by Howard Rodenberg, MD, MPH, CCD

muutama vuosi sitten kohtauslääketieteessä tapahtui asennemuutos, joka ilmeni uutena terminologiana. Vanhempi termi ” pseudoseizure ”korvattiin lauseella” psychogenic non-epilepeptogenic Season.”Muutoksen taustalla oleva teoria on, että termi pseudoseizure viittaa siihen, että potilas tietoisesti teeskentelee kohtausta, kun taas jälkimmäinen viittaa siihen, että henkilö ei ehkä voi sille mitään, että hänen ei-kouristuskohtaus on seurausta tiedostamattomista voimista, joihin hän ei voi vaikuttaa.

olin aluksi häkeltynyt tästä, varsinkin kun pseudoseizures tekee joitakin ED: n viihdyttävimmistä hetkistä. Jokaisella lääkärillä on omat suosikkinsa pseudoseitsuuritarinoista. Minun on henkilö, joka, kun tein rintalastan hieroa arvioida hänen tajunnan taso, keskeytti hänen kiemurtelu tarpeeksi kauan avata hänen silmänsä ja huutaa, ” lopeta tuo! Etkö näe, etten reagoi?”Sain niin hyvä psuedoseizures että oli yksi vanhempi, joka nimenomaan pyysi minua, koska olin ainoa, joka pystyi hoitamaan tyttärensä pseudoseizures. Taikasanat? ”Tiedän, ettet saa kohtausta. Voit lopettaa.”

kun uusi terminologia tuli julki, ajattelin, että ehkä näkemykseni oli liian kielteinen, ja että minun kannattaisi omaksua uusi, anteeksiantavampi paradigma. Puhuin luottamani neurokirurgin kanssa-ja kysyin psykogeenisistä kohtauksista. Huolellisen keskustelun jälkeen täynnä myötätuntoa ja arvostelukykyä, hän julisti, ”kuulostaa (selkokielinen poistettu, riimejä ducking) pseudoseizure minulle.”

Pseudohyponatremia on kuitenkin jotain todellista, ja jotain näen useammin kieltotyössäni. Mitä yleensä tapahtuu on, että diabeetikko, jolla on syvä hyperglykemia on myös diagnosoitu hyponatremia lääkärin, ja jälkimmäinen väite hylätään maksaja. Niin usein kuin uskon, että kieltäminen on oikeutettua tekaistuilla syillä, tämän minä todella ymmärrän.

Hyponatremia eli seerumin natriumpitoisuuden lasku esiintyy useassa eri maussa. Yleisin on hypotoninen hyponatremia. (Termi ”hypotoninen” viittaa tässä seerumin tonisuuden todelliseen vähenemiseen eli liuosten—ionien ja molekyylien—pitoisuuteen kyseisessä nestetilassa. Natrium ja natriumsuolat ovat tärkeimmät liuokset solunulkoisessa nesteessä.) Tämä hyponatremian muoto johtuu yleensä tilavuuden menetyksestä, kuten nestehukasta, oksentelusta tai ripulista; sairaudet, kuten sydämen vajaatoiminta ja kirroosi; ja diureettisten aineiden käyttö, jotka estävät natriumin takaisinimeytymistä munuaisissa. Harvinaisempia syitä ovat epäsopivan antidiureettisen hormonin erityksen oireyhtymä (SIADH), pitkälle edennyt munuaissairaus ja psykoottinen polydipsia vesimyrkytyksen kanssa,

ymmärtääkseen pseudohyponatremian, sinun täytyy mennä aina takaisin lukion biologiaan ja diffuusion ja osmoosin prosesseihin. Kuten saatat muistaa, ratkaisut molemmin puolin kalvon haluavat olla tasapainossa keskenään. Joten jos sinulla on säiliö, jossa on kaksi osastoa, ja laitat jonkin verran pöytäsuolaa toiselle puolelle, ajan mittaan se liukenee ja jakautuu tasaisesti koko säiliöön niin kauan kuin suola voi tunkeutua jakajaan molempien osien välillä. Diffuusion vastakohta on osmoosi, jossa suurempi pitoisuus liuotinta jakajan toisella puolella vetää veteen, jotta saavutetaan laimennus ja tasapainotetaan liuoksen pitoisuus kummallakin puolella.

sama pätee kehoon. Jos yhden ruumiinosan nesteissä on suuri pitoisuus jotakin tiettyä Ionia tai molekyyliä, ja ympäröivissä nesteissä on pienempi pitoisuus samaa ainetta, molemmat haluavat olla tasapainossa keskenään. Riippuen molekyylin kyvystä kulkea kahden tilan välillä tapahtuu joko diffuusio tai osmoosi, jonka tavoitteena on tasata pitoisuudet molemmissa tiloissa, ellei ole fysikaalisia tai fysiologisia esteitä, jotka estävät sen. Esimerkkejä näistä tilanteista ovat molekyyli, joka on yksinkertaisesti liian suuri päästäkseen kapillaariseinämän läpi, solukalvojen läpäisevyyden erot, kuten ”veri-aivoeste”, ja aktiivinen natrium-kalium-pumppu, joka säätelee hermosolujen aktivaatiota ja purkautumista.

