Introduction

Melkersson-Rosenthal syndrome (MRS) is a clinical syndrome charactered by the triad of Oro-facial edema, facial nerve halsy, and furrowing of the language. Oireyhtymän kuvasi ensimmäisen kerran vuonna 1928 Ernst Gustaf Melkersson 35-vuotiaalla naisella, jolla oli oro-kasvojen turvotus ja kasvohalvaus.1 assosiaatiot kasvojen halvaus ja fissured kielen (Rosenthal) kuvattiin vuonna 1931.2, 3 oireiden alkamisikä on yleisimmin 25-40 vuotta (vaihteluväli 1-69 vuotta), ja naisilla se on suurempi (sukupuolisuhde 2:1).4,5 MRS on harvinainen lapsilla, ja 30 tapauksesta on kuvattu vain kourallinen.6,7 puhkeaminen on yleistä 7 – 12-vuotiailla lapsilla, ja nuorin lapsi on kuvattu 22 kuukauden iässä. Diagnoosi viivästyy usein mediaaniajan ollessa 4-9 vuotta.

diagnostiset ominaisuudet

Melkersson-Rosenthalin oireyhtymä (MRS) on kliininen oireyhtymä, jolle on ominaista kasvojen turvotus, toistuva kasvohermohalvaus ja kielen karvoitus / halkeaminen (tunnetaan myös nimellä lingua plicata). Kaksi tai useampi edellä mainituista ovat välttämättömiä kliinisen diagnoosin tekemiseksi.8 vain toinen kahdesta kliinisestä ominaisuudesta riittää diagnosointiin, jos silmäluomen tai huulen koepalassa on histopatologista näyttöä granulomatoottisesta huulitulehduksesta. Termiä oligosymptomaattinen MRS käytetään, kun kaksi kliinistä ominaisuutta on läsnä, ja monosymptomaattinen, kun vain yksi oire on läsnä. Monosymptomaattiset tapaukset diagnosoidaan, kun on olemassa biopsia todisteita ei-nekrotisoiva, granulomatoottinen huulitulehdus potilailla, joilla on eristetty kasvojen tai huulten turvotus (Miescher MRS).9 joissakin tapauksissa, vain lymfosyyttinen tulehdus ympärillä verisuonia voi olla läsnä, ja frank granuloomat voivat olla poissa. Histopatologiset löydökset voivat jäädä tekemättä, jos näytteenottoa ei tehdä akuuttien jaksojen aikana.

diagnoosi on vaikea, jos kyseessä on yksittäinen kasvohalvaus tai yksittäinen silmäluomen turvotus. Harvoin kaikki kolme ominaisuutta ovat läsnä (20-75%).4,5 eristetty silmäluomen turvotus on osa useita sairauksia, kuten orbital maligniteetit, orbital pseudotumor, Grave tauti, ja allergiset häiriöt.10 epätäydellinen esityksiä usein läsnä ihotautilääkäri tai otorhinolaryngologist ja voi jäädä, jos epäily on alhainen, erityisesti nuorena. Kuitenkin, läsnäolo toistuva kasvojen hermo palsies lapsilla pitäisi varoittaa hoitava lääkäri läsnäolo taustalla rouva kasvohalvaus on yleensä ensimmäinen kliininen ominaisuus ja edeltää Oro-kasvojen turvotus kuukausista vuosiin. Kasvohalvaus voi olla yksipuolinen tai molemminpuolinen. Toistuva kasvohalvaus nähdään 10 prosentissa tapauksista.11 kasvohalvaus nähdään 30-90 prosentissa tapauksista ja liittyy kasvojen turvotukseen 13-50 prosentissa tapauksista.5 sarjassa Tang et al, kasvojen halvaus oli molemminpuolinen 40% tapauksista.4 kasvohalvauksen kesto pitenee taudin edetessä, jolloin sen kesto pitenee.

