kliininen aineisto

joitakin näistä ongelmista on kuvattu seuraavassa kliinisessä aineistossa. Esittelen yhden tapauksen, jossa tunti päättyi ja terapeutti jäi yksin; yhden tapauksen, jossa sekä potilas että terapeutti kokivat usein tulleensa käytetyksi, vainotuksi tai kontrolloiduksi; ja kaksi tapausta, joissa terapeutti alkoi näytellä sadomasokistisia, kateellisia ja pelokkaita elementtejä potilaan sisäisistä objektisuhteista.

olin nähnyt Neiti A: n. kaksi vuotta psykoanalyyttisessa psykoterapiassa, ja sinä aikana hänellä oli myönteisiä tunteita minua kohtaan, joista hän ei koskaan puhunut suoraan. Hän ei koskaan ilmaisisi mitään transferenssitunteita, mutta kun kommentoin heidän poissaoloaan, hän oli hyvin avoin. Hän kertoi tuntevansa olonsa hyvin turvalliseksi, piti minua aina ”hänen puolellaan” ja näki toimistoni ”erityisenä ja ihmeellisenä turvapaikkana.”Ymmärsimme tämän kuvitelmana, jossa olin henkilö, jonka kanssa hän ei voinut tehdä mitään väärää ja tunsi aina olevansa tervetullut. Neiti A vastustaisi tämän yksipuolisen idealisoidun transferenssin tutkimista. Siksi epäilin aina ”mitä muuta” voisi olla tekeillä.

eräänä päivänä hän vaikutti epätavallisen epämukavalta ja ahdistuneelta. Hetken sputtaamisen jälkeen hän selitti, että hänen ystävänsä oli sanonut, että ottaen huomioon, miten harjoittelin, minun täytyy olla ”freudilainen.”Neiti A. tunsi olonsa hyvin epävarmaksi ja huolestuneeksi. Hänelle freudilainen oli sellainen, jota kiinnostaa vain seksi ja raha. Hän ei ollut varma, voiko hän luottaa minuun enää ja oli huolissaan siitä, että altistan hänet ” kyseenalaisille Freudilaisille tekniikoille.”Kun ehdotin, että tutkisimme hänen yhtäkkistä epäluottamustaan, yrittäisimme ymmärtää, miten tämä oli tapahtunut, ja ymmärtäisimme, mitä se tarkoitti, hän vakuutti minulle, että kaikki oli hyvin eikä minulla ollut ”mitään syytä huoleen.”Tämä sanottiin tavalla, joka vaikutti pahaenteiseltä tai salaperäiseltä.

tunnin jälkeen ja kahden seuraavan päivän aikana minulla oli tiettyjä vaikeuksia. Tunsin, että neiti A. kääntyisi minua vastaan ja hankkiutuisi minusta eroon. Minusta tuntui kuin se ihminen, jonka aina tunsin ja johon luotin, olisi yhtäkkiä ollut vastustaja. Tohtori Jekyllistä oli tulossa rouva Hyde. Tutkiessani näitä voimakkaita tunteita aloin ymmärtää, miten hän oli kääntänyt minut päinvastaiseen suuntaan. Lapsuudessaan neiti A. joutui usein tekemisiin maanis-depressiivisen isänsä kanssa, joka saattoi dramaattisesti muuttua ystävällisestä ”rakkaasta vanhasta isästä” itsekkääksi tai pelottavaksi hahmoksi. Vaikka hän oli aikuisiällään usein puhunut tästä ja sen jatkuvista ilmenemismuodoista, se ei ollut ollut tähän asti selvä osa transferenssia.

hän oli muuttunut projektiivisen identifioinnin avulla passiivisesta aktiiviseksi. Hän projisoi ne osat hänestä, jotka pelkäsivät joutuvansa freudilaisen isäobjektin hyväksikäyttämiksi, hänen henkiseen edustukseensa minusta ja sitten minuun persoonakohtaisesti. Tämä saatiin aikaan hienovaraisella kiusoitteluhuhulla ”Oh, don ’t worry”, paljolti samalla tavalla kuin susi oli vakuuttanut pikku Punahilkan olemaan murehtimatta. Silloin pelkäsin, että hän torjuu minut ja hyökkää kimppuuni. Onneksi pystyin ymmärtämään tämän konkordanttina vastatransference5: nä, jossa samaistuin hänen haavoittuviin tunteisiinsa ja pelkäsin häntä ilkeänä isäobjektina. Pääsin jaloilleni seuraavaan tuntiin mennessä. Esittelin näitä ideoita ja pääsimme tutustumaan niihin yhdessä.

