erilaisia ateriainsuliineja, mukaan lukien lyhytvaikutteinen ihmisinsuliini, aspartinsuliini, glulisiini, lisproinsuliini ja lyhytvaikutteinen aspartinsuliini (FIAsp), käytetään osana pelkkää basal plus -, basal-bolus-tai ateriapalveluohjelmaa. Joitakin ateriainsuliineja, joita kutsutaan myös lyhytvaikutteisiksi insuliineiksi, voidaan käyttää myös laskimoon tai insuliini-infuusiopumpuissa. Tässä pääkirjoituksessa keskitytään luokittelemaan ateriainsuliineja, ymmärtämään niiden farmakologisia ominaisuuksia ja tutkimaan niiden käyttöä nykyisessä kliinisessä käytännössä. Asiakirjassa korostetaan myös näiden insuliinien ainutlaatuisia ominaisuuksia, joiden vuoksi niitä voidaan käyttää erityisissä kliinisissä tilanteissa.

insuliini on olennainen osa glukoosipitoisuutta alentavaa hoitoa. Useimmat glukoosia alentavaa hoitoa koskevat suositukset keskittyvät aloitettavaan ja tehostettavaan insuliinihoitoon.1,2 keskustelu ja kiistely pyörivät yleensä basal-hoidon ja insuliinisekoituksen välillä.3 tällaisessa tilanteessa ateriainsuliinien ja erityisten ateriapalveluinsuliinien merkitys jätetään usein huomiotta. Tämä tarkastelu tutkii yhtäläisyyksiä ja eroja, eri Ateriapalvelujen insuliinivalmisteet, ja jakaa oivalluksia niiden ero hyödyllisyys diabeteksen hoidossa.

luokitus

maailmanlaajuisesti saatavilla olevat erityyppiset ateriainsuliinit voidaan luokitella lyhytvaikutteisiksi ihmisinsuliineiksi, lyhytvaikutteisiksi insuliinianalogeiksi ja ultranopeasti vaikuttaviksi insuliinianalogeiksi (Taulukko 1). Tämä luokitus perustuu insuliinin alkuperään ja sen farmakokineettisiin ominaisuuksiin, erityisesti vaikutuksen alkamiseen. Vaikka farmakologinen luonteeltaan, tämä taksonominen rakenne on kliininen hyödyllisyys samoin. Se ilmoittaa pistosajankohdan ruokailuun nähden ja mahdollistaa ultranopeavaikutteisen insuliinin annostelun joustavasti. Eri ateriainsuliinien samankaltaisuudet ja erot on lueteltu taulukossa 2. Monia näistä insuliineista on saatavana myös biosimilaareina, kuten lyhytvaikutteisena insuliinina ja lisproinsuliinina.

ateriainsuliineja on myös suuripitoisia versioita, esimerkiksi U500 lyhytvaikutteinen insuliini, U200 lisproinsuliini ja U200 lyhytvaikutteinen insuliini. U200 lisprolla on samanlaiset farmakokineettiset ja farmakodynaamiset ominaisuudet kuin U100 lisprolla. Verrattuna U100-lyhytvaikutteiseen insuliiniin U500-lyhytvaikutteisella insuliinilla on pidempi vaikutusaika (5 tuntia VS 6 tuntia) ja pitempi vaikutusaika (18 tuntia vs 24 tuntia). Näiden väkevien insuliinien etuja ovat pienentynyt tilavuus, vähäisempi injektioiden määrä ja vähäisempi kipu annostelun aikana.4, 5

