tutkimustavoitteet

tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää, parantaako laparoskooppinen sakrohysteropexia naisilla, joilla on kohdun laskeutumisvaihe 2 tai uudempi, prolapsin uusiutumisen, elämänlaadun, komplikaatioiden, sairaalassaolon, leikkauksen jälkeisen toipumisen, seksuaalisen toiminnan ja kustannustehokkuuden suhteen emättimen sakrospiiniseen hysteropexyyn verrattuna.

hypoteesi

kirjallisuuteen perustuen oletamme, että laparoskooppisen sakrohysteropexyn ja emättimen sakrospiinisen hysteropexyn välillä ei ole eroa apikaalisen osaston kirurgisessa onnistumisprosentissa oireisilla naisilla, joilla on kohdun polveutuminen POP-Q-Vaihe 2 tai korkeampi. Mahdollisesti laparoskooppinen sakrohysteropexy saattaa liittyä nopeampaan leikkauksen jälkeiseen toipumiseen, pienempään dyspeuniaan leikkauksen jälkeen ja pienempään uusiutumisasteeseen suhteessa emättimen etuosan seinämiin.

tutkimusrakenne

LAAVAKOE on prospektiivinen, satunnaistettu kontrolloitu ei-sokkoutettu kliininen tutkimus, jonka tarkoituksena on määrittää laparoskooppisen sakrohysteropexin ja emättimen sakrospiinisen hysteropexin välisen ensisijaisen päätetapahtuman (apikaaliosaston kirurginen menestys) yhdenvertaisuus. Tutkimus on avoin tutkimus, koska siihen osallistuvia potilaita ja terveydenhuollon työntekijöitä on mahdotonta sokaista leikkaukseen, johon nainen on varattu. Seurannan puolen vuoden, yhden ja viiden vuoden välein tekee kuitenkin lääkäri, joka ei ole mukana leikkauksessa. Leikkauksen jälkeistä seurantaa suoritetaan 6 viikon, 6 kuukauden, 12 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen vuosittain 5 vuoden ajan. Potilaat tehdään standardi gynekologinen tutkimus (mukaan lukien POP-Q tutkimus) ja täyttää kyselylomakkeet. Tutkimuksen suunnittelu on esitetty kuvassa 1.

tutkimussuunnitelma.

primääri-ja sekundaaritulokset

keskimmäisen osaston kirurgista onnistumista 1 ja 5 vuoden seurannassa molemmissa tutkimusryhmissä pidetään ensisijaisena tuloksena. Onnistumisella tarkoitetaan kohdunkaulan asentoa emättimen keskiosassa tai sen yläpuolella (C <-TVL/2), Ei oireita (validoidussa kyselylomakkeessa ei ole vaginan pullistuman ja ulokkeen oireita) eikä uudelleenavaamista tai pessaarista käyttöä toistuvassa apikaalisessa esiinluiskahduksessa . Epäonnistuminen jollakin näistä alueista merkitsee epäonnistumista. Tämän tutkimuksen toissijaisia tuloksia ovat anteriorisen ja posteriorisen osaston prolapsi, Subjektiivinen tulos ja yleisen ja tautikohtaisen elämänlaadun paraneminen, komplikaatiot, sairaalassa oleskelu, leikkauksen jälkeinen toipuminen, seksuaalinen toiminta, kustannustehokkuus ja kohtuongelmat (esim.epänormaali verenvuoto, kohdunkaulan dysplasia) sekä myöhemmän kohdunpoiston tarve.

