Yhteenveto

Tausta: Rectus-tuppihematooma (RSH) on harvinainen, mutta mahdollisesti vaarallinen kliininen kokonaisuus, joka vaatii lääkärin valvontaa. Tapausraportti: tässä keskustelemme yhdestä tällaisesta tapauksesta, joka kuvaa spontaanin RSH: n kohtalokasta kulkua sairaalan sisäänpääsyn aikana. Päätelmä: Yleensä RSH esiintyy minimaalisena vatsan seinämän turvotuksena ja itsestään rajoittuvana kurssina, mutta hematooman ja koon etenemisen tapauksessa tarvitaan erityisiä konservatiivisia tai invasiivisia toimenpiteitä vakavien komplikaatioiden, kuten hypovoleemisen sokin ja kuoleman, estämiseksi.

© 2018 S. Karger GmbH, Freiburg

Johdanto

spontaani rectus tuppi hematooma (RSH) on yleensä seurausta antikoagulanttihoidosta, ja konservatiivinen hoito riittää useimmissa tapauksissa. Vatsan lihasjännitys (yskä, aivastelu, tai liikunta) voi olla saostava tekijä, mutta voi myös olla poissa monissa tapauksissa.

varovaiseen lähestymistapaan kuuluu antikoagulanttihoidon keskeyttäminen ja antiaggregaatiohoito, hyytymisparametrien korjaaminen ja veren tilavuuden palauttaminen. Antikoagulanttihoidon lisäksi voidaan nimetä joitakin muita altistavia ja myötävaikuttavia tekijöitä, joita ovat esimerkiksi lihavuus, kortikosteroidihoito, valtimoverenpaine, raskaus, aiemmat vatsaleikkaukset ja trombofilia .

suuremmissa hematoomissa tarvitaan sairaalahoitoa, jotta komplikaatiot ja hematooman laajenemisen merkit voidaan havaita jo sen aikana, mikä on välttämätöntä riittävän hoidon kannalta. Hemodynaamisen epävakauden merkit, vatsaontelon repeämä tai vatsaontelon sisäinen elimenpuristus osastosyndroomalla edellyttävät invasiivista lähestymistapaa eli kirurgista hemostaasia tai valtimoiden embolisaatiota.

tietokonetomografia (CT) on kultakanta RSH: n diagnosoinnissa ja voi auttaa erottamaan RSH: n muista vatsansisäisistä patologioista. Ultraäänestä voi olla hyötyä osana jatkotutkimuksia .

Tapausesitys

51-vuotias nainen, jolla oli ollut pysyvä eteisvärinä, Hashimoton tauti ja valtimon hypertensio, otettiin reumatologian osastolle korkean kuumeen (39 °C) ja kohonneiden tulehdusmerkkiaineiden (leukosytoosi 22 × 109/l ja C-reaktiivinen proteiini 326 mg / l) pahenemisen vuoksi. Luun skintigrafian ja röntgenkuvauksen jälkeen todettiin polymyalgian reumatica-diagnoosi. Kansainvälinen normalisoitu suhdeluku oli 0.9 martefariinihoidosta huolimatta osittainen tromboplastiiniaika (PTT) oli 75 s ja trombosyyttien määrä 230 000 µl. Lisäksi todettiin oikean jalan turvotus ja Doppler-ultraäänitutkimuksessa todettiin syvä laskimotukos popliteaalisen trifurkaation alapuolella. Kuuden sairaalahoitopäivän aikana potilas sai anti-inflammatorista steroidihoitoa (prednisoni), antibioottihoitoa (klindamysiini ja siprofloksasiini) sekä ihonalaisia (oikea ja vasen olkapää) injektioita terapeuttisesta enoksapariinista (2 × 60 mg). Antibiootteja annettiin septisen niveltulehduksen kehittymisen estämiseksi (korkea kuume ja korkea tulehdusmerkkiaineiden taso saattoi olla merkki siitä). Septisen trombosytopenian merkkejä ei havaittu (trombosyyttimäärä oli 200 000-250 000 per µl verta). 7.päivän aamuna hänelle kehittyi suuri näkyvä ja käsin kosketeltava vatsanpeitteen verenpurkauma oikeaan alavatsaneljännekseen. Vatsan TT-tutkimuksessa todettiin 8, 2 × 3 × 6, 3 cm: n RSH, joka sijaitsi oikeassa alakvadrantin vatsanpeitteessä, ilman aktiivista kontrastin ekstravasaatiota ja ilman vatsaontelon sisäistä veritunnistusta (kuva. 1, 2). Lääkärintarkastus ja CT-kuvaus eivät paljastaneet muita hematoomia, ja hyytymisparametrit olivat tällä hetkellä seuraavat: PTT 105 s ja trombosyyttien määrä 210 000 per µl verta.

