Abstrakti

INTRODUCTION

Mukoepidermoidikarsinooman (MEC) uskotaan syntyvän erityskanavien varasoluista, ja kasvain koostuu kolmesta solutyypistä: epidermoidisoluista, limasoluista ja huonosti erilaistuneista välisoluista. On tunnettua, että MEC näyttää erilaisia biologisia käyttäytymismalleja, ja että vaikka high-grade MEC on erittäin aggressiivinen kasvain, sen matala-asteen vastine yleensä osoittaa enemmän hyvänlaatuinen luonne. Useita järjestelmiä on ehdotettu luokituksen tämä kasvain, mutta mikään ei ole yleisesti hyväksytty. A recent grading schema (Goode ’ s grading) ehdottama Auclair et al. 1) ja Goode et al. (2) on osoitettu olevan toistettavissa ja ennustavan potilaan tulosta määrittelemällä matala -, keskivaikea-ja korkea-asteiset kasvaimet käyttäen viittä histopatologista piirrettä. Joillekin potilaille, joilla on Gooden luokituksen mukaan matala-asteinen MECs sen varhaisessa vaiheessa, on kuitenkin silloin tällöin kehittynyt etäpesäkkeitä. Tämän vuoksi eri tutkijat ovat ehdottaneet erilaisia alaluokituksia ja histopatologisia luokittelukriteereitä, jotta MECs: n kliininen ennuste voitaisiin ennustaa tarkemmin.

tarkastelimme kokemustamme 43: lla MEC-tapauksella, jotka esiintyvät suurissa ja pienissä sylkirauhasissa, analysoimme tämän tyyppisen kasvaimen kliiniset ja histopatologiset ominaisuudet ja yritimme korreloida ne kasvaimen biologisen käyttäytymisen kanssa.

potilaat ja menetelmä

tutkimukseen osallistui yhteensä 45 potilasta, joilla oli vuosina 1989-2005 diagnosoitu suurten ja pienten sylkirauhasten MEC. Näistä 45 potilaasta 43 sai hoitoa Keion yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan Otolaryngologian, pään ja kaulan alueen kirurgian osastolla Tokiossa, Japanissa. Tästä tutkimuksesta jätettiin pois pelkästään kaksi biopsiatapausta. Kaikki potilaat saivat primaarista hoitoa kahta lukuun ottamatta, jotka olivat aiemmin saaneet muuta hoitoa ja joilla oli esiintynyt uusiutumista. Näiden 43 tapauksen lääketieteelliset ja kirurgiset tiedot tarkistettiin niiden kliinisten ja histopatologisten ominaisuuksien perusteella sen jälkeen, kun institutional review board oli hyväksynyt ne.

kolme leikkaushoidosta kieltäytynyttä potilasta ja kaksi leikkauskelvotonta potilasta, joiden kasvain tunkeutui laajasti joko kallonpohjaan tai sisäiseen kaulavaltimoon, saivat radikaalin sädehoidon, joka oli yhteensä 60 Gy. Kaksi potilasta, jotka leikattiin, saivat ennen leikkausta säteilyä yhteensä 40 Gy, koska kasvain kasvoi sädehoidon aikana, kun taas viisi potilasta, joilla oli läheinen marginaali tai joilla oli useita imusolmukemetastaaseja leikkausnäytteidensä histologisen tutkimuksen perusteella, saivat leikkauksen jälkeen säteilyä yhteensä 50 Gy.

näiden 43 potilaan klinikopatologiset ominaisuudet on esitetty taulukossa 1. Miehiä oli 26 ja naisia 17, iältään 22-86 vuotta, ja keski-ikä oli 55,2. Seuranta-ajan mediaani oli 874 päivää, josta vähintään 75 ja enintään 4814 päivää. Kolmekymmentäyksi Meekiä sai alkunsa suurista sylkirauhasista, joista suurin osa sijaitsee korvasylkirauhasessa (28 tapausta). Pienistä sylkirauhasista kehittyi kaksitoista Meekiä.

