Keywords

hypoglykemia; Insulinooma; Nesidioblastosis; Pancreatectomy

INTRODUCTION

Nesidioblastosis on termi, jonka on keksinyt Laidlaw, joka kuvasi Langerhansin saarekkeiden uusmuodostusta haiman ductaaliepiteelistä. Nesidioblastoosi on hyvin tunnustettu varhaislapsuuden häiriö, mutta harvinainen aikuisiällä ja tapauksia on kuvattu vain vähän . Nesidioblastoosin esiintyvyys on kasvussa ja sitä tavataan useimmiten aikuisilla sairaalloisen lihavuuden mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen . Ilmoitamme aikuisiän pesidioblastoositapauksen potilaalla, jolla ei ole aikaisempaa leikkausta hoidettuna subtotaalisella pankreatektomialla.

tapausselostus

50-vuotias nainen, jolla on ollut useita pyörrytys-ja tajuttomuuskohtauksia 1 vuoden jälkeen. Tertiäärilääketieteellisessä keskuksessa tehdyn yksityiskohtaisen arvioinnin perusteella hänellä todettiin hyperinsulineeminen hypoglykemia perustuen biokemiallisiin raportteihin, jotka osoittivat insuliinia 12,8 IU/mL, C-peptidi 3.6 mg / mL ja verensokeri 30 mg/dL tajuttomuuskohtauksen aikana. Vatsan varjoainetehostettu tietokonetomografia paljasti useita pieniä tehostavia leesioita päässä ja haimassa, jonka epäillään olevan insulinomas. Hänelle tehtiin laparotomia ja 4 pientä haimaleesiota elokuussa 2010 intra-operatiivinen ultraääniohjaus. Leesioiden koot olivat 2, 0x1, 2×0, 3 cm, 2, 0x1, 0x0, 3 cm, 1, 2×1, 2×0, 5 cm ja 0, 5×0, 5×0, 4 cm. Histopatologisessa tutkimuksessa nämä vauriot osoittivat hyperplastisia epäsäännöllisiä luotoja, joissa oli huomattavia tumia ja ductuloinsulaarisia komplekseja, jotka viittasivat nesidioblastoosiin.

tämän leikkauksen jälkeen hänen hypoglykemiansa oli parantunut kuusi kuukautta, mutta myöhemmin hän alkoi saada toistuvia hypoglykemiakohtauksia. Hänellä oli korkeat seerumin insuliini-ja C-peptiditasot, joiden alhainen verensokeri viittaa uusiutumiseen. Vatsan varjoainetehosteisessa tietokonetomografiassa (CT) ja magneettikuvauksessa (MK) ei havaittu haimaleesiota. Häntä hoidettiin oraalisella diatsoksidilla ja runsassokerisella ruokavaliolla ilman vastetta. Näin ollen päätettiin tehdä laparotomia uudelleen. Haiman intraoperatiivinen ultraäänitutkimus ja manuaalinen tunnustelu tehtiin, eikä niissä havaittu mitään fokaalista vauriota. Näin ollen pankreatektomia (80%), johon liittyi pernan poisto, tehtiin nesidioblastoosin epäiltynä. Leikkauksen jälkeen ei tapahtunut mitään.

resektoitua näytettä tutkittiin käyttäen hematoksyliinia ja eosiinia (H&e), kromograniinia ja synaptofysiinitahroja, jotka paljastivat ductuloinsulaarisia komplekseja, joissa on nesidioblastoosiin viittaavaa solusolujen hypertrofiaa (Kuvat 1 ja 2). Vuoden kuluttua subtotaalisesta pankreatektomiasta hän on oireeton. Hänen paastoamisensa ja aterianjälkeiset seerumin glukoosipitoisuudet paljastivat lievän glukoosi-intoleranssin, jota hoidetaan ruokavaliomuutoksilla.

kuva 1. Haiman duktaaliepiteeli, jossa on vakuoloituja neuroendokriinisoluja (H&E, 40x).

kuva 2. Ductuloinsulaarinen kompleksi, joka on nesidioblastoosin tunnusmerkki (immunohistokemiallinen synaptofysiini, 20x).

keskustelu

Hyperinsulineeminen hypoglykemia aikuisilla johtuu yleisimmin insulinoomista. Mutta harvoin, se voi aiheuttaa nesidioblastoosi, joka on sairaus lapsenkengissä. Aikuisiän nesidioblastoosi on nyt sisällytetty ei-insulinooman pankreatogeenisen hypoglykeemisen oireyhtymän kuvaukseen . Erottaminen ei-insulinooma pankreatogeeninen hypoglykeeminen oireyhtymä insulinooma preoperatiivisesti on haastavaa, mutta tärkeää, koska kirurginen hoito eroaa ja, jos ei epäillä preoperatiivisesti, voi johtaa toistumisen ja uudelleen, kuten nähdään meidän tapauksessamme.