TUTKIMUSPOPULAATIO ja rekrytointi

kaikki naiset, jotka hakevat hoitoa oireilevaan lantion alueen elinten esiinluiskahdukseen, jossa kohdun polveutuminen on POP-Q-Vaihe 2 tai korkeampi, voivat osallistua LAAVATUTKIMUKSEEN. Kokeiluun osallistuu yhteensä 124 naista. Mukaan voidaan ottaa potilaita, joilla on samanaikaisesti etu-/posteriorisia vikoja tai samanaikainen inkontinenssileikkaus.

naiset, joilla on aikaisempi lantionpohjan tai esiinluiskahdusleikkaus, tunnettu kohdunkaulan tai kohdunkaulan dysplasian maligniteetti, kielimuurit, halu säilyttää hedelmällisyys, immunologiset tai hematologiset häiriöt, jotka haittaavat toipumista leikkauksen jälkeen, laparoskooppisen leikkauksen vasta-aiheet (esim. ileus, vaikeiden kiinnikkeiden vaara), kohdun tai munasarjojen epänormaalit ultraäänilöydökset, jotka aiheuttavat oireita ja/tai vaativat hoitoa, poikkeava leikkaushoitoa vaativa kohtuverenvuoto, viimeisen vuoden postmenopausaalinen verenvuoto ja naiset, jotka eivät halua palata seurantatutkimuksiin, on suljettu tämän tutkimuksen ulkopuolelle. Sisällyttäminen naisten kohdunkaulan venymä jätetään harkinnan ilmoittautuva kirurgi. Jos kirurgi uskoo, että kirurginen lyhentäminen kohdunkaula tai jopa emättimen kohdunpoisto on sopivampi, koska selvä venymä potilasta ei pitäisi ottaa. Kelpoisuuden arvioinnin suorittaa osallistuvan sairaalan Gynekologi. Tutkimukseen oikeutettuja potilaita neuvotaan tutkimuksen edellyttämän pitkän seurannan kestosta. Tämän jälkeen annetaan kirjalliset potilastiedot, jotka sisältävät tietoa tutkimushoitojen tavoitteista, suunnittelusta, menetelmistä, mahdollisista hyödyistä ja haitoista sekä tiedon siitä, ettei tutkimushoitojen kanssa yhteistyöllä tai lopettamisella ole vaikutuksia niiden hoitoon. Vähintään viikon pituinen väli ensisijaisen vierailun ja seuraavan tapaamisen välillä antaa naisille riittävästi aikaa miettiä osallistumista. Ennen satunnaistamista saadaan kirjallinen tietoon perustuva suostumus.

tutkimukseen osallistuvat sairaalat

yksi Belgian yliopistollinen sairaala ja viisi Alankomaiden yleistä sairaalaa osallistuvat tähän tutkimukseen ja ilmoittautuvat potilaiksi.

Satunnaistaminen

sen jälkeen kun potilaat ovat suostuneet osallistumaan tähän tutkimukseen, koordinoiva tutkija suorittaa satunnaistamisen keskitetysti verkkosivuston kautta käyttäen tietokoneella luotua satunnaistaulukkoa. Koehenkilöille annetaan suhde 1: 1 joko emättimen sakrospiiniseen hysteropexyyn tai laparoskooppiseen sakrohysteropexyyn. Satunnaistaminen on kerrostettu mukaan keskus ja vakavuus prolapse (POP-Q vaiheessa 2, 3 tai 4). Tulosten järjestys ei ole tutkijoiden tai tutkimukseen osallistuneiden Gynekologien tiedossa. Tiedot pidetään nimettöminä. Koehenkilöille tiedotetaan kohdennetusta operatiivisesta menettelystä pian satunnaistamisen jälkeen. Koehenkilöt, jotka vetäytyvät satunnaistamisen jälkeen, käsitellään gynekologin mieltymyksen mukaan.

tiedonkeruu

kaikille potilaille tehdään rutiininomainen gynekologinen tutkimus, joka on osa tavanomaista toimenpidettä ennen leikkausta. Tutkimus sisältää lantion ultraäänitutkimuksen kohdun tai munasarjataudin poissulkemiseksi, rutiininomaisen Papa-kokeen ja emättimen tarkastuksen 45°: n puolessa pystyasennossa kohdun prolapsen näyttämiseksi POP-Q-tutkimuksella. Maksimaalinen esiinluiskahdus osoitetaan ja tunnistetaan pyytämällä potilasta yskimään ja suorittamaan Valsalva-manööveri, kun jokainen emättimen seinämä on erikseen esillä.