Major salivary gland tumors were staged according to the TNM classification of malignant tumors (3). Minor salivary gland tumors were staged according to their site of origin, in a similar fashion to squamous cell carcinomas. Kliinisenä tautivaiheena todettiin T1 neljällä, T2 16: lla, T3 yhdeksällä, T4 14: llä, N0 27: llä, N1 kahdella ja N2 14 potilaalla. Yhdelläkään potilaalla ei ollut N3-tai M1-tautia. Vaiheen ryhmittely TNM-luokituksen mukaan oli: Vaihe I, 13; vaihe II, 8; vaihe III, 3; vaihe IV, 19. Kasvaimista kahdeksantoista oli heikkolaatuisia, kahdeksan keskitasoisia ja 17 korkealaatuisia Gooden histologisten luokittelukriteerien mukaan.

31 potilasta hoidettiin pelkällä leikkauksella, seitsemää sekä leikkaus-että sädehoidolla ja viittä hoidettiin pelkällä sädehoidolla. Operatiiviseen menetelmään kuului täydellinen parotidektomia, joka valittiin tapauksissa, jotka MEC ulottaa pääosan korvasylkirauhasen (12 tapausta), osittainen parotidektomia, jotka valittiin rajoitetuissa tapauksissa (14), Täydellinen submandibulektomia (kaksi tapausta), osittainen glossektomia, joka sisältää poiston suun lattian (viisi tapausta), osittainen faryngektomia (kolme tapausta), täydellinen maxillectomia (yksi tapaus) ja täydellinen glossektomia ja täydellinen laryngektomia (yksi tapaus). Kaulan imusolmukkeiden dissektio tehtiin 14 tapauksessa, kun taas kuudelle tehtiin jonkinlainen korjausleikkaus.

Sisplatiinipohjaista kemoterapiaa annettiin viidessä tapauksessa. Tällaisen solunsalpaajahoidon tehoon ei saatu vastetta kaikilla potilailla. Kaikki tapaukset, jotka saivat kemoterapiaa tehtiin jonkinlaista leikkaushoitoa jossain vaiheessa.

Kaplan–Meier-menetelmää käytettiin arvioitaessa Kaikkien 43 hoidetun tapauksen kokonaiselossaololukua ja 40: n tautivapaan elossaololukua lukuun ottamatta kolmea toistuvaa tapausta. Log-rank-testillä testattiin sukupuolen, iän (alle 55-vuotiaat, joka on tämän tutkimuksen keski-ikä yli 56-vuotiaisiin verrattuna), primaarialueen (suuri vs. Vähäinen sylkirauhanen), TNM-luokituksen (T1, T2 ja T3 vs. T4; N0 vs. N1 ja N2), Gooden histologisen luokituksen (matala vs. keskitaso ja korkea aste) ja hoitomenetelmän (leikkaus yksinään vs. leikkaus säteilyllä vs. pelkkä säteily) ennustavia vaikutuksia. Prognostisten tekijöiden monimuuttuja-analyysi tehtiin myös Coxin regressiomallilla. Nämä analyysit toteutettiin Stat-näkymällä (versio 5.0 Windowsille; SAS Institute Inc., YHDYSVALLAT).

tulokset

5 vuoden kokonaiselossaololuku oli 62, 3%, kun taas 5 vuoden relapsista vapaa elossaololuku oli 57, 2% (Kuva. 1). Toistuvissa tapauksissa primaarinen relapsi kehittyi kuudessa tapauksessa, kun taas alueellinen imusolmuke uusiutuminen ilman etäpesäkkeitä ilmeni neljällä potilaalla. Keuhkoetäpesäkkeitä havaittiin viidessä tapauksessa, maksan etäpesäkkeitä kahdessa ja aivojen etäpesäkkeitä yhdessä. Kymmenestä sairauteensa kuolleesta potilaasta viisi johtui paikallisesta uusiutumisesta, yksi imusolmukkeen uusiutumisesta ja neljä kaukaisesta etäpesäkkeestä.

log-rank-testin tulokset on esitetty taulukossa 2. Yli 56-vuotiaiden tapausten ryhmässä ennuste oli huono. Elossaololuku tässä ryhmässä oli 53, 7%, kun taas alle 55-vuotiailla luku oli 85, 6% (P = 0, 040). Naisten 5 vuoden kokonaiselossaololuku oli 100%, kun taas miehillä se oli 43, 9% (P = 0, 017). Kasvaimen sijainnin osalta potilailla, joilla oli kasvain suuressa sylkirauhasessa, oli 5 vuoden kokonaiselossaololuku 77, 1%, kun taas niillä, joiden kasvain sijaitsi pienessä sylkirauhasessa, oli 5 vuoden kokonaiselossaololuku 57, 1% (P = 0, 267).