Ogden, 6 syntetisoi monia ideoita, kuten bion7: n ja Rosenfeldin, 8 kirjoittaa:

projektiivinen identifiointi . . . on psykologinen prosessi, joka on samanaikaisesti eräänlainen puolustus, viestintäväline, primitiivinen objektisuhteen muoto ja polku psykologiseen muutokseen. Puolustuksena projektiivinen identifikaatio pyrkii luomaan psykologisen etäisyyden tunteen ei-toivotuista (usein pelottavista) itsen piirteistä; kommunikaatiomuotona projektiivinen samastuminen on prosessi, jossa toisen kanssa yhteneväiset tunteet indusoituvat toiseen ihmiseen, jolloin syntyy tunne siitä, että toinen ymmärtää tai on ”yhtä” toisen kanssa. Objektisuhteen tyyppinä projektiivinen samastuminen muodostaa tavan olla osittain erillisen objektin kanssa ja siihen liittyen, ja lopuksi psykologisen muutoksen väylänä; projektiivinen identifiointi on prosessi, jossa toisen henkilön psykologisesti käsittelemät tunteet, kuten ne, joiden kanssa kamppailee, saatetaan uudelleen sisäistettäviksi muutetussa muodossa. Jokainen näistä projektiivisen identifioinnin toiminnoista kehittyy siinä yhteydessä, kun lapsi pyrkii jo varhain hahmottamaan, organisoimaan ja hallitsemaan sisäistä ja ulkoista kokemustaan sekä kommunikoimaan ympäristönsä kanssa. (s. 362)

Miss A: n kanssa voi nähdä suurimman osan Ogdenin ajatuksista kuvitettuna. Neiti A. käytti projektiivista samaistumista puolustautuakseen sisäisen isänsä pelolta, välittääkseen affektiiviset tilansa minulle, suhteutuakseen minuun tavalla, joka vastasi varhaisia psyykkisiä vanhempainyhteyksiä, ja rohkaistakseen minua kamppailemaan hänen sisäisten tilojensa kanssa tavalla, joka voisi auttaa häntä käsittelemään niitä paremmin itse.

tässä toisessa tapauksessa kerroin sadistisilla ja kontrolloivilla tavoilla, että potilaan projektiivinen tunnistusmekanismi laukaisi.

Herra J. oli 24-vuotias mies, jonka oikeus lähetti luokseni. Hän oli syyllistynyt vuosien varrella lukuisiin pikkurikoksiin eikä osoittanut katumusta. Hän perusteli tekoaan tarpeelliseksi ja koki, että oikeusjärjestelmä ”oli hänen puolellaan.”Herra J. ajatteli, että tuomarit, ehdonalaisvalvojat ja sosiaalityöntekijät kiusasivat häntä epäoikeudenmukaisesti. Näin hänet kerran viikossa psykoanalyyttisessa psykoterapiassa usean vuoden ajan. Hänestä tuli vainoharhainen, koska hän uskoi minun käyttävän häntä hyväkseen ja pakottavan hänet terapiaan. Siinä vaiheessa hän keskeytti hoidon, kunnes palasi täyttämään oikeuden vaatimuksen.