halkeama kieli (lingua plicata) määritellään kielen dorsumissa oleviksi uurteiksi, jotka ovat vähintään 2 mm syviä ja 15 mm pitkiä.12 se nähdään 30-80% tapauksista MRS. 5 Fissuring voi johtaa sekundaarisiin infektioihin, hypertrofia, menetys papillae, makuaistin menetys, ja dysestesia. Halkeaminen voi olla familiaalinen / perinnöllinen. Useissa tapauksissa rouva, 9% oli halkeama lapsuudesta, ja 11% perheenjäsenten oli myös halkeama.4 kolmen pääoireen lisäksi migreeniä, päänsärkyä ja huimausta esiintyi puolella potilaista.9 muita neurologisia oireita, jotka voidaan nähdä rouva ovat tinnitus, kuurous, kasvojen parestesiat, nielemisvaikeuksia, hypogeusia, sidekalvon ruuhkia, aftojen haavaumat, vähentynyt tai liiallinen kasvojen hikoilu, liiallinen kyyneleet silmässä ja näköhäiriöt. Muut aivohermot, kuten kolmoishermo, hajuaisti, kuulo, glossopharyngeal, ja hypoglossal hermoja voi myös olla mukana.13 ei-neurologisia oireita ovat uveiitti, divertikuliitti ja haavainen paksusuolitulehdus. Toistuvat rouva-kohtaukset voivat johtaa persoonallisuuden muutoksiin, ahdistukseen ja masennukseen.

turvotus on kivutonta, pisteettömää ja tavallisimmin yläraajoissa, mutta se voi näkyä myös alahuulessa, kielessä, suupielissä, silmäluomissa, kaulassa, ikenissä, nenässä, olkavarsissa, sukupuolielimissä ja kurkunpäässä.4,5,7 osittainen tai ei-resoluutioinen turvotus voi johtaa fibroosiin ja voi johtaa pysyvään kasvojen epämuodostumaan.

etiologia

etiologia, jos MRS on epäselvä. Tämän harvinaisen pediatrisen sairauden etiopatogeneesi on yhdistetty HSV1-infektioihin, perinnöllisiin granulomatoottisiin häiriöihin, mykobakteeri-infektioihin (tuberkuloosi, lepra), kroonisiin infektioihin, Downin oireyhtymään, psoriasikseen, kilpirauhastulehdukseen, multippeliskleroosiin, keratiittiin, Wegenerin granulomatoottiseen oireyhtymään, diabetes mellitukseen, sarkoidoosiin, haavainen koliitti ja allergisiin häiriöihin.5,7,14 influenssa hengitystieinfektio saattaa laukaista MRS: n uusiutumisen.UNC-93B: n puutosta aiheuttavat geenimutaatiot voivat altistaa HSV-1-infektioille.15 tämä puute heikentää selektiivisesti immuniteettia HSV-1: tä vastaan, mutta ei muita organismeja vastaan.On kuvattu 16 tapausta, joissa on herpes-kaltainen leesio kasvojen turvotuksen alkaessa. Mutaatioita FATP1: ssä (rasvahappojen kuljetusproteiini) on kuvattu yhdessä perheessä.17 toisessa perheessä neljän sukupolven perheenjäsenet kärsivät autosomissa vallitsevan transmission vuoksi.18 harvinaisia komplikaatioita rouva ovat sinuiitti, candida-infektio, kasvojen punoitus, IgA nefropatia, vitiligo, kilpirauhashormonien poikkeavuuksia, ja lacunar aivohalvauksia.4 koska ei ole selvää etiologies of MRS, terms MRS, cheilitis granulomatosa, granulomatous cheilitis, ja monosymptomaattinen MRS käytetään vaihdellen eri julkaisuissa.19 tulehduksellinen suolistosairaus kuten Crohnin tauti voi esiintyä suun ilmenemismuotoja, kuten huulten turvotusta halkeamia huulilla, mukosiitti, ientulehdus, kielitulehdus, ja mukulakivi ulkonäkö suun limakalvon.20 voi joskus nähdä rouva ja sekoittaa kliininen kuva. Tutkimukset kohdistuvat ensisijaisesti systeemisten etiologioiden poissulkemiseen (laatikko 1).

