurtumat

alaleukamurtumien löytäminen yhdessä muiden alaleukamurtumien kanssa, yleensä sinfyseaalisella / parasymfyseaalisella alueella ja joskus jälki-istunnossa, ei ole harvinaista. Tässä tapauksessa sovelletaan ensin standardiperiaatetta, jonka mukaan leuan hammasta kantava osa on asianmukaisesti ja anatomisesti rekonstruoitava. Kun tämä osa alaleuan on jäykästi vahvistettu kautta harjoittajan valintamenetelmä sopiva potilaan käsillä, hoito algoritmi condylar/subcondylar murtumia on muuttumaton mitä on aiemmin keskusteltu.

seurauksena oleva periaate: Jos muita alaleuan murtumia ei rekonstruoida oikein ennen kondylaaristen / subcondylaaristen murtumien hoitoa, seurauksena on, että näitä murtumia ei pystytä hoitamaan asianmukaisesti.

molemminpuoliset Kondylaariset ja Midfacial murtumat

potilas, jolla on sekä molemminpuolisia kondylaarisia murtumia että communicated midfacial murtumia, aiheuttaa haasteen korjaavalle kirurgille. Perinteisesti tällaiset potilaat rekonstruoitiin alhaalta ylöspäin, nurinpäin. Jäykän kiinnityksen myötä myös grussin kuvaama kasvojen ulkokehyksen rekonstruktio on mahdollista. Kirurgi ottaa näin ollen huomioon jauhamisen asteen, siihen liittyvät vammat ja hampaiston tilan, kun hän päättää, avataanko tällaisessa potilaassa toinen vai molemmat alihermomurtumat.

aukko voi helpottaa murtumaa edeltävän ortognaattisen ongelman hoitoa, mutta lastat voidaan rakentaa helpottamaan myös näiden potilaiden hoitoa. Vaikka tällaisia potilaita hoidettaisiinkin avoimesti, on tehtävä mallit ja lastat leikkausta varten. Millimetrin virhe murtumalinjassa ei välttämättä näy käyttäjälle, mutta millimetrin virhe tukoksessa voi olla potilaalle ilmeinen.

komplikaatioita

tietenkin joitakin komplikaatioita voi ilmetä missä tahansa hoitotavassa, ja monet näistä (esim.kipu, infektio, turvotus, malocclusion, trismus, ankyloosi, hampaiston ekstruusio, turvotus) voi esiintyä joko suljetulla tai avoimella hoidolla, varsinkin jos asianmukainen fysioterapia ei kuulu hoitosuunnitelmaan. Osa komplikaatioista liittyy kuitenkin enemmän avohoitoon. Näitä komplikaatioita ovat avaskulaarinen nekroosi condylar pään (varsinkin kun condyle on poistettu, päällystetty takapöydällä, ja uudelleen Vapaa siirteen), vahinkoa kasvojen hermo, verenvuoto aikana lähestymistapoja condyle, ja nonunion.

muista, että Alpertin mukaan ”useimmissa tapauksissa avoin tekniikka ei ole parempi kuin suljettu tekniikka useimpien kondylaarimurtumien kohdalla. Sellaisenaan, on olemassa muutamia merkkejä riskeerata komplikaatioita avoimen korjauksen murtunut condyle.”On kuitenkin tapauksia, joissa kirurgit ja potilaat eri syistä valitsevat yhdessä avoimen hoidon.

kunkin potilaan lopullisessa hoitotavan valinnassa otetaan huomioon useita tekijöitä, kuten kondylaasin sijainti, murtuman sijainti, murtuman ikä, potilaan luonne, potilaan ikä, muiden siihen liittyvien vammojen esiintyminen tai puuttuminen, muiden systeemisten sairauksien esiintyminen, aiempi nivelsairaus, leikkauksen kosmeettinen vaikutus ja potilaan toiveet.

lopuksi, jos potilasta hoidetaan suljetulla toimenpiteellä ja hänellä on muita alaleukamurtumia (ei kondylaarisia tai alaleukamurtumia), potilaan hoito helpottuu huomattavasti, jos muut murtumat voidaan kiinnittää jäykästi siten, että fysioterapia voidaan aloittaa välittömästi. Neljän viikon maxillomandibular fixation (MMF) muiden murtumien hoitoon ei ole optimaalinen subcondylar murtumia ja on vasta-aiheinen intrakapsulaarisia murtumia, koska riski ankyloosi, adheesio, ja/tai hypomobility on lisääntynyt tällaisen hoidon.