g&H Voisitteko kuvata portaalin hypertensiivisen gastropatian ilmentymistä, erityisesti koska se eroaa portaalin hypertensioon liittyvistä sairauksista ja muista sairauksista?

FW sekä varikset että portaalihypertensiivinen gastropatia (PHG) ovat portaalihypertension komplikaatioiden ilmenemismuotoja. Melko usein nämä kaksi tilaa voivat esiintyä yhdessä samalla potilaalla. Varices ovat laajentuneet laskimot sijaitsevat joko pitkin ruokatorveen (Kuva 1a) tai silmänpohjan mahan, kun taas PHG liittyy limakalvon mahan (Kuva 1b). Varikset ovat vakuusaluksia, jotka kehittyvät portaalivirtauksen estämisen seurauksena. Ne ovat vaihtoehtoisia verisuonia, jotka palauttavat portaaliveren systeemiseen verenkiertoon. PHG kehittyy myös portaalivirtauksen vastustuskyvyn lisääntymisen seurauksena. Mahalaukun limakalvo ruuhkautuu laajentuneista ja laajentuneista kapillaareista (kuva 2). Endoskooppisesti mahalaukun limakalvo näyttää punertuneelta ja edematoiselta päällekkäin asetetulla mosaiikkikuviolla. PHG: n vaikeutuessa limakalvo murenee ja vuotaa helposti kosketuksesta. Usein mahalaukun limakalvolla on verenvuototäpliä (kuva 3). Tyypillisesti PHG on selvimmin proksimaalisessa vatsassa. Samankaltaisia limakalvomuutoksia kuin PHG: llä on kuitenkin havaittu myös muualla ruoansulatuskanavassa.

kliinisesti laskimoissa esiintyy akuuttia ruoansulatuskanavan yläosan vuotoa, joka voi olla torrenttista ja hengenvaarallista, koska laskimot laajenevat korkeassa paineessa. Potilailla, joilla on PHG, esiintyy myös ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuotoa. Kun laajentuneet hiussuonet vuotavat verta,ne tuppaavat tihkumaan pieniä määriä. Potilaat, joilla PHG yleensä läsnä krooninen anemia. Kun se on lievä, tällaiset potilaat eivät välttämättä Hakeudu lääkäriin. Kuitenkin, kun se on vakava, potilaat voivat mahdollisesti olla riippuvaisia verensiirtoja, koska hidas, mutta jatkuva, verenhukka.

G&H voisitteko kuvata PHG: n patofysiologiaa?

FW PHG esiintyy portaalihypertension seurauksena, ja tämä voi liittyä kirroosiin tai noncirrhoottiseen portaalihypertensioon. Portaalin paine aiheuttaa muutoksia hemodynamiikassa. Mahalaukun limakalvo ruuhkautuu portaalivirtauksen tukkeutumisen seurauksena. On väitelty siitä, onko kokonaisverenkierto mahassa lisääntynyt vai ei, sillä doppler-kuvantamisella tehdyt mittaukset ovat osoittaneet vaihtelevia tuloksia. Riippumatta siitä, onko mahalaukun verenvirtaus lisääntynyt vai ei, mahan muuttunut hemodynamiikka voi indusoida erilaisten sytokiinien ja kasvutekijöiden aktivaatiota, mikä puolestaan voi välittää joitakin PHG: ssä havaittuja muutoksia.

tuumorinekroositekijä (TNF) on yksi tällainen sytokiini, joka on sekaantunut PHG: n patogeneesiin säätelemällä typpioksidin (NO), voimakkaan vasodilataattorin, tuotantoa NO-syntaasin induktiolla. NO-syntaasin yliekspressio tuottaa NO: n ylimäärän, mikä aiheuttaa kapillaaridilataatiota ja peroksinitriittien ylituotantoa. Anti-TNF-α neutraloivan vasta-aineen on osoitettu vähentävän mahalaukun no-syntaasiaktiivisuutta ja normalisoivan mahalaukun verenkiertoa. Lisääntynyt angiogeneesi on myös yhdistetty PHG: n patogeneesiin, ja korkea verisuonten endoteelin kasvutekijä on havaittu myös potilailla, joilla on PHG.

yleisesti ollaan yhtä mieltä siitä, että haitalliset aineet, kuten sappihapot ja tulehduskipulääkkeet, kuten aspiriini, vaurioittavat herkemmin mahalaukun limakalvoa PHG: ssä. Tämä voi liittyä mahalaukun limakalvon puolustusmekanismien vähenemiseen, mikä voi johtua prostaglandiinipitoisuuksien suhteellisesta laskusta. Muita tekijöitä, jotka liittyvät näiden potilaiden lisääntyneeseen herkkyyteen mahavaurioille, ovat NO-syntaasin yliaktivoitumisesta johtuvat kohonneet peroksinitriittipitoisuudet. Maksakirroosissa yleisesti todettuun endoteliinin ylituotantoon on liittynyt näillä potilailla lisääntynyt mahavaurio. Muuntavan kasvutekijä-α: n yliekspressiota on raportoitu mahavaurioalueilla PHG: n eläinmallissa. Maksakirroosipotilailla pohjukaissuolen epidermaalisen kasvutekijän (EGF) vähenemiseen on näillä potilailla liittynyt pohjukaissuolihaavojen ilmaantuvuuden lisääntymistä. On oletettu, että sama EGR: n vähentäminen voi edistää myös PHG: n kehittymistä.

