keskustelu

optimaalisen biopsia-tekniikan epäilyttävien iholeesioiden arvioimiseksi tulee olla helppo ja nopea (vapaan annostelun helpottamiseksi), siihen tulee liittää mahdollisimman vähän sairastavuutta, maligneiksi todettujen leesioiden tarkka vaiheistus ja pahanlaatuisten leesioiden pitkän aikavälin onkologisia tuloksia ei saa vaarantaa. Jo vuosia, kirurginen yhteisö on kannattanut koko Paksuus tai excisional biopsia optimaalisena arviointimenetelmänä ihovaurioita uskotaan olevan yhdenmukainen maligni melanooma. Parranajo biopsiat ovat yleensä nopeampi ja helpompi suorittaa, mutta jotkut ovat arvostelleet ei tarjota tarkkoja t-vaihe tietoja ja siten vaarantaa hoidon suunnittelu.9, 10

useissa aiemmin julkaistuissa tutkimuksissa arvioitiin biopsiatyypin vaikutusta lopputuloksiin malignissa melanoomassa. Useimmat näistä tutkimuksista osoittivat, että uusiutumisluvut, taudista vapaa elossaoloaika ja kokonaiselossaoloaika näyttävät olevan samanlaiset riippumatta biopsiatekniikasta.11-14 tässä tutkimuksessa selvitettiin parranajobiopsian vaikutusta melanooman alkuvaiheeseen ja sen vaikutusta hoidon lopulliseen suunnitteluun.

jokaisessa epäilyttävän vaurion diagnosointiin käytettävässä biopsiatyypissä on monia etuja ja haittoja. On selvää, excisional biopsia, kuten kultakanta, varmistaa, että koko epäilyttävä vaurio on poistettu elliptinen viilto kapea marginaali törkeän normaali esiintyy ihoa. Tämä edellyttää kirurgista toimenpidettä paikallispuudutuksessa ja haavan ompelua suljettuna, mikä voi olla aikaa vievää kiireisen käytännön toimistossa. Tällaisen lähestymistavan etuna on, että koko vaurio toimitetaan patologiseen tarkasteluun, jolloin osittaisesta näytteenotosta ei aiheudu virheellistä diagnoosia.

jotkut kuitenkin uskovat, että väärän negatiivisen SLNB: n riski on suurentunut excisionaalisen koepalan jälkeen, koska salaojituskuviot ovat häiriintyneet, mikä saattaa lisätä niiden alueellisten solmukohtien määrää, jotka lymfakartoituksessa tunnistetaan, sekä lisätä slnb: ssä tunnistettavien sentinel-imusolmukkeiden määrää.15 Gannon and colleagues15 julkaisi retrospektiivisen katsauksen tulokset 104 potilaasta, joille oli tehty eksisionaalinen leikkaus (joko excisional biopsia tai laaja leikkaus lopullisena hoitona) ja sitten viivästynyt imunestejärjestelmän kartoitus ja SLNB. Ne osoittivat, että SLNB oli onnistunut 99% (103 / 104) potilaista, ja osuus sentinel solmu positiivisuus oli 18%. Mediaaniseurannassa, joka kesti 51 kuukautta, ei havaittu toistuvia tai vääriä negatiivisia SLNBs: iä yhdessäkään tutkimuskohortin imusolmuke-altaassa. Excisional koepaloja ovat myös suurempia kuin ajella tai punch koepaloja, ja kun lopullinen laaja leikkaus tarvitaan diagnoosin jälkeen melanooma 1 – 2-cm marginaalit, mahdollisuus suurempia viiltoja ja ihonsiirtoa teoriassa olemassa, varsinkin jos raajamuutokset ovat excisonally biopsied ja viilto tehdään kohtisuorassa akselin raajaan. Jotkut ovat ehdottaneet, että excisional koepaloja voi olla tarpeettoman aggressiivinen epäilyttäviä ihovaurioita lopulta todettu olevan hyvänlaatuinen.

Punkkibiopsiaa käytetään edelleen hyvin yleisesti epäilyttävien iholeesioiden, jopa melanoomaksi epäiltyjen, alkukartoituksessa.17,18 Punch biopsies, kuitenkin, on rajoitettu halkaisija, suurin punch biopsiat työkaluja saatavilla useimmissa käytännöissä on 6-8 mm. Nämä ovat helppo suorittaa paikallispuudutuksessa, mutta yleensä vaativat yksinkertainen ommel sulkeminen. Ensisijainen etu on mahdollisuus antaa tarkkoja t-vaiheen tietoja, koska oikein suoritettu punch biopsia, joka yleensä ulottuu ihonalaisen rasvan, tyypillisesti kattaa pohjan kaikki paitsi syvin ensisijainen kasvaimia. Suurin haitta punch biopsia, kuitenkin, on, että se ei voi kattaa koko reuna vaurio, estää patologi pystymästä arvioimaan keskeisiä patologisia ominaisuuksia, kuten symmetria, yleinen koko, ja circumscription. Tämä osittainen näytteenotto voi johtaa väärään diagnoosiin, joka on paljon vakavampi virhe kuin epätarkka t-vaihe. Lisäksi erittäin suurissa läpimitaltaan vain osittain otetuissa leesioissa syvyyden ilmoittaminen voi olla epätarkkaa (jos pigmentoidun leesion muut alueet jätetään paikan päälle ja niiden Breslow-syvyys on paksumpi).5, 10, 19, 20 Karimipour ja associates18 raportoivat, että aikaisemmat melanooman etuhampaat tai punkkibiopsiat olivat yhteydessä kohotukseen 21%: lla potilaista lopullisen leikkauksen aikaan. Toinen huono puoli punch biopsia on tarpeen ompelu ja aikaa tehdä niin, erityisesti potilailla, jotka tarvitsevat biopsia useita epäilyttäviä vaurioita.

