4. Keskustelu

tutkimuksemme pääasiallinen löydös on, että suurimmalla osalla potilaista, joilla on Pagetin ulkosynnytintauti, esiintyy useita uusiutumisia riippumatta hoitomuodosta tai marginaalitilanteesta leikkauksen jälkeen. Lisäksi havaitsimme, että 46 prosentilla Pagetin vulva-tautia sairastavista potilaista oli synkronisia tai metakronisia syöpiä. Seitsemällä (7, 9%) potilaalla todettiin invasiivinen vulvar/emättimen syöpä, mutta yksikään potilaista ei kuollut Pagetin tautiin tai siihen liittyvään vulvar/emättimen syöpään.

vuonna 2013, Edey et al. (Edey et al., 2013) julkaisi Cochrane-katsauksen, jossa arvioitiin Pagetin vulva-taudin eri hoitomuotoja. He havaitsivat, että mikään tutkimus ei täyttänyt heidän alustavia sisällyttämisen kriteerejä (satunnaistetut kontrollikokeet ja hyvin suunnitellut ei-satunnaistetut tutkimukset, joissa verrattiin interventioita naisilla, joilla oli biopsia vahvistettu vulvar Pagetin tauti) heikon laadun ja suuren bias-riskin vuoksi. Sen sijaan he tekivät kattavan kertomuksen 20 retrospektiivisestä tutkimuksesta, joihin osallistui yhteensä 581 naista. He havaitsivat, että yleisin hoitomuoto oli leikkaus, jossa suurimmalle osalle naisista tehtiin laaja paikallinen poisto (35%) ja radikaali vulvektomia (27%). Useimmissa tutkimuksissa todettiin, että marginaalistatuksella ei ollut vaikutusta uusiutumisen mahdollisuuteen; marginaalistatuksen tunsi kuitenkin vain 57% naisista. Lisäksi ei voitu määrittää, vaikuttiko radikaalimpi vs. konservatiivinen leikkaus uusiutumisnopeuteen. Vuonna 2011 Mendivil et al. (Mendivil et al., 2012) totesi, että mikroskooppisten positiivisten marginaalien ja leesion koon esiintyminen ei korreloinut taudin uusiutumiseen. Vuonna 2002 Tebes et al. (Tebes et al., 2002) mukaan marginaalitilanne ei vaikuttanut toistumisasteeseen. Nämä havainnot ovat samanlaisia kuin tutkimuksemme, jossa emme löytäneet yhteyttä marginaalitilanteen ja toistumisasteiden välillä. Lisäksi Cochrane review (2013) tarjosi elinaikatietoja 306 naisesta, ja vähintään 13 prosentilla todettiin syöpä toisessa kohdassa ja 3,2 prosentilla oli metakroninen syöpä. He tulivat siihen tulokseen, että ei ollut luotettavaa näyttöä, joka antaisi tietoa päätöksistä, jotka koskevat Pagetin ulkosynnyttimien tautia sairastavien naisten erilaisia interventioita (Edey et al., 2013).

vuonna 2011, Jones et al. (Jones et al., 2011) teki retrospektiivisen tutkimuksen 50 tapauksesta Queenslandista, Australiasta, jossa tarkasteltiin Pagetin ulkosynnyttimien taudin kliinisiä ominaisuuksia, diagnoosia, hoitoa ja tuloksia. Tutkimuksessa selvitettiin, että kuolleista 12 potilaasta kaksi kuoli Pagetin tautiin, joilla molemmilla oli kuollessaan laajalle levinnyt sairaus. Yksi Pagetin tautiin liittyvistä kuolemista oli 31-vuotias nainen, jolle tehtiin neljä koepalaa ja kuusi leikkausta ennen kuolemaansa 42-vuotiaana. Tutkimuksessa arvioituja hoitomuotoja olivat ensisijainen leikkaus, johon kuului laaja paikallinen poisto, radikaali vulvektomia, osittainen vulvektomia nivusleikkauksella ja ilman sitä sekä leikkaus, jota seurasi sädehoito. Muita ensisijaisia hoitomuotoja olivat solunsalpaajahoito niissä tapauksissa, joissa aortan ja nivussolmun adenokarsinooma tai karsinooma on vahvistettu. Marginaalitilanne oli tuntematon 16 prosentissa tapauksista. Yhteensä 54% potilaista, joilla oli vahvistettu positiivinen marginaali, oli elossa 1-17 vuoden kuluttua, ja 7: llä heistä oli uusiutumista. 20 prosentilla potilaista oli jokin muu maligniteetti, suurimmalla osalla rintasyöpä. Tutkimuksessa todettiin, että pitkäaikainen seuranta on tarpeen Pagetin ulkosynnytintaudin optimaaliseksi hoitamiseksi. Lisäksi se pitää marginaali tila jälkeen poisto epäluotettavana (Jones et al., 2011).