5 vuoden kokonaiselossaololuku oli 96, 3% ryhmissä vaiheissa T1, T2 ja T3, mutta 31, 4% ryhmässä T4 (p < 0, 001). 5 vuoden kokonaiselossaololuku oli 87, 3% N0-ryhmässä, mutta 37, 3% N1-ja N2-ryhmissä (P < 0, 001).

histologisen alatyypin osoitettiin vaikuttavan elossaoloon. Elossaololuku oli matala-asteisessa ryhmässä 95, 1% ja keskitason ja korkean asteen ryhmässä 54, 2% (P = 0, 025).

5 vuoden kokonaiselossaololuku oli 82, 9% leikkausryhmässä ja 55, 6% sädehoitoa saaneessa ryhmässä. Kaikki pelkkää sädehoitoa saaneet potilaat kuolivat sairauteensa: näiden kolmen ryhmän välillä oli tilastollisesti merkitseviä eroja elossaololuvuissa (P = 0, 025). Hoitomuodolla oli kuitenkin bias, koska sädehoito valittiin laajempiin tapauksiin, joiden kasvain tunkeutui joko kallonpohjaan laajasti tai sisäiseen kaulavaltimoon.

tilastollinen monimuuttuja-analyysi osoitti, että merkittävimmin elossaoloaikaan vaikuttavat muuttujat olivat potilaan ikä ja hoitomenetelmä (P = 0, 011, RR = 0, 007 pelkässä leikkauksessa verrattuna säteilyyn; RR = 0, 004 leikkauksessa, jossa säteily on suhteessa säteilyyn) (Taulukko 3). Potilaan ikä (P = 0, 039, RR = 0, 216) ja hoitomenetelmä (P = 0, 003, RR = 0, 008 leikkauksessa verrattuna sädehoitoon; RR = 0.003 sädehoito verrattuna sädehoitoon) osoitti myös tilastollisesti merkitsevän parametrin relapsivapaan eloonjäämisen suhteen (Taulukko 4).

keskustelu

Mukoepidermoidikarsinooma on yleisin lasten ja aikuisten (4) suurissa ja pienissä sylkirauhasissa havaittu pahanlaatuinen kasvain, ja sen ikäjakauma on laaja, lähes yhdenmukainen, mikä vähentää lasten ja vanhusten elämää. On olemassa 3:2 naisen mieltymys. Noin puolet kasvaimista esiintyy suurissa sylkirauhasissa, noin 45% Meceistä esiintyy korvasylkirauhasessa (4).

tässä tutkimuksessa pään ja niskan alueella esiintyvien Mecien 5 vuoden kokonaiselossaoloaika oli 62.3%, kun taas 5 vuoden taudista vapaa elossaoloaika oli 57, 2%. Nämä tiedot ovat linjassa Guzzo et al: n tutkimuksen kanssa. (5), mutta hieman huonommin kuin aiemmin raportoidut potilaat (6, 7), sillä 43 potilaasta 19 (44%) oli tässä tutkimuksessa vaiheessa IV.

monimuuttuja-analyysi osoitti tutkimuksessamme, että yli 56-vuotiailla potilailla oli merkittävä yhteys heikentyneeseen eloonjäämiseen. Goode ym. (2) raportoitu, että keskimääräinen ikä ryhmässä potilaita, jotka kuolivat niiden kasvain oli korkeampi kuin muiden ryhmien, ja korkeampi potilaan ikä korreloi huonompi biologinen tulos, kun potilaat MEC suurten sylkirauhasten erotettiin yksi neljästä ryhmästä kliinisen tuloksen perusteella. Hicks ym. (8) ilmoitti, että keski-ikä oli alhaisin potilailla, joilla oli histologinen Alhainen aste, kun taas potilailla, joilla korkea aste oli korkein. Tässä tutkimuksessa 42 prosentilla yli 56-vuotiaista potilaista oli korkea MEC-aste, kun taas alle 55-vuotiaista potilaista 32 prosentilla oli korkea-aste, joskaan ei tilastollisesti merkitsevästi χ2-testiä käytettäessä (P = 0, 27). Lisäksi useat raportit ovat osoittaneet, että potilaan ikä on yksi ennustavista tekijöistä sylkirauhassyövässä, mukaan lukien MEC (9-11).

