vasovagaalisen refleksisen pyörtymisen hoito on yleisin ohimenevän tajunnan menetyksen aiheuttaja.1-3 vasovagaalinen reaktio koostuu vasodilataatiosta ja sydämen sykkeen laskusta. Pitkittyneen seisomisen aikana tämä reaktio käynnistyy keskiveritilavuuden vähenemisellä, koska alavartalon suonissa on yhdistymistä, joskus yhdistettynä muihin provosoiviin tekijöihin.3-6 potilasta, joilla on refleksinomainen pyörtyminen, voi kärsiä toistuvasta tajunnan menetyksestä, joka vaihtelee kerran vuodessa viikoittain tai jopa päivittäin. Useimmat näistä potilaista kokevat myös usein presynkoopin, joka voi olla aivan yhtä lamauttava kuin pyörtyminen itsessään. Vasovagaalinen pyörtyminen ei yleensä ole vaarallinen tila, koska jaksot ovat itsestään rajoittuvia. Uusiutuvien potilaiden elämänlaatu voi kuitenkin heikentyä vakavasti.7 nopea tajunnan menetys ja trauman mahdollisuus verottavat potilaan fyysisen hallinnan tunnetta ja itsetuntoa.

nykyinen vasovagaalisen pyörtymisen hoito käsittää sen, että potilaalle annetaan selitys patofysiologiasta ja häntä neuvotaan välttämään provosoivia tilanteita ja lisäämään suolan saantia. Vasovagaalisen pyörtymisen hoitoon on ehdotettu erilaisia lääkkeitä. Yleisesti ottaen, vaikka tulokset ovat olleet tyydyttäviä kontrolloimattomissa tai lyhytaikaisissa kontrolloiduissa tutkimuksissa, useissa pitkäaikaisissa prospektiivisissa tutkimuksissa ei ole pystytty osoittamaan yhdenmukaista hyötyä aktiivisesta lääkkeestä lumelääkkeeseen verrattuna.1 on olemassa vahva yksimielisyys siitä, että tahdistuksen merkitys vasovagaalista pyörtymistä sairastavien potilaiden hoidossa on vähäinen.1 näin ollen yksinkertainen ja tehokas Interventionaalinen lähestymistapa, jolla on merkitystä useimmille vasovagaalisesta pyörtymisestä kärsiville potilaille ja jolla ei ole sivuvaikutuksia, olisi tärkeä lisä nykyiseen hoitoon ja hyödyllinen presynkopeen torjunnassa.

potilailla, joilla on autonomisesta vajaatoiminnasta johtuvaa ortostaattista hypotensiota, jalkojen risteytyminen lisää ortostaattista sietokykyä vähentämällä veren kerääntymistä alavartalon laskimoihin.8-14 lihasjännitys parantaa tätä vaikutusta.13 antigravitaatiopuvun inflaatio, joka edistää yhdistetyn veren palautumista alavartalosta ja lisää sydämen jälkikuormitusta, voi keskeyttää lähestyvän vasovagaalin pyörtymisen.15,16 tätä taustatietoa vasten käsittelimme hypoteesia, jonka mukaan jalan risteytymistä yhdistettynä jalan, vatsan ja pakaralihasten jännittämiseen voidaan käyttää luonnollisena keinona parantaa laskimoiden palautumista siten, että vasovagaalinen pyörtyminen keskeytetään tai ainakin tilapäisesti hallitaan. Raportoimme tulokset 21 peräkkäisen potilaan vasovagal synkope, jotka tukevat tätä hypoteesia.

menetelmät

mukana oli peräkkäisiä potilaita, jotka ohjattiin akateemisen lääketieteen keskuksen rutiininomaiseen kallistuspöytätestaukseen ja joille kehittyi testin aikana vasovagaalinen reaktio. Maaliskuusta syyskuuhun 2001 laboratoriossamme tehtiin 58 potilaalle kallistuspöytätesti vasovagaalisen pyörtymisen epäilyn varalta. Kaksikymmentäseitsemän kehittyi testin aikana vasovagaalinen reaktio. Kuusi jätettiin pois, koska he eivät kyenneet tekemään vastaharjoitusta. Loput 21 potilasta muodostavat tutkimuspopulaatiomme, ja heidän ominaispiirteensä on esitetty taulukossa 1. Kaikilla potilailla tehdyissä EKG-ja kaikukardiografioissa ei havaittu rakenteellisia sydänsairauksia, joilla olisi kliinistä merkitystä. Potilailla ei ollut samanaikaisia sairauksia, joilla olisi kliinistä merkitystä.

