By Rebecca H. Allen, MD, MPH

Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Warren Alpert Medical School of Brown University, Women and Infants’ Hospital, Providence, RI

Dr. Allen reports she is a Nexplanon trainer for Merck, a Liletta trainer for Actavis, and on the advisory board Bayerille, actavisille ja vermillionille.

SYNOPSIS: Tässä satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa ei havaittu eroa kipupisteissä yhden hampaan tenaculumin (keskiarvo 33 / 100) ja atraumaattisen vulsellum tenaculumin (keskiarvo 35 / 100) välillä (P = 0, 58). Vuotojen hallintaan kulunut aika tenaculum-pistoskohdassa vaihteli 1, 1 minuuttiin yksihampaisessa tenaculum-ryhmässä ja 0, 4 minuuttiin atraumatic vulsellum tenaculum-ryhmässä (P = 0, 001).

lähde: Doty N, MacIsaac L. Effect of an atraumatic vulkellum versus a single-tooth tenaculum on pain permission during interrieriner device insulation: a randomized controlled trial. Ehkäisy 2015; 92:567-571.

Tämä on yksisokea, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, jossa verrattiin atraumatic vulsellum tenaculumin käyttöä yksihampaiseen tenaculumiin, jolla tartuttiin kohdunkaulaan kohdunsisäisen laitteen (kierukan) asettamisen aikana yhdessä New Yorkin keskuksessa. 80 naista, joilla ei ollut vasta-aiheita kierukan lisäämiseen, otettiin mukaan ja satunnaistettiin suhteessa 1: 1. Kipu mitattiin seitsemästä pisteestä toimenpiteen aikana 0-100 mm: n visuaalisella analogisella asteikolla: 1) Ennen aloittamista, 2) tähystimen sijoittaminen, 3) tenaculumin sijoittaminen, 4) kohdun kuulostava, 5) kierukan lisääminen, 6) tähystimen poisto ja 7) 3 minuuttia toimenpiteen jälkeen. Kierukat asennettiin neljän kokeneen palveluntarjoajan ja kahden toisen vuoden OB/gynin asukkaan toimesta. Pakotettu yskä suoritettiin tenaculumin sijoittamisen aikaan ja tenaculum suljettiin kokonaan ja ” ilman kuultavia napsahduksia.”

kahdeksankymmentä naista satunnaistettiin; kuitenkin kolme naista atraumatic vulsellum-ryhmässä ja yksi nainen yksihampaisessa tenaculum-ryhmässä eivät saaneet kohdennettua interventiota ja heidät jätettiin analyysin ulkopuolelle. Näiden kahden ryhmän välillä ei ollut eroa iän, rodun, painoindeksin, valitun kierukan, dysmenorrean historian, preoperatiivisen ahdistuneisuuspisteen tai aiemman vaginalähetyksen suhteen. Yhtä moni nainen kussakin ryhmässä oli ottanut kotona esilääkitystä (17 ibuprofeenia, 2 opioidia, 2 bentsodiatsepiinia, 1 parasetamolia, 1 difenhydramiinia). Niiden ryhmien välillä, joilla oli kipua, ei ollut eroa tenaculumin sijoitushetkellä (33, 3 yksihammastenaculum vs. 35, 0 atraumatic vulsellum tenaculum, P = 0, 58). Tarjoajan ilmoittama helppous sijoittamisessa ei ollut eroa näiden kahden ryhmän välillä (19 vs 19 0-100 mm: n visuaalisesta analogisesta asteikosta). Tenaculum-alueen verenvuodon hallitsemiseen tarvittava aika oli pitempi yksihampaisessa tenaculum-ryhmässä (1, 1 minuuttia) kuin atraumaattisessa tenaculum-ryhmässä (0, 4 minuuttia) (P = 0, 001). Yksihampaisen tenaculumin ryhmässä noin 29% naisista tarvitsi painetta ja/tai hopeanitraattia verenvuodon hallitsemiseksi, kun vastaava luku atraumaattisen vulkaniinin ryhmässä oli 14% (P = 0, 1).

COMMENTARY

vulsellum atraumatic tenaculumilla (tunnetaan myös nimellä Teale tai Bierer tenaculum) on useita pieniä hampaita, joiden tarkoitus ei ole puhkaista kohdunkaulan limakalvoa. Se on samanlainen kuin Allis-puristin, mutta pidempi ja kulmikas, jotta sitä voidaan käyttää vaginaalisesti. Tämän tutkimuksen tekijät raportoivat, että vulkanum atraumatic tenaculumia suosittiin heidän laitoksessaan, koska palveluntarjoajat uskoivat sen aiheuttavan vähemmän kipua ja verenvuotoa kuin yhden hampaan tenaculum. Kirjallisuudessa ei kuitenkaan ollut tietoja, jotka tukisivat tätä mieltymystä. Siksi kirjoittajat ryhtyivät tähän yksinkertaiseen kokeeseen, joka toimi 20 mm: n eron havaitsemiseksi kipupisteissä 0-100 mm: n asteikolla. Vaikka kirjoittajat perustelivat hieman pidempiä toimenpiteen kestoja yhden hampaan tenaculumilla, koska aika kesti verenvuodon hallitsemiseksi tenaculum-pistoskohdista, potilaan kokemassa kivussa ei ollut eroa. On ihailtavaa, kun toimintatapojamme tutkitaan näyttöön perustuvalla tavalla, koska meillä kaikilla on taipumus uskoa, että ”meidän tapamme” on paras tapa tehdä tietty menettely.