laskimoon

Ateriainsuliini voidaan antaa laskimoon tai ihon alle ja harvoin lihakseen.6-8 se voidaan myös sekoittaa kokonaisparenteraalisten ravintopussien kanssa keskuslaskimoon. Eri analogien väliset rakenteelliset erot vaikuttavat niiden yhteensopivuuteen eri suonensisäisten nesteiden kanssa. Vaikka glulisinsuliini on yhteensopiva normaalin suolaliuoksen ja Ringerin laktaatin kanssa, sitä ei voida käyttää dekstroosia sisältävissä liuoksissa. Muut ateriainsuliinit voidaan laimentaa kaikilla yleisesti käytettävillä laskimoon annettavilla kiteisillä nesteillä. Tämä mahdollistaa lyhytvaikutteisen ihmisinsuliinin, aspart-insuliinin, lisproinsuliinin ja FIAsp-insuliinin rajoittamattoman käytön sairaalaympäristössä. Kriittisen hoidon yksiköiden ja sairaalan osastojen hoito-ohjelmissa tulee ottaa huomioon käytettävien ateriainsuliinien valmistus ja pitoisuus sekä niiden annostelutapa.9 aspartinsuliinin käyttöön on liittynyt sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähenemistä sairaalaympäristössä.Aspartinsuliini, jonka teho-ja turvallisuusprofiili on parempi kuin lyhytvaikutteinen ihmisinsuliini, näyttää olevan hyvä vaihtoehto lyhytvaikutteiselle ihmisinsuliinille.10

joissakin maissa Insuliinipullojen ja-ruiskujen saatavuus U40 -, U100-ja U500-insuliineilla lisää annostusvirheen todennäköisyyttä, ellei potilaille tiedoteta ja tunneta erityyppisiä injektiopulloja ja ruiskuja insuliinihoitoa aloitettaessa. Potilaille tulee kertoa, että U100-injektiopulloja saa käyttää vain U100-ruiskujen kanssa ja U40-injektiopulloja vain U40-insuliiniruiskujen kanssa.

inhaloitavat ateriainsuliinit

kaksi ensimmäistä nopeavaikutteista inhaloitavaa insuliinia, Exubera® (Pfizer, New York, New York, USA) ja Afrezza® (MannKind Corporation, Westlake Village, Kalifornia, USA), poistivat hypoteettisesti ihonalaisen insuliinin annosteluun liittyvät psykologiset esteet, kuten neulakammon ja väärän pistostekniikan.12 nämä hengitettävät insuliinivalmisteet eivät kuitenkaan täyttäneet odotuksiaan.

alle 2 vuotta hyväksymisensä jälkeen Exubera vedettiin pois markkinoilta useiden tuotteeseen liittyvien haittojen vuoksi, eikä se ollut ”saanut potilaiden ja lääkäreiden hyväksyntää”, mikä johti huonoon myyntimäärään.Hypoglykemian osoitettiin olevan Exuberan yleisin haittavaikutus. Monia hengitysteihin kohdistuvia haittavaikutuksia raportoitiin, mukaan lukien lisääntynyt hengitystieinfektioiden, yskän, nielutulehduksen ja nuhan riski. Keuhkosyöpää koskeva turvallisuusmerkintä muutettiin, kun Exuberaa käyttävillä potilailla todettiin kuusi äskettäin todettua maligniteettitapausta keuhkoissa.

Afrezzalla näyttää olevan avainetuja Exuberaan verrattuna. Sen annostelujärjestelmä on pieni, tyylikäs ja annosteltu yksiköinä ja se tarjoaa yksinkertaisen annostelukaavion, kun taas Exuberan annostelujärjestelmä oli suuri, hankala ja annosteltu milligrammoina.Afrezzan turvallisuusprofiili muistuttaa Exuberan turvallisuusprofiilia, sillä keuhkojen toiminta on heikentynyt ja keuhkosyövän ilmaantuvuus on hieman lisääntynyt. Uusia huolenaiheita esitettiin Afrezzan hyväksynnän jälkeen, mikä sai Yhdysvaltain elintarvike-ja lääkeviraston (FDA) vaatimaan riskinarviointia ja lieventämisstrategiaa sekä mustan laatikon varoitusta, jossa potilaalle ilmoitetaan kroonisen keuhkosairauden sairastavien lisääntyneestä akuutin bronkospasmin riskistä.Diabeettisen ketoasidoosin havaittiin myös olevan yleisempi Afrezza-kohortin potilailla.15