molempien potilasryhmien lähtötason ominaisuuksien määrittämiseksi kaikkia potilaita pyydetään täyttämään standardoitu kyselylomake, kun heidät otetaan mukaan tutkimukseen. Nämä kyselylomakkeet ovat validoituja elämänlaatukyselyjä (RAND 36, Euroqol 5D, urogenitaalinen Ahdinkokysely, Ulostava Ahdinkokysely, Inkontinenssivaikutuskysely) ja kaksi seksuaalista toimintaa koskevaa kyselylomaketta (lantion elinten esiinluiskahduksia/virtsainkontinenssia koskeva kyselylomake ja valitut kohdat ”Vragenlijst Seksuele Disfuncties” – tutkimuksesta) . Ennen leikkausta urodynaaminen arviointi tehdään vain naisilla, joilla on virtsarakon toimintahäiriö.

sairaalahoidon aikana ja ensimmäisten 6 viikon aikana leikkauksen jälkeen potilaita pyydetään pitämään päiväkirjaa, joka sisältää seuraavat tiedot:: postoperatiivista kipua mitattuna Visual Analogue Score (VAS)-pisteellä, käytetyllä kipulääkityksellä ja ri-10-palautumiskyselyllä. Ri-10 recovery questionnaire on validoitu elämänlaatukysely, joka mittaa subjektiivista postoperatiivista toipumista . Jotta vältyttäisiin muistiharhalta mahdollisimman paljon, potilaille soitetaan kaksi ja neljä viikkoa leikkauksen jälkeen muistutuksena päiväkirjan täyttämisestä. Leikkauksen jälkeen potilaat käyvät sairaalassa 6 viikkoa (rutiininomainen leikkauksen jälkeinen konsultaatio), 6 kuukautta, 12 kuukautta ja vuosittain sen jälkeen. Seurannan kokonaiskesto on 5 vuotta. Jokainen tarkastus sisältää standardoidun kirjallisen kyselylomakkeen, joka koskee elämänlaatua ja seksuaalista toimintakykyä (samanlainen kuin kyselylomakkeet lähtötilanteessa) ja kliinisen tutkimuksen (mukaan lukien POP-Q).

Validoidut kyselylomakkeet antavat tutkimukseen osallistuvat sairaalat (lähtötaso ja 6 viikkoa leikkauksen jälkeen) ja koordinoiva sairaala (6 kuukautta leikkauksen jälkeen ja vuosittain sen jälkeen).

interventiot

tutkimukseen oikeutetut naiset jaetaan satunnaisesti joko laparoskooppiseen sakrohysteropexyyn tai emättimen sakrospiiniseen hysteropexiin. Emättimen menettely voidaan suorittaa yleispuudutuksessa tai spinaalipuudutuksessa potilaan ja anestesiologin mieltymyksen mukaan. Laparoskooppinen menettely suoritetaan yleisanestesiassa. Kaikki naiset saavat perioperatiivisia antibiootteja ja tromboosin estolääkitystä. Leikkauksen jälkeen rakkokatetri asetetaan ja poistetaan yhden päivän kuluttua. Potilaille annetaan tarvittaessa kipulääkkeitä paikallisen sairaalan protokollan mukaisesti. Kaikkia potilaita kehotetaan pidättäytymään raskaasta fyysisestä työstä vähintään 6 viikon ajan.

molempien toimenpiteiden standardisoimiseksi ja toimenpiteiden vaihtelun estämiseksi on kehitetty protokolla kummallekin kirurgiselle toimenpiteelle. Kaikki toimenpiteet suoritetaan tämän standardoidun protokollan mukaisesti ja myös kaikki osallistuvat sairaalat käyttävät samoja materiaaleja toimenpiteissä (esim.ompeleet, mesh). Vähintään kaksikymmentä toimenpiteet on suoritettava osallistuvien gynekologit poistaa oppimiskäyrä vaikutus. On sallittua osallistua gynekologit kumppani kollega Gynekologi: yksi gynekologi voi suorittaa laparoskooppisen sacrohysteropexy ja muut gynekologi voi suorittaa emättimen sacrospinous hysteropexy.