hemoglobiinitaso oli 84 g / dl; potilaan elintoiminnot olivat kuitenkin vakaat, joten alkuperäinen lähestymistapamme perustui konservatiivisiin toimenpiteisiin, joihin kuuluivat pienimolekyylinen hepariinin ja steroidien keskeytys, opioidikipulääkkeet, jääpakkaukset ja vatsan seinämän puristus. Lisäksi annettiin traneksaamihappoa, 2 yksikköä tuoretta pakastettua plasmaa (FFP) ja 4 yksikköä punasoluja (prbc). Koska alhainen hemoglobiiniarvo säilyi myös prbc-verensiirtojen jälkeen, suoritimme selektiivisen perkutaanisen angiografian tarkoituksenamme suorittaa valtimoiden embolisaatio, mutta alavatsaisesta valtimosta tai sen haaroista ei löytynyt havaittavaa aktiivista verenvuotoa.

kuitenkin seuraavan 8 tunnin aikana potilaan hemoglobiinitaso laski 72 g / dl: aan ja verenpaine oli 90/60 ja takykardia 130. Verenpurkauma kasvoi näkyvästi. Hänet siirrettiin teho-osastolle elvytykseen ja seurantaan. Seuraavien tuntien aikana hänen elintoimintonsa saatiin vakautettua nesteen elvytyksellä ja hapella, mutta hemoglobiinitasoa ei pystytty pitämään yli 80 mg: n edes 6 prbc-ja 2 FFP-yksikön jälkeen.

tässä vaiheessa potilaalle tarjottiin leikkaushoitoa, mutta hän kieltäytyi siitä, ja vielä psykiatrisen arvioinnin ja konsultaation jälkeen hän allekirjoitti tietoisen kieltäytymislomakkeen. Neljän PRBC-verensiirron jälkeen ja 16 tunnin kuluttua oireiden alkamisesta potilas muuttui hemodynaamisesti epästabiiliksi; hän kuitenkin kieltäytyi intubaatiosta ja leikkauksesta uudelleen, joten suoritimme toisen CT-kuvauksen, joka paljasti vatsanseudun verenpurkauman etenemisen, joka nyt painoi vatsansisäisiä rakenteita, täytti koko lantion ontelon ja saavutti oikean kylkimarginaalin. Lisäksi havaittiin kohtalainen määrä vapaata vatsaontelonsisäistä verta. Pian tämän jälkeen potilas sai hengitys-ja sydänpysähdyksen, johon liittyi spontaanin verenkierron palautuminen 10 minuutin kardiopulmonaalisen elvytyksen jälkeen. Koska hänet intuboitiin ja hän oli tajuton, hänen perheensä hyväksyi lisää kirurgisia toimenpiteitä ja potilas vietiin leikkaussaliin kirurgiseen hemostaasiin ja hematooman evakuointiin.

leikkauksen aikana, kun anteriorinen peräsuolen lihasfaskia oli avattu, kirurgi löysi ja evakuoi 4 litraa osittain hyytynyttä hematoomaa ekstraperitoneaalisesti ja 1 litra hematoomaa intraperitoneaalisesti. Aktiivista verenvuotoa ei ollut näkyvissä. Interfascial-tilan hemostaasi saavutettiin pakkaamalla harsoilla, mutta menettelyn lopussa potilas kärsi jälleen sydänpysähdyksen ja kuoli verenvuotosokkiin intensiivisistä elvytystoimenpiteistä huolimatta.