jos pyytäisin häntä sitoutumaan säännölliseen viikkotuntiin, Herra J. tunsin hallitsevani häntä. Hän puolestaan kontrolloi minua tekemällä meille viikkokohtaisen aikataulun. Huomasin, että olimme ajautuneet rutiiniin, jossa kysyin häneltä aina tunnin lopussa seuraavasta tapaamisesta. Sitten hän harkitsi, milloin hän voisi tulla, mikä söi aikaani ennen seuraavaa potilasta. Aloin tuntea itseni kontrolloiduksi, aivan kuin hän olisi ” vain ottanut rennosti.”Olin ärtynyt ja tunsin oloni hänen peukalonsa alla. Teknisesti ajattelin, että jos osoittaisin, miten hän viivytteli lopussa ja ilmaisisin mahdolliset motiivinsa, hän tuntisi itsensä syytetyksi, joutuisi puolustuskannalle ja kostaisi. Seuraavalla kerralla tiedustelin aikataulua tunnin alussa. Olin tuskallisen tietoinen siitä, että käänsin hänen kelkkansa. Kun hän yritti selvittää, milloin hän voisi tulla sisään, Herra J. ärsyyntyi yhä enemmän. Hän sanoi, että manipuloin häntä ja varastin hänen rahansa. Hän tuli vainoharhaiseksi ja sanoi, ettei maksa minulle paperityöstä. Kun hän tunsi olevansa enemmän ansassa, hänestä tuli sanallisesti solvaava. Minua alkoi pelottaa.

siinä vaiheessa tulkitsin, että hän pelkäsi minun hallitsevan häntä ja hän tunsi tekevänsä jotain, mitä katuisi, mutta ei tuntenut voivansa estää sitä. Hän sanoi tuntevansa olonsa kontrolloiduksi ja tuntevansa, että voisi sitoutua tapaamaan minua, jota myöhemmin katuisi. Herra J. sanoi, ettei pidä virheistä ja varoi tekemästä väärää liikettä. Tämä sai meidät keskustelemaan hänen liian kriittisestä superegostaan. Hän tunsi vainoavansa superegoa, joka totesi hänet puutteelliseksi ja heikoksi. Näytin hänelle, kuinka projektiivisen tunnistuksen avulla hän päästi tämän rankaisevan osan itsestään esineisiinsä helpotukseksi. Silti hän tunsi nopeasti, että nyt rangaistavat esineet hyökkäsivät hänen kimppuunsa ja hallitsivat häntä. Kerroin Herra J: lle, että hän halusi minun olevan hänen auttajansa, henkilö, joka voisi näyttää hänelle tien ulos hänen ahdistuksistaan ja hämmennyksistään, mutta että hänen mielessään muutuin nopeasti pahaksi ihmiseksi, joka hylkäisi hänet ja hyökkäisi hänen kimppuunsa. Hän rentoutui sen verran, että pystyimme keskustelemaan hänen tunteistaan ja ajatuksistaan hieman enemmän.

onneksi näyttelemiseni oli hetkellistä, ja palasin sen verran jaloilleni, että pystyin kommentoimaan hänen huoliaan. Tämä johti siihen, että hänen normaalisti puolustava asenteensa muuttui. Silti huomaan joutuvani lukemattomiin pieniin sadomasokistisiin kissa ja hiiri-leikkeihin potilaan kanssa. Näytämme ottavan yhden askeleen kohti hänen henkisten ristiriitojensa tutkimista ja yhden askeleen sivuttain hänen sisäisten fantasioidensa ja pelkojensa toteuttamista.

toinen esimerkki potilaan projektiivisen tunnistamisen käytöstä tapahtui tunnin aikana, jolloin hän tunsi itsensä hyvin vainotuksi ja arvottomaksi. Hän kertoi tunnin ajan, miten ”järjestelmä” oli häntä vastaan. Hän väitti ”heidän” esittäneen lukemattomia syytöksiä, jotka saivat hänet näyttämään oikealta rikolliselta. Tulkitsin, että hän tunsi häpeää ja kykenemättömyyttä tietää, mitä asialle pitäisi tehdä. Hän rauhoittui hetkeksi. Lopun tuntia hän kertoi minulle, että hänen tilanteensa olisi verrattavissa siihen, että minua syytettäisiin seksistä alaikäisten kanssa ja siihen nöyryytykseen, jota koen, kun minua syytetään väärin perustein.

