kaksoissalpaajahoito on edelleen sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden lääketieteellisen hoidon kulmakivi. Sepelvaltimon stenttiä saavilla ACS-potilailla asetyylisalisyylihapon ja p2y12-estäjän yhdistelmä vähentää stenttitromboosia ja merkittäviä kardiovaskulaarisia haittavaikutuksia. Koska klopidogreelin tunnetut rajoitukset, joihin liittyy vaihtelevia trombosytopeenisiä vaikutuksia ja viivästynyt vaikutus, on kehitetty uudempia P2Y12-estäjiä (taulukko). Satunnaistetuissa kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa prasugreeli ja ticagrelor vähentävät merkittäviä kardiovaskulaarisia haittatapahtumia verrattuna klopidogreeliin, vaikka molempiin lääkeaineisiin liittyy verenvuotokomplikaatioiden lisääntymistä.1, 2 huolimatta näiden aineiden selkeistä eduista satunnaistetuissa kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa ja meta‐analyyseissä, nykyinen käyttö kliinisessä käytännössä näyttää olevan vähäistä.3 tekijät, jotka liittyvät päätökseen valita tietty P2Y12-inhibiittori ACS-potilaiden hoitoon, ovat monimutkaisia, monitekijäisiä ja huonosti kuvattuja.

tässä lehden numerossa Vora et al tutki 11 969 potilasta, jotka saivat ADP‐reseptorin estäjät: Longitudinal Assessment of Treatment Pattern Coronary Syndrome (TRANSLATE-ACS) – tutkimusta, jossa selvitettiin, miten trombosytopenia annetaan potilaille, joilla oli akuutti sydäninfarkti ja joille tehtiin perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide (PCI).4 TRANSLATE-ACS on hyvin kuvattu nykyaikainen rekisteri, jossa on >200 sairaalaa eri puolilla Yhdysvaltoja.5 prasugreelia käytettiin 26%: lla potilaista, ja nämä potilaat olivat yleensä nuorempia, naisia vähemmän todennäköisesti ja heillä oli todennäköisemmin yksityinen vakuutus kuin klopidogreelihoitoa saaneilla potilailla. Prasugreelin käyttöön liittyviä tekijöitä olivat kardiogeeninen sokki, lääkeelutoiva stentti‐implantaatio ja stenttisegmentin nousu sydäninfarktissa. Iskeemian tai kuolleisuuden ja verenvuodon suhteellisen merkityksen tutkimiseksi P2Y12-inhibiittoria valittaessa potilaat luokiteltiin sellaisiksi, joilla oli korkea tai alhainen sepelvaltimotaudin hoito-ja Toimenpidetulos (ACTION) kuolleisuus-ja verenvuotoriskipisteet. Prasugreelia käytettiin eniten potilailla, joilla oli sekä alhainen vuotoaste että alhainen kuolleisuusaste. Nämä havainnot viittaavat siihen, että lääkärit saattavat p2y12-estäjää valitessaan pitää verenvuotoriskiä tärkeämpänä tekijänä kuin iskemiaa tai kuolleisuusriskiä. Nykyinen tutkimus ja muut tutkimukset osoittavat selvästi, miten vaikeaa lääkäreillä on punnita verihiutaleiden toimintaa estävän hoidon hyötyjä ja riskejä. Tehostetun antitromboottisen hoidon hyödyt ja iskeemisen riskin väheneminen toteutuvat verenvuototapahtumien lisääntymisen kustannuksella. Nykyisen analyysin tulokset koskevat vain akuuttia sydäninfarktia sairastavia potilaita, joille tehdään PCI. Spesifisen p2y12-estäjän valinta on todennäköisesti vielä monimutkaisempi potilailla, jotka saavat pelkkää lääketieteellistä hoitoa ilman PCI: tä. Kirjoittajat hahmottelivat selvästi nykyisen analyysin rajoitukset, mukaan lukien kyvyttömyys ottaa huomioon tässä rekisterikohortissa olevat mittaamattomat kofounderit, p2y12‐inhibiittorien valinnan tarjoajien ilmoittamien perustelujen puuttuminen ja sovellettujen riskimallien rajallinen kyky arvioida tarkasti kuolleisuus-ja verenvuotoriskiä. Lisäksi useita muita tekijöitä voi olla vaikea ja/tai mahdoton tutkia ja ne voivat myös vaikuttaa tietyn p2y12-estäjän valintaan. Osallistuminen kliinisiin tutkimuksiin, joissa arvioidaan uusia lääkkeitä, parantaa usein lääkärin kykyä hyväksyä uudempia aineita rutiininomaiseen kliiniseen käytäntöön Yhdysvaltain elintarvike-ja lääkeviraston (FDA) hyväksynnän jälkeen. Vaikka kaikki TRANSLATE-ACS-tutkimukseen osallistuneet sairaalat hyväksyttiin prasugreelin laitoshoitoon, pitkäaikaiselle avohoidon hyväksynnälle ja prasugreelin saamiselle on usein merkittäviä esteitä. Vaikka pieni määrä potilaita, jotka aloittivat hoidon >1 P2Y12-estäjällä, suljettiin tutkimuksen ulkopuolelle, eikä tietoja annettu potilaista, jotka vaihtoivat p2y12-estäjien välillä, mikä voi tapahtua usein kliinisessä käytännössä.6, 7 vaikka nämä tulokset ovat nykyaikaisia, potilaita otettiin lokakuuhun 2012 asti; ticagrelor sai FDA: n hyväksynnän vuonna 2011, eikä sitä näin ollen hyväksytty laajalti tutkimusjakson aikana. Laskimonsisäinen p2y12-estäjä (cangrelor) on myös äskettäin saanut FDA: n hyväksynnän. Näiden 2 lisäagentin rooli nykykäytännössä on edelleen epäselvä.