ei-insulinooman pankreatogeenisen hypoglykeemisen oireyhtymän klassinen kliininen piirre on aterian jälkeinen hypoglykemia (4 tunnin sisällä aterioista), joka puuttuu insulinoomaa sairastavilla potilailla . Paastoava hypoglykemia voi kuitenkin esiintyä myös noninsulinomassa pankreatogeeninen hypoglykeeminen oireyhtymä. Hypoglykemiakohtausten aikana, kuten insulinoma, plasman insuliini -, Cpeptidi-ja proinsuliinipitoisuudet ovat epäsopivia, kun plasman beeta-hydroksibutyraatti on alhainen ja sulfonyyliurea/ meglitinidi-näyttö on negatiivinen . Positiivinen 72 h paastotesti, joka on ominaista insulinooma on negatiivinen ei-insulinooma pankreatogeeninen hypoglykeeminen oireyhtymä, mutta ei vielä riitä lopullisen diagnoosin. Tavanomaiset radiologiset testit, kuten CT ja MRI, eivät luotettavasti auta erottamaan insulinooma ja nesidioblastoosi . Transgastrinen ultraäänitutkimus haima on erittäin hyödyllinen paikallistaa insulinooma . Erityisiä interventiokokeita, kuten selektiivinen valtimoiden kalsiumstimulaatiotesti maksan laskimonäytteellä, voidaan tehdä erottamaan fokaalinen poikkeavuus (insulinooma) ja diffuusi prosessi (saarten solujen hypertrofia/ nesidioblastoosi) . Fluori-18-Ldihydroksifenyylialaniini (18F-DOPA) positroniemissiotomografia on toinen hyödyllinen preoperatiivinen kuvantamistapa insulinooman diagnosoinnissa ja erilaistumisessa nesidioblastoosista, jos muut diagnostiset testit ovat negatiivisia . Näitä testejä ei tehty potilaallemme saatavuuden puutteen vuoksi. Diagnoosi perustuu pääasiassa: 1) insulinooman poissulkeminen kliinisillä diagnostisilla toimenpiteillä; ja 2) haimakudoksen patologinen analyysi . Näin ollen potilaalla, jolla on aterian jälkeinen hypoglykemia ilman havaittavaa haimaleesiota, on syytä epäillä nesidioblastoosia ja laparotomia on tehtävä valmiudessa tekemään subtotaalinen/distaalinen pankreatektomia. Intraoperatiivisen jäädytetyn osan rooli ilman fokaalista vauriodiagnoosia on kiistanalainen .

patologiset kriteerit sen diagnosoimiseksi ovat erisuuruiset luodot ja huonosti määritellyt umpieritysryppäät, jotka ovat hajallaan akinaarisessa parenkymiassa ja usein läheisesti yhteydessä pieniin tai suuriin tiehysiin (ductuloinsulaariset kompleksit) . Meidän tapauksessamme vakuoloidut solut voidaan nähdä johtuvan haiman duktaaliepiteelistä (Kuva 1). Immunohistokemian yhteydessä nämä solut tunnistettiin neuroendokriinisiksi soluiksi, jotka muodostavat ductuloinsulaarisia komplekseja (kuva 2).

Nesidioblastoosi luokitellaan fokaali-ja diffuusiotyyppeihin, joille on ominaista erilaiset kliiniset tulokset . Focal nesidioblastosis osoittaa nodulaarista hyperplasiaa luode kuten soluryppäät, mukaan lukien ductuloinsular komplekseja ja hypertrofied insuliinisoluja jättiläinen tumat. Diffuusi nesidioblastoosi taas koskee koko haimaa epäsäännöllisen kokoisilla luodoilla .

tässä tapauksessa oli sekä diffuusi-että fokaalityyppisiä piirteitä, jotka viittaavat siihen, että todennäköisesti on olemassa ”sekatyyppi”, jonka mahdollisuutta on tutkittava tulevissa tutkimuksissa.

potilaamme oli oireeton 6 kuukautta ensimmäisen leikkauksen jälkeen, ennen kuin hänelle kehittyi uusiutuminen, joka näyttää olevan hyvin epätavallista. Mahdolliset teoreettiset selitykset tälle kliiniselle kurssille voivat olla:

• fokaalisten leesioiden hyperplastiset luodot olivat tukahduttaneet insuliinin erityksen muusta haimasta, mikä alkoi vähitellen liikaeritys fokaalisten leesioiden poistuttua;

• aikuisiän pesidioblastoosin tarkkaa syytä ei tiedetä. On mahdollista, että geneettisesti altistuneessa yksilössä ympäristöärsyke, kuten Roux en Y mahalaukun ohitusleikkaus, laukaisee luotojen neoformaation ductulaarisesta epiteelistä. Voidaan väittää, että fokaalisten leesioiden poistumisesta huolimatta tuntemattomat ärsykkeet laukaisivat edelleen saarten solujen hyperplasiaa jäljellä olevassa haimakudoksessa, mikä johti uusiutumiseen.

näitä hypoteeseja on tutkittava tulevissa tutkimuksissa, jotta voidaan paremmin ymmärtää tämän taudin etiopatogeneesiä.

