päivitetty viimeksi: 17.joulukuuta 2020

COVID-19-Hoitosuosituspaneelin (the Panel ’ s) alla olevat suositukset painottavat Survive Sepsis-Kampanjasuositusten suosituksia aikuisten sepsikselle, lapsipotilaiden sepsikselle ja COVID-19: lle.

ei-mekaanisesti ilmastoidut aikuiset, joilla on Hypokseeminen hengitysvajaus

suositukset

• COVID-19-tautia sairastaville aikuisille ja akuutista hypokseemisesta hengitysvajauksesta huolimatta lautakunta suosittaa noninvasiivisen positiivisen painetuuletuksen (NIPPV) (BIIa) sijasta high flow-nenäkanyyliä (hfnc).
• koska endotrakeaaliselle intubaatiolle ei ole indikaatiota, lautakunta suosittelee NIPPV: n tarkkaa seurantaa COVID-19-tautia ja akuuttia hypokseemista hengitysvajausta sairastaville aikuisille, joille HFNC ei ole saatavilla (BIIa).
• potilaille, joilla on jatkuva hypoksemia huolimatta lisääntyvästä lisähapen tarpeesta ja joilla endotrakeaalinen intubaatio ei muuten ole tarpeen, lautakunta suosittelee harkitsemaan hereille altistumista hapetuksen parantamiseksi (CIA).
• lautakunta suosittelee, ettei valveilla olevaa altista paikannusta käytettäisi refraktorisen hypoksemian varahoitona intubaation välttämiseksi potilailla, jotka muutoin täyttävät intubaation ja koneellisen ilmanvaihdon (AIII) käyttöaiheet.
• Jos intubaatio tulee tarpeelliseksi, toimenpiteen tulee suorittaa kokenut lääkäri kontrolloiduissa olosuhteissa, koska intubaation (AIII) aikana tapahtuvan vakavan akuutin hengitystieoireyhtymän koronavirus 2: n (SARS-CoV-2) riski altistua terveydenhuollon ammattilaisille kasvaa.

COVID-19-taudin vakava sairastuminen tapahtuu tyypillisesti noin viikon kuluttua oireiden alkamisesta. Yleisin oire on hengenahdistus, johon liittyy usein hypoksemia. Vaikeaa sairautta sairastavat potilaat tarvitsevat tyypillisesti lisähappea, ja heitä on seurattava tarkoin hengitystilanteen huononemisen varalta, koska joillakin potilailla saattaa ilmetä akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (Ards).

Hapetustavoite

optimaalinen HAPENSATURAATIO (SpO2) COVID-19-tautia sairastavilla aikuisilla on epävarmaa. 92-96 prosentin SpO2-tavoite vaikuttaa kuitenkin loogiselta ottaen huomioon, että epäsuora näyttö kokemuksista potilailla, joilla ei ole COVID-19-tautia, viittaa siihen, että SpO2 <92% tai >96% voi olla haitallista.

SPO2 <92%, tutkimuksessa satunnaistettiin Ards-potilaat ilman COVID-19: ää joko konservatiiviseen happistrategiaan (tavoite SpO2 88-92%) tai liberaaliin happistrategiaan (tavoite SpO2 ≥96%). Konservatiivisessa happiryhmässä kuolleisuus lisääntyi 90 päivän kohdalla (ryhmän riskiero 14%; 95%: n luottamusväli, 0, 7%-27%) ja kuolleisuus lisääntyi 28 päivän kohdalla (ryhmän riskiero 8%; 95%: n luottamusväli,-5% – 21%).1

SpO2 >96%, 25 satunnaistetun tutkimuksen meta-analyysi, jossa oli mukana potilaita, joilla ei ollut COVID-19-tautia, osoitti, että vapaaseen happistrategiaan (SPO2: n mediaani 96%) liittyi suurentunut sairaalakuolleisuuden riski verrattuna pienempään SpO2–vertailulääkkeeseen (suhteellinen riski 1, 21; 95%: n luottamusväli, 1, 03-1, 43).2

akuutti Hypokseeminen hengitysvajaus

COVID-19-tautia sairastavilla aikuisilla ja akuutti hypokseeminen hengitysvajaus tavanomainen happihoito voi olla riittämätön potilaan hapentarpeeseen. Vaihtoehtoja tehostetun hengitystuen tarjoamiseksi ovat HFNC, NIPPV, intubaatio ja invasiivinen mekaaninen ilmanvaihto tai kehonulkoinen kalvohappitus (ECMO).