katsotaan, miten tämä vaikuttaa, kun potilaalla on hyperglykemia. Tässä skenaariossa sinulla on suuri glukoosipitoisuus intravaskulaarisessa tilassa ja pienempi pitoisuus ympäröivissä interstitiaalikudoksissa. Osmoosin fysiikka vetää vettä seerumiin glukoosin laimentamiseksi yrittäessään samaistaa kahden nesteosaston väliset pitoisuudet. Samalla sisään tuleva vesi myös laimentaa plasman natriumpitoisuutta, jolloin syntyy suhteellinen,” väärä ” hyponatremia. Tämän mekanismin vuoksi pseudohyponatremiaa voitaisiin paremmin kutsua ” laimentavaksi hyponatremiaksi.”

(miksi osmoosi, jossa vesi vedetään sisään, eikä diffuusio, jossa glukoosi yksinkertaisesti siirtyy ulos? Muista, että glukoosi ei pääse ulos verisuonistosta ja soluihin ilman insuliinin apua. Diabeettisessa hyperglykemiatilassa joko insuliinin puute tai korkea insuliiniresistenssi estää normaalin glukoosin nauttimisen.)

seerumin glukoosi-ja natriumpitoisuuksien tarkka suhde vaihtelee hieman kirjallisuudessa. Perinteinen nyrkkisääntö on ollut, että jokaista 100 mg/dl: aa kohti, jonka seerumin glukoosi nousee lähtötason yläpuolelle, seerumin natrium laskee 1,6 meQ/l. uudemman kirjallisuuden mukaan todellinen määrä voi olla suurempi, jopa 2,4 mEq/L. Jos jaamme eron 2: een.0 mEq/L, seerumin glukoosi 600 mg/dl (5 kertaa normaali lähtötilanne noin 100 g/dl) saattaa pudottaa seerumin natriumia kymmenellä (135-125 mEq / L).

on muitakin liukoisia aineita, jotka voivat aiheuttaa samanlaisen laimentavan hyponatremian. Näitä ovat suhteellisen suuret molekyylit, jotka eivät pääse pakenemaan verisuonistosta interstitiaalitilaan. ”Pseudohyponatremia” voidaan nähdä myös hyperkolesterolemia, hypertriglyseridemia, ja poikkeavuuksia plasman proteiinien löytyy multippeli myelooma.

on tärkeää pitää pseudohyponatremia CDI-työkalupakissasi, kun kohtaat hyponatremian potilaalla, jolla on merkittävä hyperglykemia, riippumatta siitä, onko se todettu laboratoriotuloksissa tai lääkärin dokumentaatiossa. Voit tehdä matematiikkaa käsin, mutta helpoin tapa tarkistaa on käyttämällä ilmainen lääketieteellinen laskin sovellus valintasi (satun olemaan suuri fani MDCalc.) Jos korjattu luku on laitoksesi hyväksyttävien arvojen rajoissa, olet todennäköisesti näkevinäsi pseudohyponatremian.

Mitä teet, kun pseudohyponatremiasta on näyttöä, mutta kliinikko kirjoitti epäspesifisen ”hyponatremia?”Paras tapa vastata tähän olisi kliininen validointikysely, ja voi olla hyödyllistä laittaa valitut termit jonkinlaiseen viitekehykseen. Yksi voisi luetella vaihtoehtoja, kuten ” pseudohyponatremia (liittyy usein hyperglykemia)” tai ”hypotoninen hyponatremia (liittyvät nestehukka, diureetti käyttö, tai gu nestehukka)” pyrkimyksenä tarjota kliininen yhteydessä epätyypilliset termit.

Mitä teet varmistetulla pseudohyponatremiadiagnoosilla? Vastaus on: ei mitään. Hot off the press, Coding Clinic, first quarter 2020, describes pseudohyponatremia as an abnormal lab finding luontainen to another based condition. Pseudohyponatremiaa ei voida sellaisenaan koodata, ja koodaustyössä olisi keskityttävä syttymissyyn tunnistamiseen.

toimittajan huomautus: Rodenberg on CDI: n aikuislääkärin neuvonantaja Baptist Healthissa Jacksonvillessä, Floridassa. Ota häneen yhteyttä [email protected] tai seuraa hänen henkilökohtaista blogiaan osoitteessa writingwithscissors.blogspot.com. Annetut neuvot ovat yleisiä. Lukijoiden tulisi kuulla ammatillinen neuvoja erityisiä oikeudellisia, eettisiä, kliininen, tai koodaus kysymyksiä. Esitetyt mielipiteet ovat kirjoittajan, eivätkä ne edusta HCPro: ta tai ACDIS: ää.