tunnin lopussa hän käveli ovesta ulos ja sanoi: ”nyt varokaa noita alaikäisiä!”Minusta tuntui, että hän yritti käyttää projektiivista samaistumista purkaakseen häpeänsä minuun paetakseen ahdistustaan. Sanoin hänelle: ”yrität jakaa häpeäsi kanssani, jotta tiedän, miltä sinusta tuntuu.”Vaikka hänen projektiiviset tunnistamisyrityksensä olivat myös puolustuksellisia, päätin tulkita kommunikatiivista funktiota.

grotsteinin projektiivista identifiointia koskevat kannanotot määrittelevät moninaiset tavoitteet, itsen ja objektin erilaistumisen / fuusion samanaikaisesti esiintyvät tilat sekä projektiivisen identifioinnin intrapsykologiset ja ihmissuhteiset aspektit. Grotsteinin ajatus siitä, että ego täyttää ei-toivottuja puolia itsestään objektiin, on lähellä sitä, mitä potilaani näytti tekevän kanssani transferenssissa. Hän yritti poistaa myrkylliset osat kontrolloivista sisäisistä esineistään projisoimalla ne minuun. Sitten hän samaistui minuun hallittujen, kukistettujen ja raivostuneempien osien kautta, jotka tunsivat estäneensä pääsyn tunneaineistoihini. Mitä tulee aikataulun asettamiseen Herra J: n kanssa, nämä roolit vaihdettiin. Täydentävä vastaversioni muuttui konkordantiksi. Toisin sanoen minusta alkoi tuntua, että minusta tehtiin vainoava isä. Tämä siirtyi siihen, että tunsin joutuneeni uhriksi, mikä sai minut haluamaan kääntää asiat häntä vastaan ja uhrata hänet takaisin.

vuonna 1949 toimittamassaan lyhyessä paperissa Heimann10 väitti, että

analyytikon vastasiirtymä ei ole vain osa analyyttistä suhdetta, vaan se on potilaan luomus, se on osa potilaan persoonallisuutta. Ja kun näitä tulkitaan ja käydään läpi, potilaan egossa tapahtuviin muutoksiin sisältyy hänen todellisuudentajunsa vahvistaminen niin, että hän näkee analyytikkonsa ihmisenä, ei jumalana tai demonina, ja ”inhimillinen” suhde seuraa analyyttisessa tilanteessa ilman, että analyytikko turvautuu ylimääräisiin analyyttisiin keinoihin. (PP. 77-78)

kuten Heimann toteaa, terapeutti yrittää jatkuvasti ymmärtää, miten potilaan hänessä herättämät tunteet voivat olla hyödyksi hoidolle. Potilaani Neiti A: n tapauksessa onnistuin saamaan tällaisen ymmärryksen. HRA J: n tapauksessa-tulkitsin projektiivista tunnistusprosessia-ja heitin hänen kamppailunsa takaisin-saadakseni helpotusta alitajuntaan ja ihmissuhdepaineisiin.

kuten Sandler11 on selventänyt, terapeutti on aina mukana jonkinlaisessa näyttelemisessä, joka ymmärretään parhaiten ”roolivasteen erityismittarina.”Projektiivinen identifiointi on perustavin henkinen mekanismi, joka kutsuu tällaisen dynamiikan. Terapeutti palvelee projektiivisen tunnistusprosessin sisältävää ja kääntävää toimintoa-oli potilas vielä hoidossa tai ei. Ehkä on parasta sanoa, ettei potilas eikä terapeutti ole koskaan pois hoidosta.

Miss B. kertoi minulle, ensimmäisen tunnin, tarina dating mies, joka ei voinut sitoutua häneen ja oli ” wishy-washy.”Neiti B. esitti olevansa lujasti kiinnostunut hänestä ja selväsanainen siitä, mitä hän halusi: sitoutumisesta. Kun esitin ajatuksen säännöllisestä ajanvaraustunnista ja mahdollisuudesta useampaan viikkokäyntiin, hänestä tuntui heti, että se oli jotain, mitä hän pitäisi ”ylivoimaisena”, ”aivan liikaa” ja jotain, mihin hän ”ei mitenkään voisi sitoutua.”Yhtäkkiä näytimme joutuvan väittelyyn ja köydenvetoon. Yritin käyttää logiikkaa ja selitin, että minun piti tavata häntä säännöllisesti ja vähintään kerran viikossa, jotta voisin auttaa häntä. Hän vastasi tulemalla ahdistuneemmaksi ja toisti, ettei voi sitoutua mihinkään juuri nyt ja että sitoutuminen vain ”ei ollut hänen tyyliään.”