korkean virtauksen Nenäkanyylia ja Noninvasiivista positiivista Painetuuletusta

hfnc: tä suositaan NIPPV: n sijasta potilailla, joilla on akuutti hypokseeminen hengitysvajaus perustuen SOKKOUTTAMATTOMAAN kliiniseen tutkimukseen potilailla, joilla ei ole COVID-19-tautia ja joilla oli akuutti hypokseeminen hengitysvajaus. Tutkimukseen osallistuneet satunnaistettiin saamaan HFNC: tä, tavanomaista happihoitoa tai NIPPV: tä. HFNC-ryhmän potilailla oli enemmän ilman hengityskonetta vietettyjä päiviä (24 päivää) kuin tavanomaisen happihoidon (22 päivää) tai NIPPV-ryhmän (19 päivää) potilailla (P = 0, 02), ja 90 päivän kuolleisuus oli pienempi HFNC–ryhmässä kuin tavanomaisen happihoidon ryhmässä (HR 2, 01; 95%: n luottamusväli, 1, 01–3, 99) tai NIPPV-ryhmässä (HR 2, 50; 95%: n luottamusväli, 1, 31-4, 78).3 vaikeammin hypokseemisten potilaiden alaryhmässä (PaO2 / FiO2 mm Hg ≤200) intubaationopeus oli pienempi HFNC: llä kuin tavanomaisella happihoidolla tai NIPPV: llä (HR 2, 07 ja 2, 57).

tutkimuksen löydökset vahvistettiin meta-analyysillä kahdeksasta 1 084 potilaalla tehdystä tutkimuksesta, joissa arvioitiin hapetusstrategioiden tehokkuutta ennen intubaatiota. NIPPV: hen verrattuna HFNC vähensi intubaatiota (tai 0, 48; 95%: n luottamusväli, 0, 31–0, 73) ja teho–osaston kuolleisuutta (tai 0, 36; 95%: n luottamusväli, 0, 20-0, 63).4

NIPPV saattaa aiheuttaa SARS-CoV-2: n aerosolilevitystä ja siten lisätä infektion nosokomiaalista leviämistä.5,6 on edelleen epäselvää, aiheuttaako HFNC nosocomial SARS-CoV-2-tartuntariskin pienemmän kuin NIPPV.

altista sijoittumista Ei-Intuboiduille potilaille

vaikka altisen sijoittamisen on osoitettu parantavan hapetusta ja hoitotuloksia keskivaikeaa tai vaikeaa ARDS: ää sairastavilla potilailla,jotka saavat koneellista ilmanvaihtoa,7, 8 on vähemmän näyttöä siitä, että valveilla olevilla potilailla, jotka tarvitsevat lisähappea ilman koneellista ilmanvaihtoa, altistumisesta on hyötyä. 50 COVID-19-keuhkokuumetta sairastavan potilaan tapauksessa, jotka tarvitsivat lisähappea, kun heidät esiteltiin newyorkilaiselle Hätäkeskuslaitokselle, hereille altis paikannus paransi potilaiden kokonaishappisaturaatiota (mediaani). 13 potilasta vaati kuitenkin vielä hengitysvajauksen vuoksi intubointia 24 tunnin kuluessa siitä, kun heidät oli tuotu päivystykseen.9 muuta COVID-19-POTILASSARJAA,jotka vaativat happea tai NIPPV: tä, ovat vastaavasti raportoineet, että herätysherkkyys on hyvin siedetty ja parantaa hapetusta, 10-12 joidenkin sarjojen raportoidessa myös alhaisista intubaationopeuksista pronoinnin jälkeen.10,12