Keskustelu

artikkelissamme esitellään harvinainen spontaani RSH-tapaus, jota seurattiin tarkasti ja hoidettiin lääkärin valvonnassa; koska potilas kieltäytyi leikkaushoidosta, se johti kuitenkin kuolemaan. RSH: n kirurgisesta hallinnasta on hyvin vähän tieteellisiä artikkeleita, koska suurin osa tapauksista hoidetaan ei-kirurgisesti, mutta tapauksemme osoittaa, että hematooma voi laajentua ja johtaa hemodynaamiseen epävakauteen ja kuolemaan 24 tunnin kuluessa alkamisesta huolimatta aggressiivisista elvytystoimenpiteistä. Emme voi tietää varmasti, oliko antikoagulantilla ja steroidihoidolla vaikutusta RSH: n kehitykseen tässä tapauksessa, mutta voimme vahvistaa, että vatsan traumaa ei ollut ja että enoksapariini-injektioita ei annettu suoraan vatsan seinään.

alku-ja seurantatutkimuksemme vatsan tietokonetomografiassa tavoitteli hematooman etenemistä sekä vatsaontelon repeämän ja vatsaontelon oireyhtymän kehittymistä.

Berná et al. ehdotti RSH: n luokittelua kolmeen tyyppiin CT-kuvauksessa Havaittujen löydösten perusteella. Tyypin 1 hematooma on lihakseen sekä yksipuolinen ja ei leikellä pitkin fascial lentokoneita. Tyyppi 2 on lihakseen, vaikka veren välillä lihaksen ja transversalis faskia. Se voi olla yksipuolinen, mutta on yleensä molemminpuolinen, eikä verta havaita miehittävän prevesiaalinen tila. Tyypin 3 hematoomassa veri havaitaan transversalis-faskian ja lihaksen välissä, vatsakalvossa ja prevesiaalisessa tilassa. Hematokriittivaikutusta voidaan havaita, ja toisinaan tuotetaan hemoperitoneumia. Tyyppi 1 ja 2 voi vaatia sairaalahoitoa ja (vaikka harvinaisempia) verensiirrot; kuitenkin, useimmat potilaat vapautetaan kotiin 5 päivän kuluessa, ja invasiivinen hoito on lähes koskaan tarvita. Tyyppi 3 vaatii usein verensiirtoja, mutta vain harvoin voi kehittyä hemodynaamista epävakautta, jota ei voida hallita FFP: llä ja nesteen elvytyksellä; tällaiset epästabiilit potilaat saattavat vaatia kirurgisia toimenpiteitä.

RSH: n terapeuttisesta lähestymistavasta ei ole selkeitä ohjeita; kuitenkin yksilöllisen kliinisen päätöksenteon tulee perustua joihinkin hälyttäviin merkkeihin ja oireisiin, kuten hematoomien suurentumiseen, hemodynaamiseen epävakauteen, joka ei vastaa nesteen elvytykseen, vatsakalvoärsytyksen merkkeihin, refraktaariseen kipuun ja jatkuviin maha-suolikanavan tai virtsan oireisiin .

