Abstract

We propose a practical approach for performing high-resolution MR lymphangiography (MRL). Meidän on keskusteltava ja havainnollistaa tekninen lähestymistapa visualisointi imunestejärjestelmän alusten potilailla, jotka kärsivät lymfedeema – (lymfaödeema), miten erottaa imunestejärjestelmän alusten laskimot, ja MRL rooli supermicrosurgery hoidon suunnittelu. Lisäksi kerrotaan lyhyt katsaus kirjallisuuteen teknisestä näkökulmasta.

1. Johdanto

lymfedeema – (lymfaödeema) on seurausta vaarantunut imunestejärjestelmän salaojitus aiheuttama vahinkoa, lymphatics seurasi liioiteltu kertyminen imunestejärjestelmän nestettä, interstitial kudosta . Tänään, täytäntöönpanoa microsurgical lymphovenous shunts (supermicrourgical hoito), suunniteltu saavuttamaan luonnollinen ulosvirtaus ohjaus imunestejärjestelmän virtaus laskimoiden järjestelmän voittaminen sivuston imunestejärjestelmän tukos, on edullinen menetelmä hoitoon lymfedeema – (lymfaödeema) (Kuva 1). Tässä skenaariossa Magneettiresonanssilymfangiografia (MRL), jossa morfologiset ja toiminnalliset tiedot yhdistetään yhteen tutkimukseen, voisi olla keskeinen rooli hoidon suunnittelussa. Erityisesti koko ala-tai yläraajoja voidaan tarkastella useassa vaiheessa suurella spatiaalisella ja ajallisella resoluutiolla, jolloin saadaan dynaamista tietoa varjoaineen ottamisesta sekä imusolmukkeisiin että imusuoniin . Imunestejärjestelmää koskevien yksityiskohtaisten anatomisten tietojen ansiosta MRL-arvot voivat olla hyödyllisiä myös arvioitaessa imunestekierron muutoksia leikkauksen jälkeen tai leikkauskomplikaatioiden yhteydessä . Tässä artikkelissa kuvataan MRL tekninen lähestymistapa kuvantaminen imunestejärjestelmän alusten potilailla, joilla on lymfedeema – (lymfaödeema), miten erottaa imusuonten laskimot, ja MRL käyttö suunnittelussa lymphaticovenous anastomosis (LVA) hoito. Lisäksi kerrotaan lyhyt katsaus kirjallisuuteen teknisestä näkökulmasta.

2. Tapaushistoria

helmikuusta 2014 syyskuuhun 2016 otimme 30 potilasta (24 naista), joiden keski-ikä oli 30 vuotta (vaihteluväli 18-70); kaikki heistä tehtiin LVA-interventio 72 tunnin kuluessa MRL-tutkimuksen jälkeen; 17/30 vaikutti alaraajan lymfedeema – (lymfaödeema) 6 tapauksessa primaarinen lymfedeema – (lymfaödeema); muut olivat toissijaisia syövän hoitoon. Kaikki tässä tutkimuksessa suoritetut ihmisosallistujien toimenpiteet toteutettiin instituution ja/tai kansallisen tutkimuskomitean eettisten standardien sekä vuoden 1964 Helsingin julistuksen ja sen myöhempien muutosten tai vastaavien eettisten standardien mukaisesti. Tietoon perustuva suostumus saatiin kaikilta tutkimukseen osallistuneilta yksittäisiltä osallistujilta.

3. Korkean resoluution Mr-Lymfangiografian yleinen tekniikka

MRL-tekniikka voi vaihdella hieman MR-välineestä ja anatomisesta tutkimuskohdasta riippuen, mutta se voidaan hahmotella seuraavasti.

3, 1. Mr-varustelu

ensisijainen MR-varustelu sisältää vähintään 1,5-Teslaisen MR-yksikön. Kokemuksemme mukaan kaikki Mr-tutkimukset suoritti General Electric Healthcare Signa TwinSpeed HDxt, jonka suurin gradienttilujuusarvo on 23 mT/m ja pyöritysnopeus 80 mT/M/ms (ohjelmistojulkaisu 15.0_0947A). Multielement kehon kela on olennainen tämän tyyppisen tutkimuksen. Meidän tarkoituksiamme varten käytimme vastaanottavaa vaiheistettua perifeeristä verisuonikelaa alaraajojen tutkimukseen (Flow 7000 vaiheistettua perifeeristä verisuonistoa, USA: n instrumentteja) ja 8-kanavaista vartalokelaa yläraajoihin, sekä suurella anatomisella kattavuudella että hyvällä signaali-kohina-suhteella.