prospektiivinen toteutettavuustutkimus, jossa 56 COVID-19-potilasta sai HFNC: tä tai NIPPV: tä yhdessä italialaisessa sairaalassa, osoitti, että 84% potilaista oli mahdollista sijoittaa herkästi ≤3 tuntia. Hapetus parani merkittävästi makuuasennossa (PaO2 / FiO2 181 mm Hg makuuasennossa vs. PaO2/FiO2 286 mm Hg asennossa). Verrattuna lähtötilanteen hapetukseen ennen altistuksen aloittamista, tämä hapetuksen paraneminen ei kuitenkaan jatkunut (PaO2/FiO2 lähtötilanteessa oli 181 mmHg ja 192 mmHg resupinaation jälkeen 1 tunti). Intubaationopeudessa ei havaittu eroa niiden potilaiden välillä, jotka säilyttivät paremman hapetuksen (ts.vasteen) ja niiden potilaiden välillä, jotka eivät saaneet vastetta.9

Espanjassa ja Andorrassa tehdyssä prospektiivisessa monikeskushavaintokohorttitutkimuksessa arvioitiin alttiuden paikannuksen vaikutusta INTUBAATIONOPEUTEEN COVID-19-potilailla, joilla oli akuutti hengitysvajaus ja jotka saivat HFNC: tä. HFNC-hoitoa tarvitsevista 199 potilaasta 55: tä (27, 6%) hoidettiin alttiilla paikantamisella. Vaikka intubaatioon kulunut aika oli 1 päivä (IQR 1, 0–2, 5) potilailla, jotka saivat HFNC: tä ja joille altistus oli altis, ja 2 päivää potilailla, jotka saivat vain HFNC: tä (P = 0, 055), hereillä olevan herkän paikannuksen käyttö ei vähentänyt intubaatioriskiä (RR 0, 87; 95%: n luottamusväli, 0, 53–1, 43; P = 0, 60).13

kaiken kaikkiaan lupaavista tiedoista huolimatta on epäselvää, ketkä HYPOKSEEMISET, ei-intuboituneet COVID-19-keuhkokuumepotilaat hyötyvät alttiista paikantamisesta, kuinka kauan altista paikantamista tulisi jatkaa tai estääkö tekniikka intubaation tarpeen tai parantaako selviytymistä.10

sopivia ehdokkaita valveillaoloalttiiseen asentoon ovat ne, jotka pystyvät säätämään asentoaan itsenäisesti ja sietämään makuualttiutta. Hereillä altis paikannus on vasta-aiheinen potilailla, joilla on hengitysvaikeuksia ja jotka tarvitsevat välitöntä intubaatiota. Hereillä altis paikannus on myös vasta-aiheinen potilailla, jotka ovat hemodynaamisesti epävakaa, potilailla, jotka äskettäin oli vatsan leikkaus, ja potilailla, joilla on epävakaa selkäranka.14 valveilla oleva asento on hyväksyttävä ja toteutettavissa raskaana oleville potilaille, ja se voidaan tehdä vasempaan sivusuuntaiseen dekubitusasentoon tai täysin alttiiseen asentoon.

intubaatio invasiivisessa koneellisessa ilmanvaihdossa

on tärkeää seurata tarkasti COVID-19-tautia sairastavia HYPOKSEEMISIA potilaita hengitysteiden dekompensaation merkkien varalta. Sekä potilaiden että terveydenhoitohenkilöstön turvallisuuden varmistamiseksi intubaation tulee tapahtua valvotuissa olosuhteissa kokeneen lääkärin toimesta.

mekaanisesti ilmastoidut Aikuiset

suositukset

COVID-19-ja ARDS-tautia sairastaville mekaanisesti ilmastoiduille aikuisille:

• lautakunta suosittelee käyttämään matalaa vuorovesitilavuutta (VT) (VT 4-8 mL/kg ennustettua ruumiinpainoa) korkeamman VT-ilmanvaihdon (vt >8 mL / kg) (AIIa).
• lautakunta suosittelee kohdentamaan tasannepaineita <30 cm H2O (AIIa).
• paneeli suosittelee käyttämään konservatiivista fluidistrategiaa liberaalin fluidistrategian (BIIa) sijasta.
• lautakunta suosittelee hengitettävän typpioksidin (AIIa) rutiinikäyttöä vastaan.