laparoskooppinen sakrohysteropexy

potilas asetetaan litotomia-asentoon. Kohdun manipulaattori (Clearview, Clinical Innovations LLC, Murray, UT, USA) on sijoitettu tarjoamaan visualisointi kirurgisen sivuston.

neljä laparoskooppista porttia (napanuora, suprapubic, kaksi sivuporttia) asetetaan ja luodaan pneumoperitoneum. Paksusuolen sigmoidi voidaan poistaa leikkausalueelta kiinnittämällä se vatsanpeitteeseen ompeleella jonkin plica epiploican läpi. Vatsakalvon yli sacral niemeke leikataan; oikea virtsajohdin tunnistetaan. Jokainen leveä nivelside tasolla cervico-kohdun liitos avataan. Vesico-kohdun vatsakalvo viilletään ja virtsarakkoa leikellään distaalisesti 2-3 cm. Bifurkoitu polypropeeni Tasainen verkko (Gynemesh, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) käytetään. Käsivarret mesh otetaan käyttöön kahdenvälisesti ikkunoiden kautta luotu laaja nivelsiteet. Pysyvät ompeleet (Mersilene 2.0, Ethicon, Sommerville, NJ, USA) asetetaan verkon ja etupuolen kohdunkaulan (2-3 ompeletta) ja posteriorisen kohdunkaulan (4 ompeletta) läpi. Kirurgi saa sijoittaa mesh alempana anterior ja posterior emättimen seinämän hoitoon osasto erityisiä prolapseja. Mesh kiinnitetään sakraalin niemeke käyttäen 5.3 × 3.7 mm titanium niittejä (endoskooppinen Multifeed nitoja-20, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) nostaa kohtu (3 niittiä). Vatsakalvo suljetaan 5,3 × 3,7 mm titaaninitomilla (endoskooppinen Multifeed nitoja-20, Ethicon, Sommerville, NJ, USA), joka kattaa meshin niemekkeen osan ja juoksevan ompeleen (Vicryl 2.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA), joka kattaa meshin kohdunkaulan osan. Laparoskooppiset portit poistetaan ja haavat suljetaan. Vaginan tutkimus laparoskooppisen hysteropexin jälkeen on osa protokollaa, ja tarvittaessa voidaan tehdä ylimääräisiä etukammio-ja/tai posteriorisia kolporrafia-tai inkontinenssikirurgisia leikkauksia sairaalan tavanomaisten toimenpiteiden mukaisesti.

emättimen sakrospiininen hysteropeksi

potilas asetetaan litotomia-asentoon. Pääsy sacrospinous nivelside saadaan kautta pararectal tilaa. Takimmainen emättimen seinämä viilletään ja erotetaan peräsuolesta. Oikea ischial selkärangan lokalisoidaan digitaalisesti ja jälkeen retractor paikannus, nivelside tehdään näkyväksi kautta tylppä dissektio. Kaksi pysyvää ommelta (Prolene 1.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) asetetaan suoraan näkyville oikean ristisiteen läpi vähintään 2 cm: n päähän iskiaalisesta selkärangasta. Tämän jälkeen voidaan suorittaa ylimääräinen etukammio-ja / tai posteriorinen kolporrafia-tai inkontinenssikirurgia sairaalan vakiomenetelmien mukaisesti. Pysyvät ompeleet sijoitetaan kautta posterior puolella kohdunkaula ja kaksi kolmasosaa posterior emättimen seinämän suljetaan imukykyisiä ompeleita (Vicryl 2.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA). Pysyvät ompeleet kiristetään ja kohdunkaula korjataan. Loppuosa emättimen seinämästä suljetaan.