useat muut tutkijat ovat tutkineet samantapaisia kysymyksiä, jotka liittyvät verihiutaleiden toimintaa estävän hoidon nykyiseen valintaan.8, 9 käyttäen Israelin maan kansallista prospektiivirekisteriä Beigel et al tutki 1093 akuuttia sydäninfarktia sairastavaa potilasta, joille tehtiin PCI 25 sairaalassa ja jotka kotiutettiin P2y12-estäjällä maalis-huhtikuussa 2013.8 tärkeää on, että vuodesta 2012 nykyiseen Israelissa kaikki 3 P2Y12: n estäjät (klopidogreeli, ticagrelor ja prasugreeli) olivat tasaisesti saatavilla samanlaisilla kustannuksilla akuuteille SYDÄNINFARKTIPOTILAILLE, joille tehtiin PCI. Kirjoittajat havaitsivat, että 35% sai klopidogreelia, 43% sai prasugreelia ja 22% sai ticagreloria. Klopidogreelin käyttöä ennustivat korkea ikä, krooninen munuaisten vajaatoiminta ja aivohalvaus sekä esiintymistapa, jossa sydäninfarkti ei ollut ST–segmentin nousu. Erityisesti ticagrelor-hoitoa saaneilla potilailla oli korkein Siirtymä toiseen P2Y12-estäjään. Sandhu ja muut arvioivat Michiganin osavaltion 44 sairaalaa, jotka osallistuivat prospektiiviseen monikeskusrekisteriin, johon kuului >55 000 PCI-potilasta vuosina 2010-2011.9 kaiken kaikkiaan 17%: lle potilaista määrättiin prasugreelia sairaalasta kotiutettaessa, ja prasugreelin käyttöaste nousi 8, 4%: sta 22, 5%: iin koko tutkimusjakson ajan. Vaikka prasugreelin pääasiallinen käyttöaihe oli epästabiili angina pectoris tai ei–ST‐segmentin nousu sydäninfarkti, ≈33% potilaista sai prasugreelia muihin käyttöaiheisiin kuin ACS-hoitoon. Tämän tutkimuksen ehkä tärkein havainto oli, että prasugreelia käytettiin 34%: lla ACS-potilaista, joilla oli dokumentoitu vasta-aihe (aiempi aivohalvaus tai ohimenevä aivoverenkiertohäiriö, Ikä >75 vuotta ja paino <60 kg). Uudempien P2Y12-estäjien valinta voi olla vielä monimutkaisempaa Euroopan maissa.10, 11 liittyy epäsuorasti nykyiseen sepelvaltimoiden käyttöaiheita koskevaan keskusteluun, että p2y12-inhibiittorien käyttö endovaskulaarista hoitoa saavilla potilailla näyttää olevan vieläkin vaihtelevampaa ja vähemmän tietoa nykyisestä kliinisestä käytännöstä.12 äskettäin julkaistu julkaisu, jossa käytettiin Centers for Medicare-ja Medicaid-palvelujen tietoja, havaitsi, että p2y12-estäjää käytettiin vain 81%: lla potilaista, joille tehtiin suonensisäinen toimenpide.13 lääkärin erikoisuus ja kliininen tila, jossa menettely suoritettiin (laitoshoito, avohoito tai toimisto), liittyivät voimakkaasti P2Y12-estäjien käyttöön. Tässä nimenomaisessa tutkimuksessa kaikki nykyiset P2Y12-estäjät sisällytettiin yhteen ryhmään siten, että tietyn aineen suhteellista käyttöä ei voitu arvioida.

lisätutkimuksissa tulisi edelleen selvittää syitä spesifisten p2y12-estäjien valintaan sekä sepelvaltimoiden että endovaskulaaristen toimenpiteiden yhteydessä. Kohdentamalla potilaat, joilla on suurin riski iskeemisiin tapahtumiin ja hyväksyttävä verenvuotoriski, tulisi mahdollistaa uudempien P2Y12-estäjien tehokkain ja turvallisin käyttö.

Disclosures

tohtori Shavelle saa tutkimustukea St. Jude Medical Inc: ltä., Abbott Vascular Inc., Abiomed Inc. ja National Institutes of Health; tohtori Shavelle on toiminut palkattuna konsulttina St Jude Medical Inc.

alaviitteet