kliininen vaihe on tärkeä MEC-arvon ennustava tekijä (5,6,12). Tässä tutkimuksessa univariate-analyysin tulokset osoittivat, että TNM-luokituksen mukaan T ja N ovat merkittäviä ennustavia tekijöitä. T-tekijän, joka liittyy voimakkaasti kirurgiseen marginaaliin ja kasvohalvaukseen, on raportoitu olevan merkittävä korvasylkirauhasen syövän tekijä (11). Imusolmukkeiden etäpesäkkeiden katsotaan liittyvän histologiseen maligniteettiin. Etäpesäkkeiden esiintyvyys oli suuri MESC-potilailla, joilla oli korkea histologinen aste, kuten aiemmin on raportoitu (8). Tässä tutkimuksessa alueellinen imusolmukemetastaasi havaittiin 24%: lla potilaista, joilla oli alhainen histologinen aste, 30%: lla potilaista, joilla oli keskivaikea aste, ja 56%: lla potilaista, joilla oli korkea aste. Vaikka se ei ole tilastollisesti merkitsevä χ2-testiä käytettäessä (P = 0, 13), tässä tutkimuksessa korkea-asteisella MEC: llä oli taipumus etäpesäkkeisiin imusolmukkeeseen. Etäpesäkkeitä havaittiin keuhkoissa, maksassa ja aivoissa. Primaarikasvaimen tai histologisen maligniteetin koon katsotaan vaikuttavan etäpesäkkeisiin (12). Matala-asteisen MEC: n aiheuttamat metastaattiset leesiot voivat kasvaa hitaammin kuin korkean asteen MEC: n tapauksessa (13).

Gooden luokittelujärjestelmä kuvastaa hyvin MEC: n etenemistä ja etäpesäkkeiden yleisyyttä, joskin histologisen luokittelun määrittelystä on olemassa erilaisia mielipiteitä. Brandwein ym. (12) raportoivat, että heidän Uusi histologinen luokittelujärjestelmänsä, jossa analysoitiin 89 MEC-tapausta, saattaa olla parempi ennustearvo kuin Gooden järjestelmä, ja Gooden kriteerit pyrkivät alentamaan MEC-arvoa. Tässä tutkimuksessa Mecit luokiteltiin Gooden luokittelujärjestelmän mukaan, ja keskitason ja korkean asteen MEC-potilaiden ryhmällä oli heikko elossaololuku, jonka univariate-analyysi osoitti tilastollisesti merkitseväksi. Meillä oli kuitenkin kaksi potilasta, joilla oli matala-asteinen MEC, joka diagnosoitiin IV-asteeksi ja joilla oli useita etäpesäkkeitä niskassa ensimmäisessä lääkärintarkastuksessa ja jotka kuolivat etäpesäkkeiden seurauksena, ja siksi meidän on muistettava, että histologisessa matala-asteisessa Mecissä on tapauksia, joiden kurssi on kliinisesti erittäin huono.

MEC: n pääkohdan ja sen ennusteen välinen suhde on kiistanalainen. On raportoitu, että erot primaarisessa kohdassa eivät vaikuta MEC: n eloonjäämiseen (5, 12), vaikka submandibulaarisen MEC: n ennusteen on raportoitu olevan huono (14, 15). Tässä tutkimuksessa MESC: n ensisijainen sijainti ei vaikuttanut kokonaiselinaikaan eikä aiheuttanut histologisen maligniteetin taipumista. Lisätutkimuksia, joissa on suuri määrä tapauksia, tarvitaan primaarikohdan ja ennusteen välisen suhteen selventämiseksi.