ennen testiä koehenkilöt saivat suullisen ohjeen, miten manööveri tehdään (kuva 1) ja harjoittelivat sitä kerran. Käytimme käsin ohjattua kallistuspöytää, jossa oli jalkalauta. Koehenkilöitä ei sidottu kallistuspöytään, jotta liikkumavara olisi liikkumavapaus. Kaatumisriski ja vammautumispotentiaali minimoitiin kahden kokeneen tutkijan (TTK ja W. W.) ja jatkuva verenpaineen seuranta. Yksi tutkijoista oli valmis kallistamaan potilaan takaisin vaaka-asentoon välittömästi, jos pyörtyminen uhkaa. Käsin ohjattu kallistuspöytä mahdollisti kallistuksen takaisin ≈1 sekunti.

systolinen ja diastolinen verenpaine ja syke mitattiin jatkuvasti ja ei-invasiivisesti käyttäen Finapres model 5: tä (TNO biolääketieteellinen instrumentaatio, Amsterdam, Alankomaat).17,18

kallistuspöytätesti alkoi 5 minuutin makuulevolla. Sen jälkeen tutkittavia kallistettiin pää ylöspäin (60 astetta) 20 minuutin ajan. Jos vasovagal heikko kehittynyt, nitroglyseriini oli hallinnollisesti sublingually (0.4 mg) ennen ylimääräistä 15 minuutin kallistus.1

koehenkilöitä neuvottiin suullisesta käskystä aloittamaan fyysinen vastaharjoitus, kun verenpaine laski hellittämättä ja siihen liittyi prodromaalisia oireita, jotka viittasivat uhkaavaan pyörtymiseen. Heitä pyydettiin irrottamaan jalkansa vähintään 30 sekunnin kuluttua prodromaalisten oireiden katoamisesta. Jos oireet palasivat, koehenkilöt jatkoivat vastaharjoitusta, kunnes oireet hävisivät. Jos pyörtyminen näytti välittömältä manööveristä huolimatta, koehenkilöt kallistuivat taaksepäin 1 sekunnin sisällä.

esimerkki verenpaineen ja sydämen lyöntitiheyden mittauksista on kuvassa 2. Systolinen ja diastolinen verenpaine ja syke määritettiin keskimäärin 4, 5-5 minuutin lepoajan välillä, 2, 5-3 minuutin pään kallistumisen välillä, 2-1, 5 minuuttia ennen ensimmäistä jalkaterän ylitysjaksoa ja 30 sekunnin aikana välittömästi sen jälkeen, kun verenpaine oli tasaantunut fyysisellä vastaharjoituksella. Lähestyvän pyörtymisen alimmat verenpaine-ja sykearvot määritettiin (kuva 2). Seuraavat latenssit (sekunteina) määritettiin vastaharjoituksen aloittamisen ja verenpaineen nousun sekä verenpaineen Nadirin ja vakiintuneen verenpaineen välillä.

tiedot sopivat normaalijakaumaan. Verenpaineen ja sykkeen eroja nadirissa ja sen aikana tutkittiin paritetulla t-testillä.

puhelinseurantaa suoritettiin 10 kuukautta (mediaani; vaihteluväli 7-14 kuukautta) kallistuspöytätestin jälkeen. Potilailta kysyttiin, oliko heillä esiintynyt pyörtymis-tai presynkopaalitapahtumia testin jälkeisenä aikana ja olivatko he käyttäneet vastaliikettä ja jos olivat, hyötyivätkö he siitä.

suoritimme ylimääräisen kokeen arvioidaksemme keskushermostoajon (central command) osuutta fyysisen vastaharjoituksen aiheuttamiin sydän-ja verisuonitapahtumiin. Vertasimme jalkojen risteytymisen ja alavartalon lihasten kiristymisen vaikutuksia käsin tarttumiseen. Kolme peräkkäistä kallistuspositiivista potilasta suoritti isometrisen käsitrip-harjoituksen maksimaalisesti vapaaehtoisena lähestyvän pyörtymisen hetkellä.

tutkimuksen hyväksyi Amsterdamin yliopiston Academic Medical Centerin lääketieteellinen eettinen komitea.

