nykyinen American College of Cardiology and American Heart Association guidelines toteaa, että troponiini on ensisijainen biomarkkeri akuutin sydäninfarktin diagnosoinnissa.1 troponiini T (TnT) – ja I-molekyyleillä on aminohapposekvenssejä, joita löytyy vain sydänkudoksesta, mikä tekee niiden määrityksistä erittäin spesifisiä sydänvaurioiden havaitsemiseen.2 kun troponiinimäärityksistä on vuosien mittaan tullut analyyttisempiä ja tarkempia, kliinikot ovat kamppailleet usein toistuvien ”väärien positiivisten” testitulosten kanssa, jotka on määritelty KOHONNEIKSI troponiineiksi, jotka eivät edusta sydäninfarktia. Nyt kun Yhdysvalloissa on tulossa saataville uudempia troponiinimäärityksiä,joilla on jopa suurempi analyyttinen herkkyys kuin aiemmilla määrityksillä, 3 Monet kliinikot saattavat miettiä, tuottaako korkeampi analyyttinen herkkyystesti vielä enemmän vääriä positiivisia testituloksia. Huoli on kuitenkin aiheeton ja perustuu useisiin väärinkäsityksiin. Itse asiassa uudemmat troponiinimääritykset merkitsevät merkittävää parannusta laboratoriokokeissa, ja jos niitä käytetään oikein, ne parantavat kliinikoiden kykyä diagnosoida nopeasti potilaat, joilla epäillään akuuttia sepelvaltimotautia (ACS). Näitä kysymyksiä käsiteltiin tuoreessa katsausartikkelissamme ”Troponiinitestaus kliinikoille” 4, ja niitä tarkastellaan lyhyesti tässä.

termi korkeaherkkyys troponiini aiheuttaa lääkäreille hämmennystä. Troponiinitestauksen yhteydessä on tärkeää ymmärtää, että korkea herkkyys viittaa analyyttiseen herkkyyteen eikä kliiniseen herkkyyteen. Kliinikot käyttävät termejä herkkyys ja spesifisyys kuvaamaan kliinisen testin toimintaominaisuuksia.5 heille opetetaan, että herkkyys ja spesifisyys vaihtelevat sen mukaan, mihin tutkijat vetävät raja-arvon positiivisten ja negatiivisten testitulosten välillä (Kuva 1, oikea paneeli). Yleensä testin herkkyyden lisääminen vähentää spesifisyyttä. Troponiinimäärityksissä korkea herkkyys tarkoittaa kuitenkin sitä, että määritysten havaitsemisrajat ovat paljon matalammat, mikä mahdollistaa troponiinin kvantifioinnin tasoilla, jotka eivät olleet havaittavissa aiemmissa määrityksissä. Tärkeää on, että määritysrajan alentaminen ei välttämättä vaikuta 99.prosenttipisteeseen, joka määrittää normaalialueen ylärajan. Itse asiassa uusimman korkean herkkyyden TNT-määrityksen 99. prosenttipiste on 0,014 ng/ml, mikä on hyvin samanlainen kuin aikaisemman neljännen sukupolven TnT-määrityksen 0,01 ng / ml.3