3, 2. Potilaan sijainti

potilaille on tiedotettava toimenpiteestä, jotta he voivat varmistaa täydellisen yhteistoiminnan. Paikannus vaihtelee anatomisesta tutkimuskohdasta riippuen.

(i) alaraaja. Potilas asetetaan makuuasentoon, jalat edellä, molemmat jalat luiskatyynyllä niin, että alaraaja on pääkentän suuntainen ja lähellä homogeenisinta B0-aluetta. Potilaan pituuden mukaan tutkitaan kolme tai neljä asemaa seuraavien anatomisten alueiden kattamiseksi: (1) säären alempi osa ja jalkaterän alue (jalkojen Alue); (2)säären ylempi osa ja ylempi säären alempi osa, mukaan lukien polven alue (pohkeen alue); (3) keskimmäinen sääriluu ja proksimaalinen sääriluu mukaan lukien nivusseutu (reiden ja lantion seutu). Molempien jalkojen varpaat tulevat esiin käämin rei ’ istä, ja ne ovat helposti saatavilla varjoaineen injektiota varten (kuva 2).

(a)
(b)

(ii) Yläraaja. Samalla toimenpiteellä tutkitaan yläraajoja, mutta potilas on pää edellä alttiissa asennossa (kuva 3). Kaksi asemaa tutkitaan yleensä seuraavien anatomisten alueiden kattamiseksi: (1) käsi-ranne-kyynärvarsi ja (2) kyynärvarsi-olkavarsi (axilla). Suora kosketus kela ihon kanssa on vältettävä avulla pieniä tyynyjä vähentää hyperintensiteetti esineitä.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 3

Patient’s position for the study of the upper limb.

3.3. Insertion of the Needle

A 24–28-Gauge (G) thin needle is generally preferred. Ihannetapauksessa neulan kärki työnnetään varovasti ihon alle kunkin jalan tai käden selkäpuolen alueelle neljän interdigitaalisen verkon alueelle (Kuva 4). Injektion enimmäismäärä on 2 mL (yleensä 1 ml) jokaista interdigitaalista verkkotilaa kohti.

(a)

(b)

(a)
(b)

3, 4.

vakioannos paramagneettista varjoainetta (0, 1 mmol/kg) ja 0, 5 mL lidokaiinia 1% paikallisanestesiaan pistetään ihon alle / ihonsisäisesti. Varjoaineena käytettiin gadobenaattidimeglumiinia (Gd-Bopta, Multihance, Bracco Imaging, Milano, Italia). Koska koe-eläinmalleissa on havaittu vain vähäisiä kudosvaurioita ihon sisään injisoinnin tai ekstravasaation jälkeen, gadolinium-aineen turvallisuusprofiili ihon sisään annettaessa on hyväksyttävä suositellulla annoksella, vaikka sitä pidettäisiinkin myyntiluvan ulkopuolisena käyttönä . Lidokaiinia 1% annetaan varjoaineen kanssa myös kivun lievittämiseksi injektion aikana. Yleensä mitään komplikaatioita ei havaita tutkimuksen jälkeen, etenkään aikana tai sen jälkeen intrakutaaninen injektio Gd-BOPTA.