tulokset

selinmakuulla ja ortostaattisella verenpaineella ja sykkeellä mitatut arvot on esitetty taulukossa 2. Neljälle koehenkilölle kehittyi vasovagaalinen reaktio ilman nitroglyseriiniä ja 17: lle 21: stä nitroglyseriinin lisäämisen jälkeen.

ensimmäisen vasovagaalisen jakson aikana systolinen verenpaine laski 65±13 mmHg: iin (keskiarvo±keskihajonta) ja diastolinen verenpaine 43±9 mmHg: iin. Systolinen verenpaine <75 mm Hg ja 7/21 <60 mm Hg. 10 potilaalla 21: stä syke laski >10 bpm 30 sekunnin aikana ennen manööveriä. Prodromaalisia oireita esiintyi kaikilla potilailla. Näiden havaintojen perusteella päättelimme, että sillä hetkellä, kun he aloittivat toimenpiteen, kaikilla potilailla oli vasovagaalinen reaktio ja pyörtyminen, jos vastatoimia ei aloitettu.

eräälle koehenkilölle kehittyi voimakas takykardia (selällään oleva syke 62 lyöntiä / min; juuri ennen liikettä 130 lyöntiä / min). Muilla tutkittavilla sydämen syke oli vakaa tai hieman kohonnut.

yksi koehenkilö oli lähellä tajuttomuutta ennen fyysisen vastaharjoituksen suorittamista ja kallistui taaksepäin. Loput 20 koehenkilöä suorittivat fyysisen vastaharjoituksen 1-4 kertaa. Manööverin suorittaminen vakautti verenpainetta (kuva 3) ja sykettä kaikissa koehenkilöissä. Prodromaaliset oireet hävisivät manööverin suorituksen aikana kaikilla potilailla pian verenpaineen vakiintumisen jälkeen. Kukaan koehenkilöistä ei menettänyt tajuntaansa manööverin aikana.

5 potilaalla 20: stä vasovagaalinen reaktio estettiin manööverillä (Kuva 3a-3e). Loput 15 koehenkilöä eivät voineet torjua heikotusta tai pyytää kallistusta taaksepäin suoritettuaan manööverin, mutta lykkäsivät heikennystä keskimäärin 2.5 minuuttia (vaihteluväli, 30 sekunnista 11 minuuttiin) (Kuva 3F vaikka 3T)

ensimmäisen säären ylitysjakson aikana systolinen verenpaine nousi 65±13: sta 106±16 mmHg: iin (p<0, 001) ja diastolinen verenpaine nousi 43±9: stä 65±10 mmHg: iin (p<0, 001). Syke nousi 73±22: sta 82±15 bpm: ään (P<0, 01). Posturaalista takykardiaa (syke 130 bpm) sairastavan henkilön syke laski fyysisen vastaharjoituksen aikana 108 bpm: ään, kun taas verenpaine nousi 54/41: stä 100/71 mmHg: iin.

fyysisen vastaharjoituksen alkamisen ja verenpaineen nousun alkamisen välinen viive oli 3-6 sekuntia. Joillakin koehenkilöillä havaittiin verenpaineen nousua lähes välittömästi, kun taas toisilla verenpaine nousi hitaasti (kuva 3).

potilaat, jotka pystyivät keskeyttämään pyörtymisen kokonaan, aloittivat toimenpiteen huomattavasti korkeammalla verenpainetasolla kuin potilaat, jotka eivät pystyneet siihen (79/51 vs. 61/41 mm Hg, p<0, 01). Verenpaineen pohjalukeman ja verenpaineen vakiintumisen väliset latenssit olivat keskimäärin 9 sekuntia (vaihteluväli 3-18 sekuntia).

seurantahaastattelua varten otettiin yhteyttä 19 koehenkilöön 20: stä, jotka olivat tehneet manööverin kallistetulla pöydällä. Niiden toistumislukumäärä on esitetty taulukossa 3. Yhdellä koehenkilöllä Addisonin tauti diagnosoitiin seurannan aikana. Kolmella koehenkilöllä ei ollut ollut pyörtymisvaivoja testin jälkeen. Kaksi koehenkilöä, jotka vielä kärsivät pyörtymisistä, eivät käyttäneet tätä taktiikkaa; toinen heistä ilmoitti, että prodromaalinen aika oli liian lyhyt, jotta sitä olisi voitu soveltaa. Loput 13 potilasta käyttivät vastaharjoitusta arjessa pyörtymisen estämiseen tai hallintaan provosoivissa tilanteissa, ja heistä 2 oli pyörtynyt testin jälkeen. Kymmenen potilasta, jotka pyörtymisen lisäksi olivat kärsineet myös presynkoopista, ilmaisivat hyötyneensä myös presynkoopista johtuvien vaivojen lievittämisestä.