hoito kortikosteroidit

epänormaalilla immuunitoiminnalla, immuunisääntelyllä ja allergisilla taipumuksilla on merkittävä rooli MRS So-potilailla, lyhytkestoisia immunosuppressiivisia kuureja käytetään usein rouvan hoidossa.rouvalle ei ole erityistä hoitoa. perinteisesti kortikosteroidit ovat olleet hoidon tukipilari.7 ei ole olemassa satunnaistettuja tutkimuksia, jotka viittaisivat kortikosteroidityyppiin ja hoidon kestoon. Kortikosteroidihoito parantaa 50-80%: lla potilaista ja vähentää relapsien esiintymistiheyttä 60-75%: lla.7 tyypillisesti suun kautta otettavia kortikosteroideja käytetään 1 viikon ajan ja kapenee 2 viikon ajan. Suuria annoksia pulssimetyyliprednisolonia on käytetty vaikeissa tapauksissa.

Oro-kasvojen turvotuksen hoitoon

Intralesionaaliseen triamsinoloniasetonidiin (TA) (1-1, 5 mL 10-20 mg / mL liuosta) ja lignokaiiniin voidaan käyttää paikalliseen turvotukseen.21 toisessa tutkimuksessa käytettiin suurempaa intralesionista TA: ta, joka oli 40 mg/mL.22 TA pistettiin neljälle sivulle kumpaankin huuleen. Lisäksi TA ruiskutettiin poskeen ja nasolabiaalipoimuihin. Tällaisia pistoksia annettiin kolme kertaa viikossa. Kurssi toistettiin 6 kuukauden kuluttua jatkuvassa turvotuksessa tai toistumisessa. Tämä hoitostrategia johtaa turvotuksen vakavuuden merkittävään vähenemiseen sekä turvotuksen toistumiseen. Tutkimus oli retrospektiivinen tutkimus, johon osallistui 22 potilasta. Neljätoista potilasta sai vain yhden injektion, eikä se uusiutunut.Keskimääräinen TAUTIVAPAA aika TA-injektion jälkeen oli 28 kuukautta. Kaikki hoidetut potilaat olivat taudista vapaita 2-4 viikon TA-injektion jälkeen. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää intralesionista beetametasonia yhdessä suun kautta otettavan doksisykliinin kanssa, jos TA: ta ei ole saatavilla.23 Eutektista lignokaiinia (prilox) voidaan käyttää vähentämään kipua ennen intralesionaalisia injektioita. INTRALESIONAALISESTA TA: sta on todennäköisesti hyötyä cheilitis granulomatosan hoidossa ilman systeemistä sairautta. Doksisykliinin ja minosykliinin on oletettu estävän proteiinikinaasi C: n synteesiä.23 kortikosteroidi-antibiootti-yhdistelmät Minosykliinin kanssa, ja roksitromysiiniä on käytetty myös näiden kahden antibiootin mahdollisen tulehdusta vähentävän vaikutuksen vuoksi.24 suosittelemme suun kautta otettavaa kortikosteroidia, jos sekä kasvohalvaus että oro-kasvojen turvotus ovat läsnä, ja intralesionaalisia injektioita, jos Oro-kasvojen turvotus yksin on läsnä tai on tulenkestävä suun kautta otettavaan kortikosteroidiin.

liitännäishoitona

vitamiineja, kuten tiamiinia, niasiinia, riboflaviinia, pyridoksiinia, askorbiinihappoa ja E-vitamiinia on usein käytetty yhdessä kortikosteroidien kanssa. Muita todistamattomia hyötyjä sisältäviä hoitoja ovat muun muassa bentsoaattiton ruokavalio, kaneliton ruokavalio ja asykloviiri.25,26 fumaarihapon estereillä on anti-proliferatiivinen vaikutus lymfosyytteihin ja makrofageihin. Näitä lääkkeitä käytetään psoriaasin hoidossa, ja niistä on ollut jonkin verran hyötyä orofasiaalisessa granulomatoosissa.