Siirtymähoito

siirryttäessä kriittisestä hoitopaikasta ei-kriittiseen sairaalaan tai sairaalasta OPD careen, muut näkökohdat tulevat etualalle. Nopea vaikutuksen alkaminen mahdollistaa helpon siirtymisen laskimonsisäisestä injektiosta ihonalaiseen injektioon, jolloin hyperglykemian riski on vähäinen eikä laskimonsisäistä insuliinihoitoa keskeytetä. Oikein suunniteltu siirtyminen edellyttää, että ensimmäinen ihonalainen insuliiniannos annetaan vähintään 1 tunti (lyhytvaikutteisilla ihonalaisilla insuliineilla, mieluiten 2-3 tuntia pitkävaikutteisilla ihonalaisilla insuliineilla) ennen infuusion lopettamista.16 ultranopeasti toimivien analogien, kuten FIAsp, käyttö tarjoaa käytännöllisiä ja käytännöllisiä etuja tässä ympäristössä.17

ihon alle

kun ateriainsuliini annetaan ihon alle, sitä voidaan käyttää osana basal plus -, basal-tai pelkkää ateriapalvelua.Kaikissa näissä yhdistelmissä insuliini annetaan ennen ateriaa. Ihanteellinen pistos-ateria-Aikaero vaihtelee aterian valmistuksesta riippuen. Vaikka kaikki ateriainsuliinit ovat tehokkaita näissä olosuhteissa, turvallisuuden siedettävyys ja helppous ratkaisevat potilaskeskeisen insuliinivalinnan. Lyhytvaikutteinen ihmisinsuliini on edelleen edullisin insuliini maailmanlaajuisesti, mutta sitä ei välttämättä ole saatavilla tietyissä maissa. Lyhytvaikutteinen ihmisinsuliini pistetään 30 minuuttia ennen ateriaa, mutta sen joustavuus on rajoitettua.19 nopeavaikutteiset analogit tarjoavat suuremman joustavuuden ja ylitetään tässä suhteessa ultranopeasti toimivilla analogeilla. Aspart, lispro ja glulisiini voidaan pistää juuri ennen ateriaa, mutta FIASP voidaan antaa 20 minuutin kuluttua 20 meal20: n nauttimisesta.

ultranopeasti vaikuttavan FIAsp: n toinen etu on sen nopeampi alkaminen ja huippuvaikutus, mikä johtaa 1 tunnin aterianjälkeisen glykemian parempaan resoluutioon.21 tästä on apua kliinisissä tilanteissa, kuten raskausdiabeteksessa ja kortikosteroidin aiheuttamassa diabeteksessa, ja ihmisillä, joilla on ruokavaliomieltymyksiä korkean hiilihydraatin ja korkean glykeemisen indeksin aterioille. Insuliinin vaikutuksen suhteellisesti nopeampi väheneminen merkitsee pienempää riskiä saada ennen ateriaa hypoglykemia FIAsp: llä (koska tämän insuliinin kokonaisvaikutuskesto on hieman lyhyempi kuin aspartinsuliinin). Samassa yhteydessä on tietoja, jotka viittaavat siihen, että yöllisen hypoglykemian riski on pienempi, kun FIASP: tä käytetään päivällisaikaan, koska sen vaikutusaika on lyhyempi verrattuna lyhytvaikutteisiin insuliinianalogeihin (aspart, lispro tai glulisiini), joiden vaikutusaika voi kestää pidempään yöhön.21 Tämä vähentää ateriainsuliinin käyttöön liittyvää haittaa potilaan elämäntyylissä ja mahdollistaa suuremman vapauden suunnitella liikuntaa, liikuntaa tai vapaa-ajan toimintaa, kuten syömistä ravintolassa, jossa hiilihydraattien/kalorien määrä voi olla arvaamaton (ja jossa FIAsp voidaan ottaa aterian jälkeen). Se myös poistaa tarpeen 3 + 3 aterian kuvio, joka on perinteisesti määrätty basal bolus hoito.