perustelut

ei ole näyttöä siitä, että COVID-19: n aiheuttamaa HYPOKSEEMISTA hengitysvajausta sairastavien potilaiden hengityskonehoidon pitäisi erota muista syistä johtuvasta hypokseemisesta hengitysvajauksesta kärsivien potilaiden hengityskonehoidosta.

positiivinen Loppupaine ja altistus mekaanisesti ilmastoiduilla aikuisilla, joilla on kohtalainen tai vaikea akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä

suositukset

mekaanisesti ilmastoiduille aikuisille, joilla on COVID-19 ja keskivaikea tai vaikea ARDS:

• paneeli suosittelee korkeamman positiivisen loppupaineen (Peep) käyttöä alemman PEEP-strategian (BIIa) sijaan.
• mekaanisesti ilmastoiduille COVID-19-tautia sairastaville aikuisille ja tulenkestävälle hypoksemialle optimoidusta ilmanvaihdosta huolimatta lautakunta suosittelee altista ilmanvaihtoa 12-16 tuntia päivässä ilman altista ilmanvaihtoa (BIIa).

perustelu

PEEP on hyödyllinen ARDS-potilailla, koska se estää alveolaarisen romahduksen, parantaa hapetusta ja minimoi hengityskoneen aiheuttaman keuhkovaurion aiheuttavan atelectotrauman. Kolmen suurimman tutkimuksen yksittäisistä potilastiedoista tehdyssä meta-analyysissä, jossa verrattiin alhaisempia ja korkeampia Peep-tasoja potilailla, joilla ei ollut COVID-19-tautia, havaittiin vähemmän teho-ja sairaalakuolleisuutta ja korkeampi Peep-taso potilailla, joilla oli kohtalainen (PaO2/FiO2 100-200 mm Hg) ja vaikea ARDS (PaO2/FiO2 <100 mm Hg).16

vaikka ei ole selvää standardia siitä, mikä muodostaa korkean PEEP-tason, yksi tavanomainen raja-arvo on >10 cm H2O.17 Viimeaikaiset raportit ovat osoittaneet, että toisin kuin potilaat, joilla ei ole COVID-19 syitä Ards, jotkut potilaat, joilla on kohtalainen tai vaikea Ards takia COVID-19 on normaali staattinen keuhkojen compliance ja siten, näillä potilailla, korkeampi PEEP tasot voivat aiheuttaa haittaa vaarantamalla hemodynamiikka ja sydän suorituskykyä.1819 muut tutkimukset raportoivat, että COVID-19: n takia keskivaikeaa tai vaikeaa Ards: ää sairastavien potilaiden hoitomyöntyvyys oli heikko, mikä vastaa tavanomaista Ards: ää sairastavien potilaiden keuhkomyönteisyyttä.20-23 nämä näennäisen ristiriitaiset havainnot viittaavat siihen, että COVID-19-potilaat, joilla on Ards, ovat heterogeeninen populaatio, ja arviointi reagoinnista korkeampaan PEEP: hen tulisi tehdä yksilöllisesti hapetuksen ja keuhkojen mukaisuuden perusteella. Lääkärin tulee tarkkailla potilaita korkeampien PEEP-arvojen tunnettujen sivuvaikutusten, kuten barotrauman ja hypotension, varalta.

hermo-Lihassalpaus mekaanisesti ilmastoiduilla aikuisilla, joilla on keskivaikea tai vaikea akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä

suositukset

mekaanisesti ilmastoiduilla aikuisilla, joilla on COVID-19 ja keskivaikea tai vaikea ARDS:

• lautakunta suosittelee käyttämään tarvittaessa neuromuskulaaristen salpaajien jaksottaista bolusta (nmba) tai jatkuvaa nmba-infuusiota keuhkojen suojaavan ilmanvaihdon (BIIa) helpottamiseksi.
• Jos potilaan ja ventilaattorin välinen dyssynkronia on jatkuvaa tai potilas tarvitsee jatkuvaa syvää sedaatiota, altista ilmanvaihtoa tai jatkuvaa korkeaa tasannepainetta, paneeli suosittelee NMBA-infuusion käyttämistä 48 tunnin ajan niin kauan kuin potilaan ahdistuneisuutta ja kipua voidaan seurata ja hallita riittävästi (BIII).