muiden kuin insulinooman pankreatogeenisen hypoglykemiaoireyhtymän hoitostrategioita ovat pankreatektomia ja lääketieteellinen hoito diatsoksidilla ja oktreotidilla . Lääketieteellinen hoito on tehokkaampaa postgastrinen ohitusleikkaus ei-insulinooma pankreatogeeninen hypoglykeeminen oireyhtymä kuin idiopaattinen nesidioblastoosi. Diatsoksidia käytetään usein perioperatiivisesti verensokerin säätelyyn.

haiman resektion laajuus on kiistanalainen. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että selektiivinen valtimon kalsiumin stimulaatiotesti voi olla hyödyllinen ohjaamaan resektion laajuutta, mutta witteles et al: n tutkimus. on osoittanut, että resektio 60-89% haima (ts., distaalinen tai subtotaalinen pankreatektomia) on mahdollisesti sopivin leikkaus nesidioblastoosille, koska diabetes mellituksen riski on alle 10% ja normoglykemian onnistumisprosentti 70%.

yhteenvetona voidaan todeta, että aikuisiän nesidioblastoosi on harvinainen sairaus, jota on syytä epäillä potilaalla, jolla on endogeeninen hyperinsulineeminen hypoglykemia ilman insulinoomaa.

eturistiriidat

tekijöillä ei ole mahdollista eturistiriitaa

1. Laidlaw GF. Nesidioblastooma eli haiman solukasvain. Am J Pathol 1938; 14: 125-134.
2. Witteles RM, Straus II FH, Sugg SL, kokka MR, Costa EA, Kaplan EL. Aikuisiän nesidioblastoosi aiheuttaa hypoglykemiaa: tärkeä kliininen kokonaisuus ja jatkuva hoito dilemma. Arch Surg 2001; 136: 656-663.
3. Qintar M, Sibai F, Taha M. hypoglykemia, joka johtuu aikuisiän alkavasta nesidioblastoosista, diagnostisesta ja hoitodileemasta. Avicenna J Med 2012; 2: 45-7
4. Service FJ, Natt N, Thompson GB, Grant CS, van Heerden ja, Andrews JC, et al. Noninsulinooma pankreatogeeninen hypoglykemia: Uusi hyperinsulineemisen hypoglykemian oireyhtymä aikuisilla riippumatta Kir6: n mutaatioista.2 ja SUR1 geenit. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1582-9.
5. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, et al. Aikuisten hypoglykeemisten häiriöiden arviointi ja hallinta: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 709.
6. doppman JL, Chang R, Fraker DL, Norton JA; Alexander HR, Miller DL, et al. Insulinomojen lokalisointi haiman alueille valtimonsisäisen stimulaation avulla kalsiumilla. Ann Intern Med 1995; 123:269.
7. Kauhanen S, Sepanen M, Minn H, Gullichsen R, Salonen a, Alanen K, et al. Fluori-18-L-Dihydroksifenyylialaniini (18F-DOPA) positroniemissiotomografia välineenä Insulinooman tai solujen hyperplasian paikallistamiseksi aikuisilla potilailla. Kliini Endokrinolimetabi 2007;92(4):1237-1244
8. Raffel A, Anlauf M, Hosch SB, Krausch M, Henopp T, Bauersfeld J, et al. Hyperinsulineeminen hypoglykemia, joka johtuu aikuisesta nesidioblastoosista insuliiniriippuvaisessa diabeteksessa. World J Gastroenterol 2006; 12(44): 7221-7224.
9. Bright E, Garcea G, Ong SL, Madira W, Berry DP, Dennison AR. Epätavallinen tapaus samanaikaisesta Insulinomasta ja Nesidioblastoosista. J Haima (Täsmennyssivu) 2008; 9(5):649-653.
10. Heitz PU, Kloppel G, Hacki WH, Polak JM, Pearse AG. Nesidioblastoosi: imeväisten jatkuvan hyperinsulineemisen hypoglykemian patologinen perusta. Seitsemän tapauksen morfologinen ja kvantitatiivinen analyysi, joka perustuu spesifiseen immunosäilytys-ja elektronimikroskopiaan. Diabetes 1977; 26: 632-642
11. Goossens a, Gepts W, Saudubray JM, Bonnefont JP, Nihoul – Fekete, Heitz PU, Kloppel G. diffuusi ja fokaalinen nesidioblastoosi. Kliinisopatologinen tutkimus 24 potilaalla, joilla on vastasyntyneen hyperinsulineeminen hypoglykemia. Am J Surg Pathol 1989; 13:766-775
12. Arao T, Okada Y, Hirose a, Tanaka Y. harvinainen aikuisiän nesidioblastoositapaus, jota hoidettiin onnistuneesti diatsoksidilla. Endocr J 2006; 53: 95-100
13. Spanakis E, Gragnoli C. Successful medical management of status post-Roux-en-Y-mahan-bypass hyperinsulinemic hypoglykemia. Obes Surg 2009; 19: 1333.
14. Draman MS, Ahern T, Smith T, O ’ Shea D. selektiivinen valtimonsisäinen kalsiumin stimulaatio maksan laskimonäytteellä hyperinsulineemisen hypoglykemian tutkimuksessa. Ir J Med Sci 2006; 175 (Suppl. 2):42.