99.prosenttipiste aiheuttaa myös hämmennystä. On olemassa kaksi yleistä tapaa määrittää cut-piste diagnostiselle testille (Kuva 1). Vasemmanpuoleinen paneeli näyttää menetelmän, jossa käytetään testimittauksia oletettavasti normaalien koehenkilöiden ryhmässä. Tällä menetelmällä terveiden koehenkilöiden jakauman sisäistä 95. prosenttipistettä käytetään määrittämään testin normaali vaihteluväli. Oikea paneeli näyttää vaihtoehtoisen menetelmän, jossa käytetään testimittauksia sellaisten kliinisessä ympäristössä olevien koehenkilöiden ryhmissä, joilla on jokin muu ”gold standard” – testi, jolla ei ole sairautta. Testitulosten jakaumat ovat yleensä päällekkäisiä koehenkilöillä, joilla on sairaus ja joilla ei ole tautia. Rajaviiva piirretään pisteeseen, joka maksimoi testin herkkyyden ja spesifisyyden, usein käyttämällä vastaanottimen toimintaominaisuus (Roc)-käyrämenetelmää optimaalisen leikkauspisteen määrittämiseksi. Troponiinin testauksessa tätä ROC-käyrämenetelmää käytettiin alun perin cut-pisteen määrittämiseen kreatiinikinaasi-MB: n avulla MI: n määrittämiseen. Tutkijat totesivat kuitenkin, että Roc-käyrän määrittämää leikkauspistettä alhaisemmat havaittavat troponiinipitoisuudet enteilivät myös huonoa ennustetta, jota kuvaa kuvan 2 harmaa alue.6-9 niinpä vuonna 1999 kansainvälinen asiantuntijapaneeli päätti käyttää normaalia ylärajaa määritettäessä aiempaa menetelmää, mutta se päätti käyttää leikkauspisteenä 99.prosenttipistettä 95. prosenttipisteen sijaan.10 troponiinimääritysten parantuessa määritykset ovat tarkentuneet ja vähentyneet satunnaisvaihtelun tai analyyttisen vaihtelun vuoksi, jolloin normaaliväestön jakaumakäyrän muoto kapenee, mikä on siirtänyt 99.prosenttipisteen alemmalle cut-pisteelle (kuva 3).

kuva 1

kuva 2

kuva 3

Kuvassa 4 esitetään troponiinitulosten jakautuminen normaaliväestölle käyttäen neljännen sukupolven TNT-määritystä vasemmalla ja uudemman sukupolven high-sensitive-määritystä oikealla. Neljännen sukupolven TnT-määrityksessä useimmilla ihmisillä troponiinitasot olisivat huomaamattomat, kuten oletettavasti normaalin jakauman katkeamiskäyrä osoittaa. Uudemmassa määrityksessä troponiini havaittaisiin pienemmissä havaitsemisrajoissa, kuten sinisen käyrän kiinteä osa oikeassa paneelissa osoittaa. Uudemmalle TnT-määritykselle ilmoitettu 99. prosenttipiste on periaatteessa sama kuin vanhemmalle määritykselle, mikä viittaa siihen, että näiden kahden määrityksen jakaumakäyrien oletettu muoto on samanlainen, kuten kuvassa esitetään kaavamaisesti.

kuva 4

vanhemmissa troponiinimäärityksissä troponiinia ei ollut havaittavissa alle 99.prosenttipisteen, minkä vuoksi lääkärit pitivät mitä tahansa havaittavaa troponiinia poikkeavana. Uudemmilla määrityksillä troponiini on kuitenkin havaittavissa 99. prosenttipisteen alapuolella. Lääkärit eivät voi enää olettaa, että mikään havaittavissa oleva troponiini on epänormaalia, ja heidän on verrattava jokaista troponiinitulosta kyseisen määrityksen normaaliarvon ylärajaan, kuten muiden kliinisten laboratoriokokeiden tulkinnassa. Kliinikkojen on opittava olemaan tekemättä hätiköityjä johtopäätöksiä havaittavista troponiinitasoista.