vuonna 2012, Mendivil et al. (Mendivil et al., 2012) teki katsauksen, jossa arvioitiin Pagetin tautia sairastavien potilaiden hoitolaitoksessa hoidettujen ulkosynnytinten klinikanpatologisia ominaisuuksia. Tutkimuksessa analysoitiin 16 potilasta, jotka diagnosoitiin, hoidettiin ja joita seurattiin yhdessä laitoksessa 25 vuoden aikana. Suurimmalla osalla analysoiduista potilaista (81, 3%) oli primaarinen intraepiteelinen Pagetin tauti ja 18, 8% invasiivinen sairaus. Toinen maligniteetti todettiin 18, 8%: lla potilaista, joista suurin osa oli rintasyöpää. Hoitona oli yksinkertainen vulvektomia (62, 5%), radikaali vulvektomia (18, 8%), koepalan jälkeinen odottava hoito (12, 5%) ja kohdunpoisto (6, 3%). Tutkimuksessa päädyttiin siihen, että mikroskooppisten positiivisten marginaalien ja leesion koon esiintyminen ei korreloinut taudin uusiutumiseen. Invasiivisen taudin esiintymisen ja taudin uusiutumisen välillä oli kuitenkin prognostinen suhde (Mendivil et al., 2012). Parker ym. teki retrospektiivisen tutkimuksen, johon osallistui 76 potilasta, arvioidakseen Pagetin ulkosynnytintaudin uusiutumisen riskitekijöitä ja ennustavia tekijöitä. Kirjoittajat päättelivät, että potilailla, joita hoidettiin laajalla paikallisella leikkauksella, oli suurempi uusiutumisriski, mutta kaiken kaikkiaan heillä oli taipumus selvitä pidempään kuin potilailla, joita hoidettiin radikaalimmin. Tutkimuksessamme ei ollut merkittäviä eroja toistumisen määrä tyypin leikkaus (Parker et al., 2000).

vuonna 2002, Tebes et al. (Tebes et al., 2002) arvioi 23 naista, joita hoidettiin Etelä-Floridan yliopistossa Pagetin ulkosynnytintautiin 12 vuoden aikana. Hoitomenetelmiin kuului laaja paikallinen poisto tai radikaali vulvektomia nivussolmun dissektiolla, jos invasiivista sairautta havaittiin. 46 prosentilla naisista, joilla oli leikkauksen aikana negatiivinen marginaali, havaittiin positiivinen marginaali lopullisissa patologisissa raporteissa. Tässä tutkimuspopulaatiossa uusiutumisprosentti oli 35% ja keskimääräinen aika uusiutumiseen oli 30 kuukautta. 22 prosentilla tutkituista potilaista oli muita maligniteetteja, joista suurin osa oli rintasyöpää. Invasiivista vulvar-tautia todettiin 26%: lla potilaista. Tutkimus viittaa siihen, että vaikka oireiden alkamisen ja diagnoosin välillä oli merkittävä viive, ei korrelaatiota taudin kokoon tai laajuuteen ollut. Heidän tutkimuksessaan suositeltiin pitkäaikaista seurantaa, jossa oireiset leesiot leikattiin toistamiseen (Tebes et al., 2002).

tutkimustamme rajoittavat retrospektiivinen tiedonkeruu, pitkä tutkimusjakso ja yksittäisen laitoksen tiedot, joissa on mahdollista läheteharhaa. Lisäksi tätä tutkimusta varten ei tehty keskitettyä patologian tarkastelua, mutta gynekologinen patologi tarkasteli kaikkia tapauksia. Näistä rajoituksista huolimatta tähän tutkimukseen osallistui suuri määrä Pagetin ulkosynnytintautia sairastavia potilaita, jotta he ymmärtäisivät paremmin tätä harvinaista ja usein kroonista sairautta. Koska leikkauksen jälkeen esiintyy paljon uusiutumisia marginaalitilasta riippumatta, leikkausvaihtoehdot ovat tarpeen näiden potilaiden hoitotulosten parantamiseksi. Tuore tutkimus Cowan et al. (Cowan et al., 2016) arvioi imikimodin käyttöä kahdeksalla potilaalla, joilla oli toistuva Pagetin ulkosynnytintauti. He havaitsivat täydellisen histologisen ja kliinisen vasteen kuudella potilaalla (75%) ja täydellisen kliinisen, muttei patologisen vasteen yhdellä muulla potilaalla. Yhdelläkään potilaista ei todettu invasiivista syöpää imikimodihoidon aikana. Tutkimuksessamme neljää potilasta hoidettiin imikimodilla ja yhdellä potilaalla oli pitkäaikainen, pitkäkestoinen vaste. Nämä havainnot tukevat lisätutkimuksia ei-kirurgisista vaihtoehdoista, kuten imikimodista Pagetin ulkosynnytintaudin hoidossa.