kysymys naisten kokemasta tenaculum-tyypistä ja kivusta kiinnostaa niitä meistä, jotka tutkivat kivunhallintatoimenpiteitä gynekologisissa toimistotoimenpiteissä. Useimmissa toimenpiteissä, joissa kohdun instrumentointi, tenaculum käytetään vakauttamiseen ja veto kohdunkaula ja vähentää koukistus kohdun helpottaa kulkua välineitä kohdun limakalvon onteloon. Pidän kahta tekijätekniikan kohtaa mielenkiintoisina. Ensinnäkin he kuvailivat, että molempia potilasryhmiä kehotettiin yskimään tenaculum-sijoituksella. Vaikka tämän yhteisen tekniikan on todettu vähentävän kipua kohdunkaulan biopsialla, 1 Sitä ei ole tutkittu tenaculumin levityksessä. Toiseksi he ilmoittivat myös sulkevansa tenaculumin kokonaan ilman ” kuultavia napsahduksia.”Oletettavasti naksahduksen välttäminen vähentää potilaan ahdistusta. Päätös sulkea tenaculum kokonaan on kuitenkin erilainen kuin mitä olen nähnyt aiemmin opetettaessa kierukan insertioita. Kokemukseni on, että useimmat asiantuntijat neuvovat sulkemaan tenaculumin hyvin hitaasti vain yhteen räikkään tekniikkana kivun vähentämiseksi.

muita tutkittuja kivun vähentämistoimenpiteitä tenaculumin sijoituksella ovat paikallispuudutuslääkkeet ja pistetyt paikallispuudutuslääkkeet. Äskettäin satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus keskuudessa 70 naiset verrattiin 2 mL injektio 1% lidokaiini ja 1 mL 2% lidokaiini geeli anterior huuli kohdunkaula tenaculum sijoitus.2 tenaculum asetettiin heti lääkityksen antamisen jälkeen. Tulokset osoittivat, että naisilla, jotka saivat injektion, oli merkitsevästi vähemmän kipua tenaculumin sijoitushetkellä verrattuna naisiin, jotka saivat paikallista geeliä (12, 3 vs. 36.6/100, P < 0,001). 2%: n lidokaiinigeelin tuoteselosteessa kuitenkin todetaan, että vaikutus alkaa 3-5 minuutissa, kun sitä käytetään limakalvopinnoilla.3 Vaikka ei ole yllättävää, että ajankohtainen geeli ei ollut vaikutusta tässä tutkimuksessa, useimmat tarjoajat ovat haluttomia odottamaan Koko 3 minuuttia geeli töihin, joten tämä osa tutkimuksen on enemmän totta käytännössä. Tätä varten Rapkin et al arvioivat potilaan itseannoksen 2% lidokaiinigeeliä vaginaalisesti 5 minuuttia ennen kierukan asettamista ja havaitsivat, että tenaculumin sijoituksen keskimääräiset kipupisteet olivat 32 lidokaiinihaarassa ja 56 lumelääkeryhmässä 100: sta (P = 0, 030).4 koska tämä tekniikka ei vaadi speculum tentti geeli sovellus, se voi olla hyväksyttävämpää potilaille. On epäselvää, miksi tämän tutkimuksen naisilla oli suurempi kipuraportti tenaculumin sijoituksella kuin muissa tutkimuksissa.

yhteenvetona voidaan todeta, että kivun vähentäminen tenaculumin sijoitushetkellä on vaivan arvoista. Ruiskutettu lidokaiini on tehokas vähentämään kipua tenaculum sijoitus ja on kätevä suorittaa, kun paracervical lohko suunnitellaan. Paikalliset aineet eivät yleensä ole tehokkaita, ellei pidempi aika kulu annostelun ja tenaculumin sijoittamisen välillä. Doty et al tutkittu vielä yksi vivahde kipua aikaan tenaculum sijoitus. Kiitän näitä kirjoittajia sen myytin kumoamisesta, että atraumaattiset tenakulumit tai muut vastaavat välineet, kuten rengaspihdit, ovat vähemmän kivuliaita, kun niitä käytetään kohdunkaulaan kuin yksihampaiset tenakulumit.

1. Schmid BC, et al. Pakko yskä vs. paikallispuudutus ja kipu liittyy kohdunkaulan biopsia: satunnaistettu tutkimus. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 641.e1-3.
2. Goldthwaite LM, et al. Comparison of interventions for pain control with tenaculum placement: a randomized clinical trial. Ehkäisy 2014; 89: 229-233.
3. McGee DL. Paikallispuudutus ja paikallispuudutus. Julkaisussa: Roberts JR, Hedges JR, toim. Kliiniset toimenpiteet Hätälääketieteessä. 5.toim. Philadelphia, PA: Saunders; 2010.
4. Rapkin RB, et al. Itse annettu lidokaiinigeeli kohdunsisäisen laitteen asettamiseen synnyttäneille naisille: Satunnaistettu kontrolloitu koe. Obstet Gynecol 2014;123 (Suppl 1): 110s.