Abstrakti

Johdanto. Raskausmyrkytys on preeklampsian ja kohtausten yhdistelmä. Kaikista raskausmyrkytystapauksista noin puolet tapahtuu synnytyksen jälkeen. Myöhäinen synnytyksen jälkeinen raskausmyrkytys määritellään siten, että se alkaa yli 48 tuntia synnytyksen jälkeen. Tiivistelmä. Raportoimme synnytyksen jälkeisestä raskausmyrkytyksestä 8 viikon kuluttua synnytyksestä,joka on viimeisin koskaan kuvattu. Kurssia vaikeutti aivoverenvuoto (ich). Päätelmä. Myöhään alkavaa synnytyksen jälkeistä raskausmyrkytystä jopa useita viikkoja synnytyksen jälkeen tulisi pitää mahdollisena diagnoosina, sillä varhainen hoidon aloittaminen magnesiumsulfaatilla ja verenpainelääkityksellä ehkäisee vakavia komplikaatioita ja vähentää kuolleisuutta.

1. Johdanto

preeklampsia määritellään hypertension ja proteinurian uutena alkamisena 20 raskausviikon jälkeen aiemmin normotensiivisellä naisella . Yleistyneiden kouristusten esiintyminen preeklampsialla naisella ilman vaihtoehtoista tunnistettavaa syytä kutsutaan raskausmyrkytykseksi. Kaikista raskausmyrkytystapauksista noin puolet tapahtuu synnytyksen jälkeen . Pitkään ajateltiin, että raskausmyrkytys ilmaantuisi aikaisintaan 48 tunnin kuluttua synnytyksestä . Tätä lausuntoa muutettiin, koska synnytyksen jälkeinen raskausmyrkytys puhkesi joillakin potilailla yli 48 tunnin kuluttua synnytyksen jälkeisestä ajasta . Myöhäinen synnytyksen jälkeinen raskausmyrkytys (late postpartum eklampsia, LPE) voidaan erottaa varhaisesta synnytyksen jälkeisestä raskausmyrkytyksestä siten, että se alkaa myöhemmin kuin 48 tuntia synnytyksen jälkeen . Viimeisin tähän mennessä kirjallisuudessa raportoitu LPE: n puhkeaminen havaittiin 23 päivää synnytyksen jälkeen . Aivojen magneettikuvauksen tyypillisiä löydöksiä ovat reversiibeli valkean aineen hyperintensiteetti T2-painotetuissa kuvissa sekä normaali diffuusiopainotettu kuvantaminen (DWI), jolloin kyseessä on vasogeeninen turvotus . Yleensä magneettikuvauksessa havaittuja alueita ovat parieto-takaraivolohkot ja harvemmin muut alueet, kuten otsalohko ja ohimolohko tai tyvitumakkeet . Tässä raportoimme synnytyksen jälkeisestä raskausmyrkytyksestä, jonka on viimeksi kuvattu ilmenneen 8 viikon kuluttua synnytyksestä. Tämä tapaus oli monimutkainen ich johtuen alun perin väärä diagnoosi iskeeminen aivohalvaus ja siten siedetty korkea verenpaine.

2. Tapausraportti

30-vuotias nainen (gravida five, para five), jolla oli sairaushistoriassaan aura-migreeni, synnytti terveen tytön raskausviikolla 38 keisarileikkauksella. Raskausaikana hänelle kehittyi jalkojen turvotus ja raskausdiabetes. Hän oli normotensiivinen eikä hänellä ollut proteinuriaa koko raskauden aikana eikä synnytyksen jälkeisen kuurin aikana. Synnytyksen jälkeisenä päivänä 53 hän valitti nopeasti kehittyvää kovaa päänsärkyä ja ohimenevää näön heikkenemistä vasemmassa näkökentässään. Hänet toimitettiin paikalliseen sairaalaan. Neurologiset tutkimukset siellä olivat normaalit lukuun ottamatta vasemman puolen hemianopsiaa. Verenpaine oli 180/90 mmHg. Pään CT-kuvaus tehtiin heti sisäänpääsyn jälkeen, ja se paljasti pikkuaivojen hypodensiteettejä. Aivojen magneettikuvaus osoitti hyperintensiteettisignaalin alueita T2-painotetuissa kuvissa oikealla eikä vasemmalla pikkuaivopuoliskolla (Kuva 1). Lannepisto ja kaikukardiografia olivat normaalit. Diagnoosi oli iskeeminen aivoinfarkti posteriorisessa verenkierrossa. Kolme päivää sisäänpääsyn jälkeen potilaalla oli kaksi yleistynyttä toonis-kloonista kohtausta. CT – kuvauksessa näkyi ICH oikeassa otsalohkossa. Potilas siirrettiin neurologiselle teho-osastollemme ICH: n jatkohoitoon. Neurologinen tutkimus paljasti uneliaisuuden, näön heikentymisen ja keskivaikean hemipareesin. Aivojen magneettikuvaus ja magneettikuvaus arteriografia/venografia (Mra/MRV) osoittivat oikean otsalohkon ICH: n (kuva 2(a)), oikean otsalohkon rostraalin ja oikean takaraivolohkon hyperintensiteettiä (kuva 2(b)), kun taas DWI: n (kuva 2(c)) kohdalla ei havaittu poikkeavuuksia, mikä viittaa vasogeeniseen turvotukseen näillä alueilla. MRV: ssä ei ollut merkkejä kallonsisäisestä sinustromboosista. Virtsa-analyysi osoitti proteinuriaa. Diagnoosi LPE tehtiin. Laskimoon annettu magnesiumhoito aloitettiin ja sitä täydennettiin valproiinihapolla (VPA), joka myöhemmin muutettiin levetirasetaamiksi. Uusia kohtauksia ei tullut. Koska hänen verenpaineensa oli edelleen koholla, häntä hoidettiin urapidiilillä. Hänen sairaalassaolonsa aikana pulsoksymetriassa havaittiin alentunutta happisaturaatiota ilman hengitysvaikeusoireita. KEUHKOANGIOGRAFIA paljasti subsegmentaalisen keuhkoveritulpan. Trombofilian varalta tehtiin laboratorioseulonta ja todettiin positiivinen lupus-antikoagulanttitesti. Potilas kotiutettiin neljä viikkoa sisäänpääsyn jälkeen ilman jälkiseurauksia. Kolme kuukautta ensimmäisen oton jälkeen tehty aivojen uusittu magneettikuvaus (kuva 3) osoitti, että aiemmat poikkeavuudet hävisivät täysin ICH: n jäämiä lukuun ottamatta.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Keskustelu