tämän äkillisen vaihteen Hämmentämänä siitä, miten hän esittäytyi, en kyennyt tulkitsemaan hänen projektiotaan omasta sitoutumispelostaan siihen ”treffiin”, jonka hän nyt koki saaneensa kanssani. Lähdimme siitä, että tapaisimme uudelleen, mutta selvästi hän oli nyt johdossa, tapaamisia tapahtuu ”milloin” ja ”ehkä korkeintaan kerran viikossa.”Tämä muistutti hyvin paljon Herra J: n jatkuvaa dynamiikkaa ja hänen haluttomuuttaan sitoutua säännöllisiin työaikoihin. Taustalla olevat fantasiat olivat kuitenkin erilaisia. Koin, että jos olisin tehnyt tarkkoja tulkintoja tästä sitoutumispelosta, neiti B. ei olisi pystynyt ottamaan niitä vastaan. Minusta tuntui, että hän olisi ottanut ne konkreettisempana painostuksena alistua minulle. Itse asiassa, myöhemmin tämä on, mitä jotkut hänen pelkonsa osoittautui.

sanoin neiti B: lle: ”pelkäät sekaantumista minuun, mikä voi olla johtolanka joihinkin vaikeuksiisi. Otetaan se ensi kerralla.”Kun lopetimme, huomasin, että olin mennyt yli 10 minuuttia. Tämä tuntui siltä kuin olisimme tulleet liian lähelle yhdellä tasolla ja emme tarpeeksi lähelle toisella tasolla. Se sai minut huomaamaan rajojen hämärtymisen, joka niin usein johtuu projektiivisista tunnistusmekanismeista.

muistellessani istuntoa, uskon tehneeni tukahduttavan, kontrolloivan esineen kertomalla neiti B: lle, että tarvitsin aikaa hänen hoitamiseensa. Pick3 kirjoittaa:

väite, jonka mukaan nämä kokemukset eivät vaikuta analyytikkoon, on sekä valheellinen että välittäisi potilaalle, että hänen ahdinkonsa, kipunsa ja käytöksensä jäävät tunteellisesti huomiotta analyytikon toimesta. että jos pidämme tunteet loitolla, olemme vaarassa pitää loitolla rakkauden, joka lieventää vihaa ja antaa vihan hallita niin sanottua totuuden tavoittelua. Kiihkottomalta näyttävä voi sisältää rakkauden ja huolen murhaa. (p. 165)

lisäisin, että sivuuttamalla vastaviittauksen emme ainoastaan lieventäisi rakkautta, vaan myös kieltäisimme aggression, tuskan ja hämmennyksen, jonka tunnemme heijastuneen meihin. Neiti B: n kanssa tunsin halua jahdata häntä ja vakuuttaa hänet useiden vierailujen tärkeydestä. Pakotin hänet sitoutumaan ja alistumaan suhteeseen kanssani. Tämä oli näyttelemistä minun osaltani perustuen hänen ennusteisiinsa ahneesta, puutteenalaisesta ja voimakkaasta osasta itseään. Sitten hän asettui sen osan puolelle itseään, joka tunsi joutuneensa uhriksi, hallitsi ja manipuloi. Vasta monen kuukauden hoidon aikana näiden tunteiden ja kuvitelmien yksityiskohdat tulivat päivänvaloon ja työrupeama alkoi.

neiti M. oli potilas, joka hakeutui hoitoon saadakseen apua työvaikeuksiin. Hänestä tuntui, että hän teki aina äärimmäisen paljon töitä muiden eteen, mutta ei koskaan saanut tunnustusta ponnisteluistaan. Hänestä tuntui, että muut käyttivät hyväkseen hänen anteliasta luonnettaan ja kasasivat sen vuoksi lisää töitä. Ensimmäisten hoitotuntien jälkeen käsitykseni oli, että hän suhtautui kohteisiinsa, myös minuun, masokistisella tavalla, joka perustui pelkoon ja tiukasti hallittuun raivoon.