3, 5. MR Parameters and Sequences

the imaging protocol generally consists of a heavily T2-weighted sequence in order to evaluate the extent and distribution of the lymfedeema-(lymfaödeema) and of a 3D fast spoiled gradient-echo T1-weighted sequence with a fat-saturation technique for the lymphatic visualization . Kokemuksemme teimme 3D steady-state free precession (SSFP) tasapainoinen elektrokardiografia- (EKG-) laukaisi sekvenssi (Fiesta, GE) kanssa spektrinen rasvan kylläisyyttä (spektrinen inversion klo lipid, SPECIAL, GE) sen sijaan, että voimakkaasti T2-painotettu sekvenssi, jotta saadaan hyvä visualisointi sekä laskimoiden järjestelmä ja jakelu, lymfedeema – (lymfaödeema) samassa järjestyksessä ja samaan aikaan. Tutkimus toteutettiin kolmessa vaiheessa: (1) tutkimus ja pakollinen kalibrointi tehtiin kaikille asemille, kolme tai neljä alaraajaan (jalka-nilkka-pohje, vasikka-polvi ja reisi-lonkka) ja kaksi tai kolme yläraajaan (käsi-ranne-kyynärvarsi, kyynärpää-käsivarsi-olkapää). Ennen varjoaineen injektiota saatiin koronaalinen SSFP-tasapainotettu EKG – sekvenssi, jossa oli rasvan spektrisaturaatio (SPECtral inversion at lipid, SPECIAL, GE). The EKG-trigger oli hankittu perifeerinen gating (PG, GE) ja viive on asetettu systolinen vaiheen hankinta, jotta saadaan ei-kontrasti-parannettu venogrammit ja selkeitä kuvia, visualisointi lymfedeema – (lymfaödeema). Sitten suoritimme precontrast coronal 3D pilaantunut gradientti-recalled echo T1-painotettu sekvenssi spektrin inversiolla lipidissä (FSPGR SPECIAL, GE) kaikilla asemilla kontrastiherkkyyden lisäämiseksi ja sitten vähennettiin tämä precontrast sekvenssi (”mask”) myöhemmistä postcontrast-kuvista; 2) potilas tuodaan ulos tylsästä ja kehotetaan olemaan liikkumatta. Kaksi radiologia alkaa ruiskuttaa varjoainetta samanaikaisesti (yksi kumpaankin päähän) käyttäen 28 gramman ohutta neulaa, joka työnnetään peräkkäin molempien raajojen dorsaalisiin interdigitaalisiin tiloihin; (3) Ensimmäinen mittausasema toistetaan 5, 20 ja 35 minuutin kuluttua varjoaineen injektiosta. Muut yksi / kaksi asemaa tutkitaan järjestyksessä ensimmäisen aseman jälkeen jokaisena kiinteänä aikana (5, 20 ja 35 minuuttia). Jokainen 3D SSFP-tasapainoinen jakso kestää noin 3 minuuttia ja jokainen 3D spoiled gradientti-recalled echo T1-painotettu jakso kestää lähes 3 minuuttia ja 50 sekuntia, yhteensä keskimääräinen tutkimusaika on 1 tunti ja 15 minuuttia alaraajan (3 minuuttia × 3/4 anatomiset alueet/asemat ja 3 minuuttia ja 50 sekuntia × 3/4 anatomiset alueet/asemat × 4 kertaa ) ja 50 minuuttia yläraajan. Ehdotetuissa jaksoissa käytetyt tekniset parametrit esitetään taulukossa 1.

4. Kuva-analyysi

kunkin jakson lähdekuvat tulee käydä läpi 3D-työasemalla, jotta voidaan luoda reaaliaikaisesti pyöriviä 360° 3D-jälkikäsittelykuvia. Multipanar reformations (MPR), thin-section maximum intensity projection (MIP) rekonstruktioita (section paksuus 10-15 mm), ja 3D osoitin on käytettävä tunnistaa ja paikallistaa eri imusuonten ja verisuonten rakenteita. Kaikista kahdesta neljästä anatomisesta asemasta koostuva pitkäraajanäyttö olisi luotava tarkoitukseen varatulla ohjelmistolla. Jälkiprosessoidut kuvat sekä olennaiset tila-ja syvyystiedot on tämän jälkeen tallennettava kuvien arkistointi-ja viestintäjärjestelmään (PACS), jotta ne ovat helposti kirurgin saatavilla ennen LVA: n suorittamista.