Muita huomioon otettavia tekijöitä ovat hematooman syy, sijainti ja eteneminen, potilaan yleiskunto ja liitännäissairaudet, hyytymistila, hematokriitin stabiloituminen verensiirron jälkeen sekä toimenpideradiologin saatavuus. Pidämme hemodynaamista epävakautta ja vatsaontelon oireyhtymää ehdottomina indikaatioina kirurgiselle hoidolle. Muissa tapauksissa alkuperäinen konservatiivinen lähestymistapa on perusteltu ja koostuu altistavien tekijöiden poistamisesta, verensiirroista, hyytymiskorjauksesta, jäätymisestä, ulkoisen hematooman puristuksesta, kivunhoidosta ja verenpaineen säätelystä .

koska annettujen PUNASOLUYKSIKKÖJEN lukumäärää ei ole vahvistettu arvoksi, joka auttaa määrittämään invasiivisen lähestymistavan käyttöaiheet, ehdotamme, että jos potilas pysyy epästabiilina 6-8 PUNASOLUYKSIKÖN jälkeen 24 tunnin kuluessa, invasiivista lähestymistapaa olisi harkittava verenvuodon etenemisen riskin lisäksi myös verensiirtoon liittyvän akuutin keuhkovaurion vuoksi.

on olemassa kaksi invasiivista modaliteettia, ts. terapeuttinen varjoainekuvaus, jossa vuotoaluksen embolisaatio, josta tuli nykyinen valinta, ja operatiivinen hoito hematooman evakuoinnilla, vuotoalusten ligaatiolla ja suljetulla imu-salaojituksella. Invasiivisen hoidon onnistumisprosentti on korkea, eikä hoidon jälkeistä uusiokäyttöä ole raportoitu .

johtopäätös

useimmissa tapauksissa RSH on itsestään rajoittuva tila; meidän tapauksemme kuitenkin viittaa siihen, että jotkut RSH: t saattavat ottaa arvaamattoman kurssin, eikä niitä välttämättä hoideta onnistuneesti konservatiivisella lähestymistavalla, vaikka se suoritettaisiin sairaalassa, jossa kaikki lääketieteelliset ja tehohoitotoimenpiteet ovat käytettävissä. Jos riittävää kliinistä ja hematokriittista vastetta ei saavuteta ylokoagulaatiolla ja PRBC-verensiirroilla, kliinikon tulisi olla matala kynnys invasiiviseen lähestymistapaan, koska näille potilaille voi kehittyä vaikea hemodynaaminen kompromissi, johon liittyy kuolleisuus.

Tiedonantolausunto

kenelläkään kirjoittajista ei ole eturistiriitaa.

Author Contacts

artikkeli/julkaisutiedot

Copyright / lääkeannos/Vastuuvapauslauseke

Copyright: Kaikki oikeudet pidätetään. Mitään tämän julkaisun osaa ei saa kääntää muille kielille, jäljentää tai käyttää missään muodossa tai millään sähköisellä tai mekaanisella tavalla, mukaan lukien valokopiointi, tallennus, mikrokopiointi tai mikään Tietojen tallennus-ja hakujärjestelmä ilman julkaisijan kirjallista lupaa.
lääkeannos: Kirjoittajat ja julkaisija ovat tehneet kaikkensa varmistaakseen, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja-annokset ovat julkaisuhetkellä voimassa olevien suositusten ja käytäntöjen mukaisia. Meneillään olevan tutkimuksen, hallituksen säännösten muutosten sekä lääkehoidosta ja lääkereaktioista kertovan jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset käyttöaiheiden ja annostuksen muutokset sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää, kun suositeltu aine on uusi ja / tai harvoin käytetty lääke.
Vastuuvapauslauseke: tämän julkaisun sisältämät lausunnot, mielipiteet ja tiedot ovat ainoastaan yksittäisten kirjoittajien ja avustajien, eivät kustantajien ja julkaisijan / julkaisijoiden lausuntoja. Mainosten tai/tai tuoteviitteiden esiintyminen julkaisussa ei takaa, vahvista tai hyväksy mainostettuja tuotteita tai palveluita tai niiden tehokkuutta, laatua tai turvallisuutta. Julkaisija ja toimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilöihin tai omaisuuteen kohdistuvasta vahingosta, joka johtuu ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista, joihin sisällössä tai mainoksissa viitataan.