useimmat väärät positiiviset testitulokset, jotka ovat turhauttaneet kliinikoita, eivät ole määrityksen syytä, eikä uudempien määritysten odoteta pahentavan tätä ongelmaa. Troponiinitestien suuri väärien positiivisten määrä johtuu pitkälti summittaisesta tilauskäytännöstä, joka on luonut spektriharhaksi kutsutun ongelman. Troponiini voi olla koholla erilaisissa kroonisissa sairauksissa, kuten munuaisten tai sydämen vajaatoiminnassa, tai akuutissa tilassa, kuten sepsiksessä. Kun troponiinia tilataan suppeasti määritellylle POTILASJOUKOLLE, jolla epäillään ACS: ää, pois lukien potilaat, joilla on munuaissairaus tai sepsis, troponiinin herkkyys on noin 95% ja spesifisyys noin 80%.11 Kuvassa 5 vasemmassa paneelissa näkyy troponiinitestitulosten jakauma hypoteettiselle populaatiolle, jolle testi on tilattu kapealle potilaspiirille, joka sulkee pois munuaisten vajaatoiminnan ja sepsiksen. Kun sitä määrätään umpimähkään laajemmalle potilasjoukolle, troponiinitestitulosten jakautumiskäyrä kuitenkin laajenee potilailla, joilla ei ole ACS: ää. Koska leikkauspiste pysyy kiinteänä, rajaviiva leikkaa kumulatiivisen jakaumakäyrän alemmassa pisteessä, mikä osoittaa selvästi pienempää spesifisyyttä tai todellista negatiivista nopeutta. Kuvan 4 oikeassa paneelissa näkyy niiden troponiinitestitulosten jakautuminen, joille testi tilattiin umpimähkään laajemmalle potilasjoukolle. Kuten kaavamaisesti on esitetty, kumulatiivinen todennäköisyyskäyrä (TNR) ylittää rajalinjan alemmassa pisteessä, mikä osoittaa huomattavasti pienempää kliinistä spesifisyyttä. Troponiinitestauksen puutteet ovat siis pitkälti umpimähkäiseen tilauskäytäntöön liittyvän kliinisen päättelyn ongelma eivätkä analyyttisen epätarkkuuden ongelma.

kuva 5

uudempia korkean herkkyyden troponiinimäärityksiä on ollut saatavilla Euroopassa jo vuosia, ja sikäläiset tutkijat ovat ehdottaneet uusia tapoja tulkita troponiinitestien tuloksia.12 jotkut tutkijat ovat ehdottaneet kahden leikkauspisteen käyttöä: yksi korkea taso tunnistaa potilaat, joilla on ACS melko korkea spesifisyys ja toinen cut-piste, joka on hyvin alhainen, jotta voidaan tunnistaa potilaat, joilla ei ole ACS: ää, jolla on melko korkea herkkyys. Potilaat, joiden troponiinitasot kahden leikkauspisteen välissä vaatisivat tarkempaa tarkkailua, ja korkeat ja matalat leikkauspisteet mahdollistaisivat varhaisen rule-in-ja rule-out-strategiat monille päivystyspotilaille. Tämä strategia vastaa sitä, miten tällä hetkellä käytämme sydänfilmejä päivystyksessä. Potilaat, joilla on ST-nousu (analoginen korkea cut-piste) lähetetään sepelvaltimotoimenpiteisiin, kun taas potilaat, joilla on normaali tai lähes normaali EKG (analoginen Alhainen cut-piste) testataan matalan riskin hoitostrategioita, ja potilaat, joilla on välillä EKG havainnot havaitaan ja saavat lisätestejä.13

yksittäinen troponiinitesti, jossa cut-piste on hyvin pieni, voi riittää sulkemaan pois ACS: n potilailla, joilla on pitkittynyttä rintakipua. Potilaille, joilla on lyhytkestoinen rintakipu, yksittäinen testi time Zerolla voi olla liian tunteeton, ja toista testiä 1 tuntia myöhemmin on ehdotettu kliinisen herkkyyden parantamiseksi. Jos toinen troponiinitaso on korkeampi kuin ensimmäinen (vaikka molemmat ovat alle 99.prosenttipisteen), deltaa voidaan käyttää ACS: n nopeana ja herkkänä indikaattorina. Lisätutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan määrittää parhaat menetelmät nopeaa diagnoosia varten käyttämällä uudempia troponiinimäärityksiä.