isometrisen käsivoimaharjoituksen tulokset lähestyvän heikennyksen hetkellä on esitetty kuvassa 4. Käsin tarttumisella oli jonkin verran verenpainetta tasaavaa vaikutusta, mutta se oli paljon vähäisempi kuin jalkojen ylittämisen ja jännittämisen aikana. Käsin tarttuminen ei voinut keskeyttää heikkoutta, ja kaikki 3 potilasta oli kallistettava takaisin vaakasuoraan 1 minuutin kuluessa.

Keskustelu

tämän tutkimuksen tärkein havainto on, että jalkojen ristiminen voi keskeyttää tai viivästyttää uhkaavia pyörtymisiä vasovagaalireaktioille alttiilla henkilöillä. Aikaisemmat tapausraportit ovat osoittaneet, että luustolihasten pumppaus ja tensing vaikuttaa suotuisasti verenpaineeseen ja sydämen syketiheyteen potilailla, joilla on vasovagaalinen pyörtyminen.9,19-24 tämä on ensimmäinen raportti, joka dokumentoi vasovagalin abortoinnin tehokkuutta jalkojen risteytymisen ja lihasten jännittämisen kautta peräkkäisillä potilailla ja taktiikan tehokkuutta jokapäiväisessä elämässä. Manööveri näyttää olevan tehokas myös presyncopal valituksia vastaan.

asentoon liittyvän vasovagaalireaktion arvellaan johtuvan siitä, että keskushermoston tilavuus pienenee posturaalisesti.3-6 jalan ylityksen vaikutuksia selitetään katkaisemalla noidankehä, joka ylläpitää jatkuvaa vasovagaalista refleksiä. Weissler ja al15 osoittivat, että lähestyvä vasovagaalinen heikotus voidaan keskeyttää antigravitaatiopuvun inflaation takia. He havaitsivat keskuslaskimopaineen ja sydämen tuotannon nopean nousun, mikä viittasi yhdistetyn veren uudelleenfuusioon. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet keskuslaskimopaineen 11 ja sydämen ulostulon11, 12 lisääntyneen lihasten jännittämisen aikana.

perifeerisen resistenssin muutokset on myös otettava huomioon osana verenpaineen vakiintumista. Jatkuva tensing luurankolihasten liittyy aktivointi keskushermoston ajaa (central command) ja lihasten chemoreflex.25-28 nämä mekanismit aiheuttavat sympaattisen ulosvirtauksen ja sitä kautta ääreisvastuksen lisääntymistä verenpaineen stabiloituessa. Näiden neurogeenisten vaikutusten lisäksi saattaa olla kyse lihasten jännittämisen mekaanisista vaikutuksista perifeeriseen konduktanssiin. Lihas chemoreflex ei todennäköisesti ole tärkeä rooli hetkellinen verenpainetta nostava vaikutus fyysisen counter-manööveri, koska lihasten chemo-afferentit aktivoituvat vasta ≈1 minuutti jatkuvien lihasten supistukset.25 käden tarttumisen triviaali vaikutus pyörtymisvasteeseen (Kuva 4) viittaa siihen, että keskushallinnolla on vain vähäinen merkitys. Pelkästään jalkojen risteytyksen ja lihasten jännittämisen yhdistelmän mekaaniset vaikutukset näyttävätkin selittävän lähes kaiken verenpainetta nostavan vaikutuksen. Sitä vastoin fyysisen vastaharjoituksen alkaessa havaittu sydämen sykkeen hetkellinen nousu (Kuva 1) on todennäköisesti neurogeenistä alkuperää. Se voi johtua lihas-sydän-refleksiin tai keskuskäskyyn liittyvän vagaalisen ulosvirtauksen poistumisesta sydämeen.26-28

fyysisen vastaharjoituksen alun ja sitä seuranneen verenpaineen tasaantumisen välinen viive voidaan selittää useilla tekijöillä. Yksi muuttuja on aika, jonka presyncopal subject suorittaa manööveri tehokkaasti. Muita tekijöitä ovat tahaton rasitus aikana manööveri ja kauttakulkuviive laskimopaluun kautta keuhkoverenkierron.

potilailla, joilla vasovagaaliepisodia ei voida keskeyttää manööverillä, manööveristä oli hyötyä pyörtymisen lykkäämisessä. Seuraava verenpaineen lasku uncrossingin jälkeen voidaan torjua ylläpitämällä lihasjännitystä uncrossingin jälkeen. He voivat sitten istua tai maata valvotusti ja pitää verenpaineensa tasaisena jännittämällä.