tilastollinen analyysi

otoskoko ja teholaskelmat

otoskoon laskenta suoritettiin käyttäen Otostehoa 2.0 (SPSS inc. Chicago, IL, Yhdysvallat). Tutkimuksen tavoitteena on selvittää, eivätkö laparoskooppinen sakrohysteropexy ja emättimen sakrohysteropexy eroa merkittävästi apikaaliosaston kirurgisessa onnistumisprosentissa. Pyrimme osoittamaan laparoskooppisen sakrohysteropexyn yhdenvertaisuuden sekä 1 että 5 vuoden kohdalla (eli tehdään kaksi ensisijaista päätetapahtumaa koskevaa testiä). Mukaan otetaan kaksi 55 potilaan ryhmää, joista saadaan 80%: n teho 10%: n Non-inferioriteettimarginaalilla olettaen, että esiinluiskahdusten toistumisprosentti apikaalisessa lokerossa on 3%. Kun otetaan huomioon 10%: n uupumus, kuhunkin tutkimusryhmään otetaan 62 potilasta. Tämä keskeyttäminen voidaan odottaa, kun potilaat, satunnaistamisen jälkeen, ovat tyytymättömiä niiden kohdennettua hoitoa ja päättää lopettaa osallistumisensa tutkimukseen tai puutteellisten tai kadonneiden tietojen vuoksi. Tutkimuksessa on mukana yhteensä 124 naista.

Data-analyysi

analyysi tehdään intention to treat, ja se stratifioidaan prolapsen keskus-ja vaikeusasteen mukaan. Potilasominaisuuksista tehdään yhteenveto jatkuvien muuttujien kuvaavien tilastojen (keskiarvo ± keskihajonta, minimi, maksimi ja otoskoko) ja kategoristen muuttujien esiintyvyystaulukoiden (luvut ja prosenttiosuudet) avulla.Aineistosta tehdään tilastollinen analyysi 12 ja 60 kuukauden seurannan yhteydessä.

apikaalisen osaston kirurgista onnistumista 1 ja 5 vuoden seurannassa molemmissa tutkimusryhmissä pidetään ensisijaisena lopputuloksena. Onnistumisella tarkoitetaan kohdunkaulan asentoa emättimen keskiosassa tai sen yläpuolella (C <-TVL/2), Ei oireita (validoidussa kyselylomakkeessa ei ole vaginan pullistuman ja ulokkeen oireita) eikä uudelleenavaamista tai pessaarista käyttöä toistuvassa apikaalisessa esiinluiskahduksessa. Epäonnistuminen jollakin näistä alueista merkitsee epäonnistumista. Laparoskooppisen sakrohysteropexin ja emättimen sakrokopiinisen hysteropexin yhdenvertaisuus todetaan, jos 95%: n luottamusväli (CI) ei ylitä 10%: n yhdenvertaisuusmarginaalia (kuva 2, skenaario B). Jos Koko 95%: n luottamusväli ylittää 10%: n Non-inferioritymarginaalin, laparoskooppista sakrohysteropexyä pidetään huonompana (skenaario C). Jos 95%: n luottamusväli kirurgisten onnistumisprosenttien erolle jää nollasta, voidaan päätellä, että laparoskooppisen sakrohysteropexyn paremmuudesta emättimen sakrokopiiniseen hysteropexyyn verrattuna on näyttöä (skenaario A) .

non-inferiority-tutkimusten tulokset. Δ tarkoittaa yhdenvertaisuusmarginaalia. Non-inferiority-tutkimuksen tuloksista voidaan päätellä paremmuus (A), koska 95%: n luottamusväli (CI) jää nollasta (a), yhdenvertaisuus (non-inferiority), koska 95%: n luottamusväli ei ylitä Δ (B) ja huonommuus (95%: n luottamusväli ylittää Δ (C). Jos 95%: n luottamusväli sisälsi Δ: n, tulokset ovat epävarmoja (D).

etiikka

tutkimus tehdään Helsingin julistuksen periaatteiden mukaisesti. LAVA-oikeudenkäynnin ovat hyväksyneet Isala Klinieken Zwollen lääketieteellinen eettinen komitea (METC 13/0320) ja osallistuvien keskusten paikalliset eettiset komiteat. Ennen satunnaistamista saadaan tietoon perustuva suostumus.