perustelut

suositus nmba: n jaksottaisesta bolusannoksesta tai jatkuvasta nmba-infuusiosta keuhkosuojauksen helpottamiseksi voi vaatia terveydenhuollon tarjoajaa menemään usein potilaan huoneeseen tarkkaa kliinistä seurantaa varten. Siksi joissakin tilanteissa SARS-CoV-2-altistumisriskit ja tarve käyttää henkilökohtaisia suojavarusteita jokaisen potilaan huoneeseen menon yhteydessä voivat olla suurempia kuin NMBA-hoidosta saatava hyöty.

Pelastushoidot mekaanisesti ilmastoiduille aikuisille, joilla on akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä

suositukset

mekaanisesti ilmastoiduille aikuisille, joilla on COVID-19, vaikea ARDS ja hypoksemia optimoidusta ilmanvaihdosta ja muista pelastusstrategioista huolimatta:

• lautakunta suosittelee rekrytointiharjoitusten käyttämistä Rekrytointiharjoitusten (CIA) sijaan.
• Jos käytetään rekrytointimanöövereitä, lautakunta suosittelee välttämään staircase (incremental PEEP) – rekrytointimanöövereitä (AIIa).
• lautakunta suosittaa hengitettävän keuhkovaltimon vasodilataattorin käyttöä pelastushoitona; jos hapetuksessa ei havaita nopeaa paranemista, hoitoa tulee vähentää (CIII).

perustelut

toistaiseksi ei ole tutkimuksia, joissa arvioitaisiin REKRYTOINTIHARJOITUSTEN vaikutusta COVID-19: n aiheuttaman vaikean Ards: n hapetukseen. Kuitenkin systemaattinen katsaus ja meta-analyysi kuudesta kokeesta rekrytointiharjoituksista ei-COVID-19-potilailla, joilla on Ards, totesi, että rekrytointiharjoitukset vähensivät kuolleisuutta, paransivat hapetusta 24 tuntia sotaharjoituksen jälkeen ja vähensivät pelastushoidon tarvetta.24 koska rekrytointimenetelmät voivat aiheuttaa barotraumaa tai hypotensiota, potilaita tulee seurata tarkasti rekrytointimenetelmien aikana. Jos potilas dekompensoituu rekrytointiharjoitusten aikana, manööveri on lopetettava välittömästi. Asianmukaisesti suoritettujen rekrytointiharjoitusten tärkeyttä havainnollisti analyysi kahdeksasta satunnaistetusta kontrolloidusta kokeesta muilla kuin COVID–19-potilailla (n = 2 544), jonka mukaan rekrytointiharjoitukset eivät vähentäneet sairaalakuolleisuutta (RR 0, 90; 95% CI, 0, 78-1, 04). Alaryhmäanalyysi osoitti, että perinteiset rekrytointimenetelmät vähensivät merkittävästi sairaalakuolleisuutta (RR 0, 85; 95%: n luottamusväli, 0, 75–0, 97), kun taas lisääntyvä PEEP–titraus rekrytointimenetelmät lisäsivät kuolleisuutta (RR 1, 06; 95%: n luottamusväli, 0, 97-1, 17).25

vaikka INHALOITAVASTA typpioksidista ei ole julkaistu tutkimuksia COVID-19-potilailla, Cochrane-katsauksessa, joka koski 13 inhaloitavan typpioksidin käyttöä Ards-potilailla, ei todettu kuolleisuushyötyä.26 koska tarkastelu osoitti ohimenevää hyötyä hapetuksessa, on järkevää yrittää typpioksidin hengittämistä PELASTUSHOITONA COVID-potilailla, joilla on vaikea ARDS sen jälkeen, kun muut vaihtoehdot ovat epäonnistuneet. Jos inhaloitavasta typpioksidista ei kuitenkaan ole hyötyä, annosta tulee vähentää nopeasti, jotta vältetään rebound-keuhkojen vasokonstriktio, jota saattaa esiintyä pitkäaikaisen käytön lopettamisen jälkeen.