Sheldon ja colleagues31,32 seurasivat suurta ryhmää potilaita, joilla oli head-up tilt-table-testillä indusoitu vasovagaalinen pyörtyminen enintään 3 vuoden ajan ja kehittivät ennustavan mallin pyörtymisen toistumiselle positiivisen tilt-table-testin jälkeen. He havaitsivat, että pyörtymistapahtumien frekvenssi väheni huomattavasti pään ylöspäin suuntautuvan kallistuspöytätestin jälkeen.

on esitetty, että pään ylöspäin suuntautuvan kallistuspöydän testauksen diagnostisella menettelyllä ja siihen liittyvällä kliinisellä kohtaamisella, mukaan lukien tilannekohtaisen provokaation välttämistä koskeva neuvonta, on positiivinen terapeuttinen vaikutus.3 tämä liittyisi seurantatapahtumien määrän vähenemiseen, ja siksi kontrolliryhmän puuttuminen saattaa rajoittaa tutkimustamme.

Sheldonin ennustemallin perusteella arvioimme seurantakohortin uusiutumisriskin ilman interventiota tasolle 0,30. Havaittu toistumisnopeus 0.15 10 kuukauden seurannan jälkeen tukee sitä, että itse kallistuspöytätestauksen vaikutuksen lisäksi fyysisen vastamanööverin soveltaminen on osaltaan vähentänyt tapahtumien esiintymistiheyttä.

laboratoriotutkimukset osoittavat, että tahdistuksella vasovagaalisen heikotuksen alkaessa on lievä verenpainetta stabiloiva vaikutus, koska sydämen lyöntitiheyden nousu tukee sydämen ulostuloa.33 se ei kuitenkaan torju vasodilataatiota. Siksi sydämen tahdistuksen on yleensä osoitettu pidentävän vasovagaalisen pyörtymisen ennakkovaroitusvaihetta.1 Jalan risteytymisen ja lihasjännityksen yhdistelmällä vasovagaalisen heikotuksen alkaessa näyttää olevan suurempi verenpainetta nostava vaikutus kuin sydämen tahdistuksella ja kaiken kaikkiaan vähintään sama suotuisa vaikutus.

siksi ehdotamme, että vasovagaalista pyörtymistä sairastavilla potilailla tulisi harkita fyysistä vastatoimia ennen sydämen tahdistusta, koska se tarjoaa turvallisen, edullisen ja tehokkaan vaihtoehdon. Tällä helposti suoritettavalla liikkumavaralla on merkittävä kliininen vaikutus, sillä ei ole sivuvaikutuksia tai ylimääräistä potilastaakkaa, ja se voi olla yhtä tehokas presynkoopin ja pyörtymisen torjunnassa. Ainoat rajoitukset manööverin käytölle ovat moottorihäiriöt ja varoitusajan puuttuminen. Havainto, että potilaat, jotka keskeyttivät pyörtymiset, aloittivat liikkumavaran huomattavasti korkeammalla verenpaineella kuin potilaat, jotka eivät voineet, korostaa, miten tärkeää on aloittaa liikkumavara varhaisessa vaiheessa.

koska varhainen potilaan tunnustaminen prodromaalisista oireista on avain fyysisen vastamanööverin asianmukaiseen suorittamiseen, kallistuspöytätesti tarjoaa potilaille turvallisen ympäristön tutustua heidän prodromaalisiin oireisiinsa, jotta he voivat käyttää niitä merkkinä fyysisen vastamanööverin soveltamiseksi.

johtopäätös

Jalan ylitys yhdistettynä lihasjännitykseen, jota käytetään yksinkertaisena fysiologisena toimenpiteenä prodromaalisten oireiden alkaessa, voi pidentää vasovagaalisen pyörtymisen aikaa tai estää sen. Keskeyttämällä tai viivyttämällä pyörtymistä tämä manööveri voi lisätä potilaiden tunnetta hallita oireitaan ja siten parantaa heidän elämänlaatuaan.

alaviitteet