toimittajalle:

ORENITRAM (oral treprostinil, prostasykliinianalogi) hyväksyttiin Yhdysvaltain elintarvike-ja lääkevirastossa (FDA) vuonna 2013 parantamaan liikuntakykyä potilailla, joilla on Maailman terveysjärjestön ryhmä 1 keuhkovaltimon hypertensio (PAH), ja se tuli markkinoille kesäkuussa 2014. Keskeinen tutkimus, joka oli FDA: n hyväksynnän perustana, oli lumekontrolloitu, satunnaistettu kliininen tutkimus, jossa Orenitraamia käytettiin monoterapiana PULMONAALIHYPERTENSIOSSA (1). Tämä satunnaistettu kliininen tutkimus, oraalinen Treprostiniili monoterapiana pulmonaalihypertension (FREEDOM-M) hoitoon, osoitti tilastollisesti merkitsevän paranemisen 12 viikon kohdalla lumelääkkeellä korjatulla 6 minuutin kävelyetäisyydellä 23 m, mikä on se, mitä monet kenttäläiset kokevat olevan kliinisesti merkitsevän etäisyyden muutoksen alapuolella (2). FDA: n hyväksynnässä ehdotettiin myös yllättäen orenitramin käyttöä jo infusoitujen tai hengitettävien prostanoidianalogihoitojen korvaajana, mutta samalla tunnustettiin, että tämä ehdotus on perusteeton. Itseohjautuvat ”siirtymätutkimukset” ovat parhaillaan käynnissä, eikä niistä ole vielä raportoitu.

tällä hetkellä on epäselvää, mikä pulmonaalihypertensiota sairastavien potilaiden tarkka alaryhmä hyötyisi Orenitraamin käytöstä. Kahdessa muussa satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa Orenitramista ei ole voitu osoittaa olevan hyötyä yhdistettynä muihin PAH-spesifisiin vasodilataattoreihin (3, 4) (taulukko 1). Vaikka pään ja pään välisiä tutkimuksia ei ole tehty eikä niitä todennäköisesti tehdä, nykyinen näyttö ei mielestäni tue orenitramin käyttöä minkään tällä hetkellä saatavilla olevan PAH-verisuonia laajentavan lääkkeen korvaajana, vaihtoehtona tai lisänä. Tämä on erityisen tärkeää, koska olen anekdotally havaittu tätä lääkettä markkinoidaan alueilla ja laitoksissa, joissa infusoitu prostanoidihoitoja ei ole saatavilla, ja siten turvaverkko tehokas back-up hoitoja (hätätilanteissa, jotka vaativat mitään-suun tila, kuten trauma tai akuutti kolekystiitti) ei ole saatavilla.

lisäksi orenitramin hyväksyminen herättää kysymyksiä kriteereistä, joilla FDA hyväksyy lääkeaineita PAH-yhdisteille ja muille harvinaissairauksille yleensä. Sen jälkeen, kun FDA hylkäsi kahdesti, Orenitram hyväksyttiin myöhemmin sen perusteella, mitä näen underwhelming todisteita (Taulukko 1).

vaikka orenitraamin käyttö potilaalle, joka on lääketieteellisesti Pätevä prostanoidianalogeihin, mutta jostain syystä ei missään nimessä pysty saamaan infusoituja (tai hengitettäviä) hoitoja ja joka on saanut maksimaalista lääkitystä suun kautta otettavilla hoidoilla (ts.endoteliinireseptoriantagonisteilla ja joko fosfodiesteraasi-5: n estäjillä tai guanylaattisyklaasi-stimulaattoreilla), saattaa olla järkevää, hyötyä tällaisesta käytöstä on teoreettista eikä siitä ole kovaa näyttöä.

yksi peruste Orenitraamin käytölle on se, että se voi olla tehokas potilailla, joilla on mahdollisuus saada pienempiä annoksia ja siten paremmat mahdollisuudet sietää lääkettä ja saavuttaa suurempia ja oletettavasti tehokkaampia annoksia, kuten FREEDOM-C (3) ehdottaa. Varoitan kuitenkin alaryhmäanalyysistä (5), ja FREEDOM-C2: n tulokset kumoavat tämän väitteen (4) (taulukko 1), koska orenitramin pienempien aloitusannosten saatavuus ei itse asiassa muuttanut tutkimuksen neutraaleja tuloksia.

muita vasta-argumentteja, jotka voivat myös selittää FREEDOM-tutkimusten tulokset, ovat se, että tutkimuksissa saavutetut kokonaisannokset eivät olleet tarpeeksi suuria ja että pulmonaalihypertensiokeskukset saivat riittävästi kokemusta monimutkaisesta titraushoidosta vasta myöhemmin, koska tutkimukset olivat käynnissä (mukaan lukien markkinoille tulon jälkeen kolmesti päivässä annostelu). Mielestäni nämä väitteet, vaikka ne ovat päteviä, kuuluvat hypoteesisukupolven luokkaan eivätkä kovan todistusaineiston luokkaan.

orenitramin käytön mahdollisia riskejä ovat mahdollinen väärinkäyttö muiden PAH-lääkkeiden korvaamiseksi dokumentoidulla tehokkuudella, väärä varmuus, joka johtaa viiveeseen lähetyksessä keskuksiin, joilla on kokemusta infusoitujen prostanoidien käytöstä, taloudelliset kustannukset yhteiskunnalle, oma anekdotaalinen havaintoni orenitramin käytön lopettamisesta ja/tai äkillisestä jatkamisesta alkuperäisillä annoksilla, mahdollinen käyttö sellaisilla palveluntarjoajilla ja keskuksilla, joilla ei ole infusoitujen prostanoidien saatavuutta taustatukena hätätilanteissa, sekä FDA: n lääkehyväksynnälle asetetun liian matalan kynnyksen asettaminen etusijalle. harvinaissairaudet. Tämä tiivistetty (todellinen) riski-ja (vahvistamaton) hyötysuhde ORENITRAMIN käytöstä PULMONAALIHYPERTENSIOSSA on huolestuttava.

mielestäni Orenitram on samanlainen kuin Nesiritidi vuosikymmen sitten (6), täyttämättä vähimmäistehovaatimuksia, mutta samalla se saattaa estää keuhkovaltimon hypertensiota sairastavia potilaita käyttämästä muita vakiintuneita tehokkaita hoitoja. Keuhkoverenpainetauti-yhteisö toivoo, että Orenitramilla on erilainen kohtalo kuin Nesiritidillä, kunnes kliinisistä tutkimuksista saadaan lisää tietoa. Tehokas, hyvin siedetty suun kautta annettava prostanoidianalogihoito on ollut keuhkoverenpainetautiyhteisön unelma. Valitettavasti emme mielestäni ole vielä siinä vaiheessa.