4, 1. Imunestealusten

kaikissa tutkimuksissa havaitaan yleensä samanaikaista laskimokontaminaatiota, kuten on raportoitu laajasti aiemmissa gadolinium-pohjaista varjoainetta käyttävissä teoksissa . The lymfedeema-(lymfaödeema) osoittaa epifascial Jakelu, jolla on korkea-signaalin intensiteetti koronan 3D SSFP-tasapainoinen kuvia (kuva 5). Patologiset imusuonet ovat yleensä selvästi näkyvissä ja tunnistettavissa kiemuraisen ja helmimäisen ulkomuotonsa perusteella, kun taas viereiset laskimot ovat suoria polttovälin pullistuessa vain laskimoläppien läheisyydessä. Muita näkökohtia, jotka usein liittyvät lymphatics, ovat ihon takaisinvirtaus (alue progressiivinen interstitiaalinen dispersio varjoaineen pehmytkudoksessa johtuu proksimaalisen tukkeutumisen lymph salaojitus) ja collateral kuljetus reitit (hunajakenno); nämä ominaisuudet näkyvät keskimäärin 15-20 minuutin kuluttua varjoaineen injektiosta, ja niiden voimakkuus kasvaa ajan myötä (kuva 6). Keskimääräinen suurin halkaisija vaikuttaa imusuonten on samanlainen kuin vierekkäisten laskimot, mutta suurempi kuin imusuonten terve raajan, jälkimmäinen harvoin visualisoitu. Itse asiassa normaalioloissa terveessä imunestejärjestelmässä aluksen lumenia on lähes virtuaalinen . Lisäksi toinen ominaisuus, joka voi auttaa erottamaan lymphatics viereisistä laskimot on Kinetic lisälaite, ja itse asiassa imusuonten ja laskimot näyttää eri lisälaite kertaa ja eri aikoina huippu lisälaite. Erityisesti huolimatta lähes samanaikaisesta sekä laskimoiden että imusuonien alkuvaiheen tehostumisesta, 5-10 minuutin kuluttua varjoaineen injektiosta, jatkuvan suuremman virtauksen vuoksi laskimoiden pesu tapahtuu myöhemmissä sekvensseissä, kun taas imusuonet pysyvät tehostuneina, oletettavasti lymfastaasin vuoksi.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 5

Coronal and axial 3D SSFP-balanced MIP images depict the characteristic muscle-sparing epifascial distribution of lymphedema.

(a)

(b)
(C)
(d)

(B)

(b)
(C)
(d)

4, 2. Miten Plan LVA kohtelu: Mr raportti

tarkistamisen jälkeen ja postprocessing, kuvia, asianmukainen MRL raportti olisi sisällytettävä seuraavat tiedot: (1)läsnäolo, vakavuus (laajennus ja paksuuntuminen), ja sijainti, lymfedeema – (lymfaödeema).(2) Määrä, halkaisija, kurssi, ja syvyys iholta sekä vaikuttaa imusuonten ja lähin laskimot.(3) tarkka etäisyys vaikuttaa imusuonen ja laskimoon valittu LVA.(4)imunestejärjestelmän tyhjennyskuvio (tyyppi 1: huono imunestejärjestelmän tyhjennys tai diffuusi interstitiaalinen tehostuminen, jota kutsutaan ihon takaisinvirtaukseksi; tyyppi 2: osittain diffuusi tehostuminen tai interstitiaalinen ja verisuonten tehostuminen, jos jotkin imusuonet on kuvattu ihon takaisinvirtauksen alueella (hunajakenno); tyyppi 3: suunnattu, jos esiintyy imunestejärjestelmän tehostumista ilman ihon takaisinvirtausta).(5) salaojituksen viivästyminen (Pisteet 0: ei salaojitusta; pisteet 1: huomattava viive ; pisteet 2: lievä viive ; pisteet 3: ei viivettä).(6) imusolmukkeiden havaitseminen ja paikallistaminen.(7)läsnäolo laskimoiden kontaminaation (läsnä tai ei läsnä) ja onko se vaarantaa diagnoosin ja läsnäolo lymphangiectasia (kyllä tai ei) olisi myös ilmoitettava.