muut immunosuppressantit

potilailla, joilla on muuta systeemistä vaikutusta, käytetään myös immunosuppressantteja. Yksittäistapauksissa on käytetty kollageenisairauksien hoidossa metotreksaattia,28 talidomidia, 29 laskimonsisäistä immunoglobuliinia,klofatsimiinia,30 dapsonia,31,32 anti-TNF-hoitoa (infliksimabi), 33 anti-histamiinilääkettä ja hydroksiklorokiinia.4, 5, 7 Moll et al: n tapausraportissa adalimumabi hoiti 69-vuotiasta naista, jolla oli MS-tauti, tyypin 2 diabetes ja psoriaasi neljän vuoden epäonnistuneen hoidon jälkeen.Tuumorinekroositekijän oletetaan olevan vastuussa granulooman muodostumisesta, joten anti-TNF: ää kuten Adalimumabia on käytetty psoriaasin, Crohnin taudin ja sarkoidoosin hoidossa.Toisessa tapauksessa infliksimabia (kimeerinen monoklonaalinen vasta-aine) hoidettiin onnistuneesti 39-vuotiaalla naisella, jolla oli vulvar-kyhmy (tuberkuloosityypin granuloomia osoittava histopatologia).33 toisessa tapauksessa 24-vuotias nainen, jolla oli intralesionaalinen steroidi tulenkestävä huulen turvotus, hoidettiin onnistuneesti Infliksimabilla. Infliksimabilla ja Adalimumabilla hoidetuista 14 oro-kasvojen granulomatoosia sairastavasta potilaasta lyhytaikainen vaste saavutettiin 70%: lla potilaista.Adalimumabi oli tehokas kahdella potilaalla, joilla infliksimabi ei tehonnut. Kirjoittajat ehdottavat, että potilaat, joilla on suullinen sulcus osallistuminen, suoliston Crohnin tauti ja kohonnut C‐reaktiivinen proteiini ovat todennäköisesti ehdokkaita anti-YNF hoito.

kirurginen hoito

kirurginen hoito voidaan tehdä toistuvissa kasvohalvauksissa. Leikkauksen ajankohta on epävarma. Koko kasvojen hermo dekompressio voidaan tehdä keskellä kallon fossa lähestymistapa. Normaali mastoidectomy tehdään, ja kasvojen hermo puretaan sisäinen kuulo meatus geniculate ganglion. Yhdessä tällaisessa tutkimuksessa yhdelläkään potilaalla ei ilmennyt kasvohalvausta verrattuna potilaisiin, joita hoidettiin lääketieteellisesti.36 lähes 90 prosenttia leikatuista potilaista toipui lähes normaalitilaan.36 vaihtoehtoinen kirurginen lähestymistapa, kuten subtotal hermo dekompression stylomastoid foramen geniculate ganglion voidaan myös tehdä.37 tällä lähestymistavalla on vähäinen konduktiivisen kuulon heikkenemisen riski.

leikkauksia voidaan tehdä myös jatkuvaan huulten turvotukseen. Eräässä tällaisessa tapauksessa Conwayn tekniikan perusteella tehtiin En-block-poisto limakalvon selkäpuolelta vermillioniksi.Myös osa orbicularis-lihasta ja törkeän edematoottinen kudos poistettiin.38 Helium laser ablaatio on vaihtoehtoinen menettely coiloplasty. Molemmat nämä menettelyt voivat aiheuttaa tuntoaistin menetys vaikuttaa huulessa ja eivät vaikuta taudin uusiutumista.

johtopäätös

lyhytkestoiset oraaliset kortikosteroidit ovat tärkein tukipilari rouva Intralesionaalisen triamkinoloniasetonidin hoidossa voidaan käyttää oro-kasvojen turvotukseen. Refraktaarinen / uusiutuva rouva saattaa tarvita toisen linjan immunosuppressiivisia lääkkeitä, kuten metotreksaattia ja talidomidia. Kirurginen dekompressio kasvojen hermo voidaan harkita lääketieteellisesti tulenkestävä toistuva kasvojen hermo palsies. Coiloplasty voidaan harkita tapauksissa epäonnistuminen triamkinoloniasetonidi.

Box 1 Investigations in Patients with Suspected Melkersson-Rosenthal Syndrome