potilaan isä oli jättänyt perheen tämän ollessa pikkulapsi, ja hänen äitinsä tuntui keräävän ja hylkäävän poikaystäviä mielensä mukaan. Hän kohteli ihmisiä kuin he olisivat uhrattavissa. Neiti M. kertoi minulle, että hän ”sai viestin” varhain olla hyvä tai riskeerata äitinsä täydellisen hylkäämisen.

kun potilaan sairausvakuutus loppui, aloimme keskustella siitä, mihin palkkioon hänellä olisi varaa. Hän sanoi haluavansa ”yksinkertaisesti tietää” palkkioni, ja jos hän ei pystyisi maksamaan sitä, hän lakkaisi käymästä. Kun kerroin hänelle, että palkkioni oli hieman neuvoteltavissa riippuen hänen tuloistaan ja siitä, kuinka usein hän kävi, hän muuttui jännittyneeksi ja hiljaiseksi. Mitä enemmän yritimme keskustella maksusta, sitä suuremmaksi hänen ahdistuksensa kasvoi. Kysyin, mitä hän haluaisi maksaa nykyisten tulojensa perusteella. Hän hikoili näkyvästi ja nousi jaloilleen ja vaati saada tietää palkkioni, jotta hän voisi päättää jäädä huoneeseen tai lähteä lopullisesti, koska hänellä ei ollut varaa siihen. Tulkitsin, että hän oli hyvin huolissaan satuttamisestani, jos hän paljastaa omat ajatuksensa ja halunsa asiasta. Lisäsin, että hän pelkäsi aiheuttavansa ongelmia välillemme. Hän alkoi itkeä ja sanoi: ”Kyllä. Pääsisit minusta eroon, jos avaisin suuni!”

Tästä alkoi monimutkainen ja rikas terapeuttinen prosessi. Tutkimme vähitellen hänen pelkojaan siitä, että olisin hänen äitinsä kaltainen, ja mahdollisesti hylkäsimme hänet neiti M: n mielestä sietämättömien aggressiivisten tarpeiden ja myrkyllisten ajatusten vuoksi. Transferenssissa hän projisoi helposti röyhelöisen, torjuvan äitinsä osan itsestään minuun ja asettui uhatun pikkutytön puolelle. Tuona varhaisena hetkenä olin kokenut täydentävän vastamuunnoksen11, jossa aloin näytellä joitakin hänen sisäisten objektiensa ominaisuuksia. Vaistosin, että hän oli huolissaan maksujen määräämisestä, mutta kyntelin sen kanssa eteenpäin jokseenkin sadistisella ja itsepäisellä tavalla, melkein pakottaen hänet esittämään mielipiteensä. Näin työnsin hänet paikkaan, joka tuntui vaaralliselta ja joka varmasti aiheuttaisi tuskaa jollekulle. Hänen kuvitelmansa omasta tuhovoimaisuudestaan, joka työntäisi minut torjuttavaksi ja hyökkääväksi, tuli myöhemmin ilmi analyysissä. Tämä projektiivinen tunnistus ja vastakäännös auttoivat meitä kuitenkin näkemään, että hän pelkäsi minua hylkivänä vainoojana.

neiti M: n sisäiselle turvallisuudentunteelle oli tärkeää, että hän piti minut sovitettuna fantasioidensa kanssa. Vaikka tämä tarkoitti sitä, että olin hyökkäävä tai ymmärtämätön hahmo, se oli parempi kuin se tuska, että minulla ei ollut huolehtivaa kohdetta. Menetyksen tunne olisi musertava. Potilaista, jotka yrittävät pitää analyytikon sovittuna sisäisiin odotuksiinsa, feldman12 kirjoittaa:

tämän identiteetin puute sisäisen ja ulkoisen todellisuuden välillä ei ainoastaan herätä kateutta tai epäilyksiä objektin vastaanottavuudesta, vaan luo hälyttävän tilan, jossa ajattelu ja uusi tieto ja ymmärrys voivat tapahtua, mutta jota potilaat pitävät sietämättömänä. (s. 232)