nopea – ja ultranopeavaikutteinen insuliini voidaan pistää juuri ennen ateriaa tai jopa sen jälkeen, joten insuliiniannosta voidaan säätää ruokahalun tai hiilihydraattien määrän mukaan. Tämä joustavuus on erityisen hyödyllistä hyvin nuorilla ja vanhuksilla sekä henkilöillä, joilla on heikentynyt ruokahalu, pahoinvointi tai oksenteluriski, kuten potilailla, joilla on munuaisten, maksan tai ylemmän ruoansulatuskanavan vajaatoiminta. In vivo-tutkimuksissa FIAsp: n kinetiikan on raportoitu nopeutuvan intradermaalisesti annettuna.22

insuliinipumput

Insuliinipumppuhoito perustuu lyhytvaikutteisen tai ateriainsuliinin käyttöön jatkuvana ihonalaisena infuusiona perusinsuliinipitoisuuden ylläpitämiseksi. Ateriapalveluannostus tapahtuu painamalla pumpun nappeja aterian yhteydessä ennalta määrättyjen insuliini-ruoka-aika-hiilihydraattisuhteiden perusteella. Tämä insuliinin annostelulaite säätää perusinsuliinin ja bolusinsuliinin määrää tarkemmin, erityisesti tyypin 1 diabeetikoilla ja haurailla diabeetikoilla. Uudemmat teknologiat, kuten jatkuvat glukoosiseurantajärjestelmät, on yhdistetty uudempiin pumppuihin (esimerkiksi MiniMed™ 670G, Medtronic, Dublin, Irlanti), ja niissä voidaan säätää perusarvoja automaattisesti potilaan veren glukoosipitoisuuden mukaan itseoppivien pilvialgoritmien avulla (IBM Watson cloud, jota käyttää Medtronic 670G closed loop hybrid system).

eri insuliinien fysikaalis-kemialliset erot aiheuttavat eroja insuliinipumppu-tai infuusiojärjestelmien stabiilisuudessa, yhteensopivuudessa ja käyttökelpoisuudessa. Tutkimuksissa aspartinsuliinin todettiin jatkuvan ihonalaisen insuliini-infuusion aikana olevan glulisinsuliinia stabiilimpi fysikaalisen stabiiliuden suhteen liukenemattomien insuliinifibrillien muodostumista vastaan sekä kemiallisen stabiiliuden suhteen liukoisten suurimolekyylipainoisten proteiinien muodostumista vastaan.23, 24

joustavuus ja ateriainsuliini

potilaskeskeisessä diabeteksen hoidossa tulee pyrkiä tehokkaaseen, turvalliseen glykeemiseen säätelyyn siten, että potilaan elintapoihin kohdistuu mahdollisimman vähän häiriöitä. Ateriapalveluinsuliinin farmakodynaamisten ja farmakokineettisten ominaisuuksien ansiosta sen antoreitti ja ajoitus, annostus, ateriarytmin valinta sekä kyky suunnitella fyysistä aktiivisuutta, liikuntaa tai vapaa-aikaa. Tämä lisäominaisuus voi parantaa insuliinihoidon pitoisuutta potilaalla.20 modernia ultranopeavaikutteista ateriainsuliinia voi tarjota tämän joustavuuden. Jos saatavuus, saatavuus ja edullisuus eivät ole ongelma, tällaisia insuliinivalmisteita tulisi käyttää diabeteksen hoidossa. Kliiniset tilanteet, jotka ovat FIASP: n ensisijaisia käyttöaiheita, on lueteltu taulukossa 3.

toistamme, että käytettävästä insuliinivalmisteesta riippumatta on noudatettava oikeaa pistostekniikkaa. Oikea insuliinitekniikka ei korvaa sitä, että oikea insuliiniannos annostellaan mukavalla tavalla terveeseen ihonalaiskudokseen sopivana ajankohtana.

Yhteenveto

Tämä lyhyt katsaus tarjoaa potilaskeskeisen lähestymistavan ja kliinisesti suuntautuneen käsityksen erilaisten ateriainsuliinien käytöstä. Se luokittelee ja kuvaa näitä valmisteita ja jakaa ehdotuksia niiden järkevästä käytöstä laskimonsisäisenä ja siirtymäkauden ihonalaisena insuliinina. Tämä artikkeli korostaa joustavuutta, jonka ultranopeasti vaikuttava insuliini mahdollistaa diabeteksen hoidossa nykyään.