G&H vastaako PHG: n esiintymistiheys tai vaikeusaste portaalihypertension vaikeusastetta? Miksi jotkut potilaat, joilla on portaalihypertensio, kehittävät PHG: tä ja toiset eivät?

FW vaikka PHG: n kehittyminen liittyy portaalihypertensioon, PHG: n kehittymisen ja portaalipaineen tason välillä ei yleensä ole suoraa korrelaatiota. Potilailla, joilla on kirroosi ja PHG, PHG: n vaikeusaste voi lisääntyä vaikeamman maksasairauden yhteydessä, mutta PHG: n vaikeusasteen ja maksasairauden vaikeusasteen välillä ei ole ollut johdonmukaista korrelaatiota. On esitetty, että skleroterapian tai laskimoiden ryhmittelyn käyttöön liittyy PHG: n lisääntynyt esiintyvyys, mutta tämä ei näytä liittyvän muutoksiin maksan laskimoiden painegradientissa varisten hävittämisen jälkeen. Emme ole vielä jäljittäneet näiden sairauksien esiintyvyyttä tiettyyn geneettiseen tai anatomiseen poikkeavuuteen.

G&H mitkä ovat PHG-potilaiden hoitovaihtoehdot?

Fw nykyiset hoitovaihtoehdot eivät ole tyydyttäviä. Kaksi pientä tutkimusta on osoittanut, että mahalaukun verenvirtaus vähenee β-salpaajien käytön myötä, ja propranololin on osoitettu vähentävän toistuvaa verenvuotoa toisessa pienessä, kontrolloimattomassa tutkimuksessa. Tuoreempi ja laajempi satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus on vahvistanut verenvuotojen vähenemisen potilailla, joilla oli β-salpaajia käyttävä PHG. Somatostatiini tai sen analogi oktreotidi voivat vähentää mahalaukun perfuusiota potilailla, joilla on PHG. Samoin vasopressiini ja sen johdannaiset, kuten terlipressiini, voivat vähentää mahalaukun verenkiertoa, mutta limakalvon hapetuksen vähentämisen kustannuksella. Nämä aineet on kuitenkin annettava laskimoon, joten niistä ei ole käytännön hyötyä näille potilaille akuuttia verenvuotoa lukuun ottamatta.

PHG: n endoskooppista hoitoa ei ole osoitettu tehokkaaksi, koska leesiot ovat yleisiä. Paikallisen endoskooppisesti annettavan laserihoidon, vaikka se tehoaakin mahalaukun antraliseen verisuonen ektasiaan, ei ole osoitettu vähentävän verenvuotoja. Tämän hoitomuodon turvallisuutta PHG: n suhteen ei myöskään ole vahvistettu.

potilailla, jotka eivät siedä β-salpaajia tai eivät reagoi niihin, voidaan harkita transjugulaarista intrahepaattista portosysteemista STENTTISUNTTIA (TIPS). Pienessä 16 potilaan sarjassa TIPS paransi PHG: tä kaikilla vaikeaa PHG: tä potevilla, mutta tehosi vain osittain lievää PHG: tä potevilla. Tämä saavutettiin vähentämällä mahalaukun kokonaisverenkiertoa sekä limakalvolla että submukoosassa. Toiset ovat myös raportoineet samankaltaisesta tähystysominaisuuksien paranemisesta sekä verensiirtojen vähenemisestä vihjeiden perusteella. Koska sen komplikaatioita, vinkkejä olisi varattava pelastushoito potilaille, jotka ovat verensiirrosta riippuvaisia.

leikkaushoitoa ei voida suositella, koska kirroosipotilaat sietävät vatsaleikkauksia huonosti. Antikoagulanttien antamista porttilaskimotromboosin hyytymän liuottamiseksi, mikä aiheuttaa portaalihypertensiota, ei yleensä suositella, koska se voi lisätä verenvuodon vakavuutta. Edelleen, resektio vaikuttaa mahalaukun seinämän ei suositella, jälleen, koska potilaat, joilla portal hypertensio eivät yleensä ole hyviä ehdokkaita vatsan leikkaus.

maksansiirto on PHG: n lopullinen hoitomuoto, sillä se poistaa sairaan maksan lisäksi portaalihypertension. Niukkojen resurssien aikakaudella PHG ainoana maksansiirron käyttöaiheena ei kuitenkaan ole vaihtoehto.

suosittelen ensisijaisesti, että PHG-potilaille tehdään β-salpaajakoe sen selvittämiseksi, vähentääkö tämä verensiirtojen tiheyttä. Jos näin ei ole, on syytä ohjata nämä potilaat erikoistuneisiin keskuksiin vinkkejä sijoittamista varten.

G&H tutkitaanko PHG: lle uusia hoitoja?

FW äskettäin rebamipidin, uuden haavaumalääkkeen, on osoitettu suojaavan tehokkaasti mahalaukun limakalvoa NSAID: n aiheuttamilta haavaumilta. Mahalaukun limakalvovauriossa solunsisäisen adheesiomolekyyli-1: n säätelyä endoteelisoluissa seuraa neutrofiilien aktivaatio, joka on vastuussa vammasta. Rebamipidi estää antioksidanttisten ominaisuuksiensa kautta jälkimmäisen vaiheen. Se, että rebamipidi voi estää NSAID: n aiheuttamaa mahalaukun limakalvovauriota ja vähentää mahalaukun limakalvon verenkiertoa terveillä vapaaehtoisilla, viittaa siihen, että sillä voi olla samanlainen vaikutus PHG: tä sairastaviin potilaisiin.