5. Keskustelu

lymfedeema – (lymfaödeema) on krooninen heikentävä ehto, joka on usein misdiagnosed ja perinteisesti pidetään parantumaton . Se johtuu heikentyneestä imunestekuljetuksesta, joka johtuu imusuonten vaurioitumisesta, infektiosta tai synnynnäisestä poikkeavuudesta . Kliinisessä kokemuksessamme lymfedeema – (lymfaödeema) johtuu maligniteetista tai syöpähoidosta suurimmalla osalla potilaista ja rintasyöpäleikkauksesta noin 50 prosentissa tapauksista. Lva, kirurginen hoito, jossa kerätä imusuonet ovat anastomosed ihon laskimoon kirurgisessa mikroskopiassa, on osoitettu parantavan imunestejärjestelmän salaojitus, vähentää raajan halkaisija, ja välttää ihon skleroosi. Se on nykyinen edullinen kirurginen hoito tähän patologiseen tilaan . Vaihtoehtoista mikrovaskulaarista kirurgista tekniikkaa edustaa imusolmukesiirto, joka tarkoittaa normaalien imusolmukkeiden ja niihin liittyvän rasvakudoksen siirtämistä kehon anatomiselle alueelle, johon lymfedeema – (lymfaödeema) vaikuttaa . Ennen supermikrokirurgisia hoitoja näille potilaille on tehtävä asianmukainen kuvantaminen imunestealusten erottamiseksi laskimoista ja niiden anatominen sijainti, jotta voidaan suunnitella paras strategia imunestealusten mikrokirurgiseen rekonstruktioon. Verrattuna radioisotope lymphoscintigraphy, joka voisi olla rooli osoittaa dermal takaisinvirtaus ja imusolmukkeiden salaojitus, mutta joka rajoittaa, visualisointi imusuonten koska sen alempi spatial resoluutiota, MRL on lupaava tekniikka toimittaa tarkempia toiminnallisia ja anatomisia tietoja, koska sen parempi spatial ja ajallinen resoluutio, kuvaa salaojitus kuvio, imusolmuke asema, lymphatics, ja laskimoiden rakenteita, sekä vakavuus lymfedeema – (lymfaödeema). Lisäksi tämä tekniikka on hyvin invasiivinen, koska ionisoivaa säteilyä ei ole Ja koska potilaat sietävät ihonalaista injektiota hyvin. Joitakin jäämien enimmäismäärän rajoituksia on korostettava: MR-tutkimuksen pitkä kesto ja ajoittainen vaikeus erottaa sairastuneet imusuonet, kun taustalla on merkittävä laskimokontaminaatio. Itse asiassa vaikka lymfosintigrafian kolloidisitova merkkiaine on hyvin spesifinen imunestejärjestelmälle, gadoliniumkelaatit ovat vesiliukoisia ja diffusoituvia, joten myös varjoaineen laskimovuoto voi esiintyä. Tästä rajoituksesta huolimatta White et al. raportointi tarve ihonsisäisen injektion sijaan ihonalaisen injektion optimaalinen visualisointi lymphatics ja huono laskimoiden kontaminaation, Emme löytäneet merkittäviä eroja kahden lähestymistapoja. Kokemuksemme mukaan ainoa varotoimenpide ennen varjoaineruiskua oli vetää ruiskun mäntä pois pienen laskimokanylaation välttämiseksi. From tiukasti teknisestä näkökulmasta, vaikka jotkut kirjoittajat vielä väitti, että noncontrast MR lymphangiography käyttäen erittäin voimakkaasti T2-painotettu Fast Spin-Echo (FSE) sekvenssit on ainutlaatuinen, non invasiivisia, kuvantamisen modaliteetti diagnoosi lymfedeema-(lymfaödeema), suurin osa kirjoittajista suorittaa MRL käyttämällä sekä voimakkaasti T2-painotettu ja voimakkaasti T1-painotettu postcontrast sekvenssejä. Erityisesti Lu et al. verrattiin voimakkaasti T2-painotettu 3D nopeasti pilaantunut kaltevuus-muistutti echo T1-painotettu sekvenssejä, raportointi suuri mahdollisuus tunnistaa entisen paitsi lymfedeema – (lymfaödeema) mutta myös imusuonten, vaikka joitakin vaikeuksia erottaa diffuusi ihonalaisen tunkeutumisen kanssa