yhteenvetona voidaan todeta, että uudemmat troponiinimääritykset ovat modernin lääketieteen ihme. Troponiinimääritysten tarkennukset vaativat nyt tarkennuksia kliiniseen päättelyymme. Uudemmat määritykset, joissa analyyttinen herkkyys on parempi, eivät todennäköisesti muuta vääriä positiivisia tuloksia. Troponiinitestauksen spesifisyyden parantamiseen (väärien positiivisten määrien vähentämiseen) voidaan puuttua vain ottamalla käyttöön parempia testaustilausprotokollia. Uudempien määritysten analyyttisen herkkyyden parantaminen mahdollistaa nopeammat ja tehokkaammat rule-in-ja rule-out-strategiat. Nyt kun Yhdysvalloissa on saatavilla uudempia, analyyttisempiä troponiinimäärityksiä, kliinikkojen on mietittävä uudelleen, miten he tilaavat ja tulkitsevat troponiinitestejä. Parempi ymmärrys määrityksen käyttöominaisuuksista voisi johtaa asianmukaisempiin tilauskäytäntöihin ja parempaan diagnostiseen tarkkuuteen potilailla, joilla epäillään akuuttia sydäninfarktia.

1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG ym. 2014 Aha/ACC-ohjeistus, jolla hoidetaan akuutteja Sepelvaltimotautikohtauksia, joilla ei ole St-nousua: raportti American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 64: e139-228.
2. Jarolim P. High sensitivity cardiac troponine assays in the clinical laboratories. Clin Chem Lab Med 2015; 53: 635-52.
3. Phend C. seuraavan sukupolven Troponiinitesti, jonka on hyväksynyt FDA (Medpage Today-sivusto). 2017. Saatavilla: https://www.medpagetoday.com/cardiology/myocardialinfarction/62620. Käytetty 01/19/2017.
4. Brush JE, Kaul s, Krumholz HM. Troponiinitestaus kliinikoille. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 2365-75.
5. harja JE. Lääketieteen tieteenala: Opas lääketieteelliseen päättelyyn. Manakin-Sabot, VA: Dementi Milestone Publishing, Inc.; 2015.
6. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, et al. Sydänpesifiset troponiini I-pitoisuudet, joilla voidaan ennustaa sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden kuolleisuusriskiä. N Eng J Med 1996;335: 1342-9.
7. Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH, et al. Sydämen troponiini T-tasot akuutin sydänlihasiskemian riskiosituksessa. GUSTO IIA tutkijat. N Eng J Med 1996;335: 1333-41.
8. Lindahl B, Diderholm E, Lagerqvist B, et al. Mekanismit troponiini T: n ennustearvon takana epävakaassa sepelvaltimotaudissa: frisc II-alatutkimus. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 979-86.
9. Morrow DA, Antman EM, Tanasijevic M, et al. Sydämen troponiini I varhaisten tulosten kerrostamiseen ja enoksapariinin tehoon epästabiilissa angina pectoriksessa: Timi-11B-alatutkimus. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1812-7.
10. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myokardiaalinen infarkti uudelleenmääritelty — Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committeen konsensusasiakirja sydäninfarktin uudelleenmäärittelystä. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 959-69.
11. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, et al. Sydäninfarktin varhainen diagnoosi herkillä sydämen troponiinimäärityksillä. N Engl J Med 2009;361: 858-67.
12. Morrow DA. Clinician ’ s Guide to Early Rule-Out Strategies with High-sensitive Cardiac Troponine. Levikki 2017;135: 1612-16.
13. Brush JE, Brand DA, Acampora D, Chalmers B, Wackers FJ. Ensimmäisen EKG: n käyttö akuutin sydäninfarktin sairaalakomplikaatioiden ennustamiseen. 1985; 312: 1137-41.

kliiniset aiheet: akuutit Koronaarioireet, sydämen vajaatoiminta ja kardiomyopatiat, ACS ja Sydänbiomarkerit, akuutti sydämen vajaatoiminta, sydämen vajaatoiminta ja Sydänbiomarkerit

Asiasanat: troponiini T, troponiini I, akuutti koronaarioireyhtymä, diagnostiset testit, rutiini, aminohappojärjestys, rintakipu, kreatiinikinaasi, MB-muoto, elektrokardiografia, sydämen vajaatoiminta, sydäninfarkti, munuaisten vajaatoiminta, biologiset merkkiaineet

< takaisin listoille