MEC: n normaali hoito on kirurginen resektio. Tässä tutkimuksessa leikkaushoitoa saaneilla potilailla ennuste oli hyvä, ja hoitomuoto oli yksi merkittävistä ennustavista tekijöistä monimuuttuja-analyysissä. On vaikea poistaa kasvaimia riittävällä marginaalilla joissakin tapauksissa, erityisesti T4-kasvaimia, jotka ovat liian suuria ja sijaitsevat lähellä tärkeitä elimiä. Toisaalta MEC: tä on vaikea diagnosoida ja luokitella tarkasti ohuen neulan aspiraatiosytologiasta (16) tai preoperatiivisesta koepalasta (12). Siksi MEC diagnosoidaan usein väärin hyvänlaatuisiksi kasvaimiksi preoperatiivisesti ja poistetaan ilman asianmukaista marginaalia. Tällaisissa tapauksissa marginaali on lähellä tai positiivinen ja ennuste on huono (5,11,17). Marginaalin ja ennusteen tutkimuksen suhdetta ei tässä tutkimuksessa arvioitu, koska tapauksia oli vähän. Uskotaan, että lähellä tai positiivisessa marginaalissa olevat tapaukset tarvitsevat jonkinlaista erilaista tai ylimääräistä hoitoa.

Mukoepidermoidikarsinoomaa on pidetty radiovastaanottavana kasvaimena, joskin leikkauksen jälkeisen säteilyn uskotaan olevan tehokasta. Leikkauksen jälkeisen sädehoidon on raportoitu vähentävän paikallista vajaatoimintaa (13, 18) MEC-potilailla, joilla on positiivinen leikkausmarginaali. Radikaali leikkaus, jota seuraa sylkirauhasen maligniteettien leikkauksen jälkeinen sädehoito, on parantanut paikallista kontrollia (19), mutta korvasylkirauhasen syöpää on vaikea hallita pelkällä sädehoidolla (19). Tässä tutkimuksessa pelkkää sädehoitoa saaneet potilaat kaikki kuolivat sairautensa seurauksena, joten pelkkä sädehoito ei tehonnut MEC: hen. Sädehoitoleikkauksen saaneilla oli huonompi elossaololuku kuin pelkällä leikkauksella hoidetuilla, koska leikkauksen jälkeistä säteilyä annettiin epäsuotuisissa tapauksissa, kuten pitkälle edenneessä taudin etenemisessä, useiden imusolmukkeiden etäpesäkkeissä ja kasvaimissa, joilla oli positiivinen kirurginen marginaali. Tämä vinouma, joka on jo osoitettu toisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa (5), on johtanut leikkauksen jälkeisen säteilyn aliarviointiin. Meidän pitäisi aggressiivisesti harkita täydentävää sädehoitoa niissä tapauksissa, joissa on suuri uusiutumisriski ja huono ennuste.

tällä hetkellä ei ole olemassa ennustettavasti hyödyllistä solunsalpaajahoitoa (20). Vaikka tässä tutkimuksessa annettiin sisplatiinipohjaista systeemistä solunsalpaajahoitoa viidessä tapauksessa, tällaisen solunsalpaajahoidon vaikutus ei muuttunut. Neljässä viidestä tapauksesta tehtiin lisäleikkaus, kun taas yhdessä tapauksessa tehtiin kemoterapiaa palliatiivisena hoitona leikkauksen jälkeisen uusiutumisen estämiseksi. Histologisesti korkeatasoinen MEC tarvitsee kuitenkin kemoterapiaa liitännäishoitona paikallisen uusiutumisen tai etäpesäkkeiden estämiseksi, joten uuden molekulaarisia kohdeaineita sisältävän solunsalpaajahoidon mahdollisuutta tulee harkita.

CONCLUSION

in conclusion, Mecsissä esiintyy monenlaista biologista käyttäytymistä ja vaihtelevaa luonnonhistoriaa. Monet tutkijat ovat yrittäneet määritellä histologisia tai kliinisiä piirteitä, joilla on ennustavaa merkitystä. Tämän tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että potilaan ikä on se parametri, jolla on suurin ennusteen merkitys. MEC: n normaali hoito on kirurginen resektio, jos mahdollista, riittävällä marginaalilla. Uskomme, että tapauksissa, joissa on suuri uusiutumisriski johtuen lähellä marginaalia tai histologisesti korkea tai keskitasoa, on tehtävä leikkauksen jälkeinen sädehoito.

eturistiriitalausunto

tekijöillä ei ole sellaisia sidonnaisuuksia, jotka saattaisivat herättää kysymyksen ilmoitetun teoksen tai esitettyjen johtopäätösten, vaikutusten tai lausunnon puolueellisuudesta.

,

,

,

, et al.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

t ,

, et al.

,

,

, vol.

(pg.

–

)