hunajakenno kuvio pienistä lymphatics. Lisäksi he ehdottavat molempien sekvenssien suorittamista optimaaliselle tutkimukselle . Äskettäin Jeon ja kollegat vertasivat 3T contrast 3D isotrooppinen T1-painotettu FSE ja kontrasti 3D isotrooppinen välipainotettu FSE sekvenssejä ja väittivät, että 3D isotrooppinen T1-painotettu FSE tarjoaa parempaa tietoa imusuonten, kun taas imusolmukkeiden havaitseminen on pienempi. Vastaavasti 3D isotrooppisen välituotepainotteisen FSE-sekvenssin etuna on se, että se kuvaa imusolmukkeita lymfaattisissa raajoissa, mutta osoittaa, että imusuonia havaitaan vähemmän. Itse asiassa koska välipainotettu FSE-sekvenssi heijasti T2-vaikutusta ajetun pulssin avulla, myös ihonalainen ödeema ja hitaasti virtaavat rakenteet, kuten laskimot, voitiin nähdä yhdessä imusuonien kanssa . Tämän rajoittamisen poistamiseksi ja koska suonensisäisesti annettu varjoaine imeytyy samanaikaisesti laskimoverenkiertoon Mitsumori ja kollegat, kun 3D raskaasti T2-painotettu sekvenssi kuvaamaan vakavuus lymfedeema-(lymfaödeema) ja korkean resoluution rasvaa tukahdutetaan 3D pilaantunut gradientti-echo (3D-SPGR) sekvenssi jälkeen intrakutaanisen injektion Gd-pohjainen Mr kontrasti imunestejärjestelmän alukset, päätteli tutkimus suonensisäinen injektio Gd-pohjainen MR kontrasti saada Mr venogram toistamalla korkean resoluution 3D SPGR sekvenssi, käyttäen kuvia MR venogram helpottaa erilaistumista pinnallinen laskimot parantaa imusuonten aikana tentti tulkintaa. Päinvastoin haluamme suorittaa 3D SSFP tasapainoinen sekvenssi sijaan voimakkaasti T2-painotettu sekvenssi ennen 3D gradientti-echo T1-painotettu MRL, saada samaan aikaan kuvaus, vakavuus ja jakelu lymfedeema – (lymfaödeema) ja visualisointi on precontrast venogram, mikä helpottaa myöhemmin ero suonet ja imusuonten ja myös vähentää tarkasteluaikaa . Lisäksi haluamme korostaa esivalmistelujakson merkitystä 3D MRL: n suorittamisessa, jotta se voidaan vähentää myöhemmistä postcontrast-kuvista. Itse asiassa, vaikka Mitsumori et al. ei löytänyt tätä tekniikkaa hyödyllinen, koska se mitätöitiin potilaan liikkeet, löysimme edun tästä lähestymistavasta visualisointi pienten imusuonten; ilmeisesti potilasta olisi ohjeistettava säilyttämään täydellinen yhteistyö. Meidän kokemus vain 3 out of 24 potilaiden keskiasteen lymfedeema – (lymfaödeema), havaitsimme huono imunestejärjestelmän salaojitus rajoitettu alaosaan, osa, koska erittäin heikentynyt imunestejärjestelmän liikkeeseen (Kuva 7), joten näissä tapauksissa LVA hoito oli rajoitettu tämän anatominen alue. Leikkauksen jälkeen kaikilla potilailla havaittiin kliininen paraneminen 1-2 kuukauden kuluessa (Kuva 8) ilman merkittäviä komplikaatioita, joten MRL-arvojen seurantaa ei tarvittu.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(C)

(a)
(b)
(C)

6.

jäämien enimmäismäärä gadolinium varjoaineen kanssa on hyvin vähän invasiivinen ja turvallinen tekniikka. Se tarjoaa hyviä morfologisia ja toiminnallisia tietoja yhden tutkimuksen ja edustaa nykyinen paras menetelmä suunnittelussa optimaalinen leikkaushoitoa potilaille, jotka kärsivät lymfedeema – (lymfaödeema). Tässä kuvallisessa katsauksessa kuvasimme yleisimmät menetelmät, joita käytetään MRL-arvojen suorittamiseen, jotta voimme tarjota käytännön ohjeita korkealaatuisten MRL-kuvien saavuttamiseksi.

kilpailevat intressit

tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole kilpailevia intressejä.