tärkeitä pikkuaivoleesioiden differentiaalidiagnooseja ovat MS-tauti ja muut tulehduksellinen-demyelinisoiva sairaus, iskeeminen aivohalvaus ja neoplastiset sairaudet . Ennen sairaalaamme lähettämistä T2-painoisten kuvien hyperintensiteettileesiot posteriorisessa verenkierrossa tulkittiin aivohalvaukseksi. Diffuusiopainotteisia tutkimuksia ei kuitenkaan tehty diagnoosin vahvistamiseksi. Leesioiden järjestely ei myöskään sopinut valtimoiden tarjontaan. Raskausmyrkytystä ei aluksi huomioitu synnytyksen ja ensioireiden pitkän väliajan vuoksi, vaikka nopeasti kehittyvä voimakas päänsärky ja aivokuoren näkövaje ovat tyypillisiä oireita . Osastollamme raskausmyrkytyksen diagnoosi perustui kliiniseen kurssiin, vasogeenisen turvotuksen havaitsemiseen ilman sytotoksista turvotusta magneettikuvauksessa ja kohonneen verenpaineen ja proteinurian ja äskettäin tapahtuneen synnytyksen yhdistelmään potilaan sairaushistoriassa. Lapsivuodenaikaisia kohtauksia aiheuttavat usein sairaudet suljettiin pois. Etenkään MRV: ssä ei ollut merkkejä laskimoiden sinustromboosista. Myös muita kohtauksia aiheuttavia tiloja, kuten aivokalvontulehdusta ja aivotulehdusta, avaruudessa eläviä leesioita ja elektrolyytti-tai endokriinisiä häiriöitä, ei otettu huomioon. Lisäksi magneettikuvaus, laboratoriokokeet ja aivo-selkäydinnestetutkimukset eivät osoittaneet vaskuliitin merkkejä. Potilaallamme oli keuhkoveritulppa ja positiivinen lupus-antikoagulanttitesti, mikä on kiinnostavaa, sillä trombofilian ja fosfolipidivasta-aineiden on todettu liittyvän merkittävästi preeklampsiaan .

raskausmyrkytyksen komplikaatiot ovat yleisiä ja niihin kuuluvat akuutti munuaisten vajaatoiminta, akuutti maksan vajaatoiminta ja hengitystiekomplikaatiot, kuten aspiraatiopneumonia ja akuutti keuhkopöhö . Raskausmyrkytyskuolleisuus liittyy useimmiten ICH: hen . Vaikeiden komplikaatioiden vuoksi sopiva raskausmyrkytyksen hoito tulisi aloittaa mahdollisimman varhain. Raskausmyrkytyspotilaiden kohtausten ehkäisyssä ja hoidossa magnesiumsulfaatti on valittu lääke, koska se liittyy toistuvien kohtausten, keuhkokuumeen riskin ja teho-osastolle pääsyn merkittävään vähenemiseen . Kuolleisuuden havaittiin myös olevan huomattavasti vähäisempää kuin diatsepaamilla, ja se oli yleensä vähäisempää kuin fenytoiinihoidolla . Tämä on varsin merkittävää, koska neurologit ovat taipuvaisia käyttämään näitä klassisia epilepsialääkkeitä potilailla, joilla on kohtauksia, jotka johtuvat muista syistä kuin raskausmyrkytyksestä. Potilaamme oli hypertensiivinen ja systolinen verenpaine jopa 200 mmHg. Posteriorisen verenkierron infarktin alustavan diagnoosin mukaan verenpainetta ei laskettu, kuten iskeemisen aivohalvauksen akuutin vaiheen kansalliset ja kansainväliset ohjeet suosittelevat. Raskausmyrkytyksessä verenpainelääkityksen aloittamisajankohtaa ei ole selvästi määritetty, koska tähän asiaan ei ole osoitettu kliinisiä tutkimuksia. Verenpaineen alentamista raskausmyrkytyspotilailla suositellaan kuitenkin, kun systolinen verenpaine saavuttaa tai ylittää 155-160 mmHg, koska korkeammat arvot liittyvät ICH: n esiintymiseen .

tämä tapaus korostaa, että on tärkeää harkita synnytyksen jälkeisen raskausmyrkytyksen myöhäistä puhkeamista jopa joitakin viikkoja synnytyksen jälkeen, sillä varhainen diagnoosi ja sen jälkeen sopiva verenpainelääkitys ja epilepsialääkitys ehkäisevät vakavia komplikaatioita.