Shave biopsia on nopea ja helppo toimenpide, joka voidaan tehdä toimistossa paikallispuudutuksessa. Oikein suoritettu syvä kampasimpukka parranajo biopsia voi olla hyvin tarkka näytteenotto melanooma ja määritettäessä vaurion todellinen syvyys.11,12 parranajobiopsian tärkeimmät haitat ovat kosmeettiset (ommellun sulkemisen puuttuminen voi johtaa masentuneeseen, hypo-tai hyperpigmentoituneeseen arpeutumiseen) ja leesion mahdollinen osittainen näytteenotto, jos sen pohja on läpäisty. Tässä sarjassa positiivinen syvä marginaali todettiin 37 prosentilla kaikista potilaista, mutta vain 21: llä.8%: lla potilaista epäillään melanoomaa ennen diagnostista parranajobiopsiaa. Tämä on samaa luokkaa kuin stellin ja työtovereiden ilmoittama shave biopsiapositiivisten syvien marginaalien osuus (22%).21 Tämä merkittävä syvän marginaalin vaikutus voi johtaa epätarkkaan Breslowin paksuuteen ja epätarkkaan t-vaiheistoon potilasjoukossa.

kirjallisuudessa on lukuisia retrospektiivisiä raportteja pinnallisten ja syvien parranajokoepalojen sekä punch-koepalojen diagnostisesta tarkkuudesta.4,5,13,14,22-24 ng ja colleagues4 raportoivat kasvaneen Punch-melanoomien väärän diagnoosin todennäköisyyden (odds ratio 16.6, 95%: n luottamusväli 10-27, p < 0, 001) ja parranajokoepsiat (tai 2, 6, 95%: n luottamusväli 1, 2-5, 7, p = 0, 02) verrattuna excisional biopsiaan, ja lisääntynyt todennäköisyys mikrotutkimuksen epätarkkuuteen lyötäessä (tai 5, 1, 95%: n luottamusväli 3, 4-7, 6, p < 0, 001) ja parranajokoepaloja (tai 2, 3, 95%: n luottamusväli 1, 5-3, 6, p < 0, 001) verrattiin excisionaalisiin koepaloihin.

muissa pienten sarjojen raporteissa on päätelty, että syvän parranajon koepalat ovat tarkkoja diagnoosin määrittämisessä ja melanooman mikrotestauksessa verrattuna lopulliseen diagnoosiin laajalla leikkauksella. Ng ja associates5 analysoivat takautuvasti 145 melanoomatapausta, jotka diagnosoitiin parranajo-ja punssibiopsioilla, ja totesivat, että parranajobiopsia oli tarkka oikean t-vaiheen määrittämisessä 93%: lla ja että parranajo oli tarkempi kuin punssibiopsia (80%). Moore ja coauthors, 24 sarjassa 139 potilasta alun perin diagnosoitu parranajo, ilmoitti, että vain 5% potilaista tarvitaan edelleen operatiivista hoitoa jälkeen alkuperäisen laaja poisto.

kahdessa tuoreessa artikkelissa käsiteltiin sitä, vaikuttaako biopsiamenetelmä melanoomassa tautivapaaseen elossaoloon ja kokonaiselossaoloon.12,13 vuonna 2007 tehdyssä sarjassa 471 potilasta, joille tehtiin lopullinen leikkaus vaiheen I tai II melanoomaan ja joista osalla oli epätäydellinen tai osittainen biopsia, Molenkamp ja kollega12 päättelivät, että diagnostinen menetelmä tai jäämien kasvainsolujen esiintyminen näytteessä lopullisen laajan poiston yhteydessä ei vaikuttanut sairauteen ja kokonaiselossaoloon melanoomapotilailla. Samoin Martin ja associates13 raportoivat 2 164 potilaasta, joille tehtiin melanooman biopsia ennen lähetettä joko excisional (n = 1 130), incisional (n = 281) tai shave (n = 354)-tekniikalla. He päättelivät, että sentinel imusolmukkeiden positiivisuusluvut eivät olleet tilastollisesti erilaisia (19, 5%, 20, 6% ja 18, 9%) biopsiamenetelmästä riippuen, eikä paikallisissa uusiutumisluvuissa, taudista vapaassa elossaoloajassa tai kokonaiselossaoloajassa ollut eroa. Bong ja coworkers14 raportoivat 265: stä potilaasta, joille tehtiin melanooman diagnosoimiseksi eteisbiopsia ennen lopullista leikkausta. Nämä potilaat sovitettiin takautuvasti 496: een myöhempään potilaaseen, joille tehtiin excisional koepaloja diagnoosia varten. Ryhmien välillä ei havaittu eroja toistumisprosenteissa (p = 0.30) tai melanooman spesifinen eloonjääminen (p = 0, 34). Taulukossa 3 esitetään yhteenveto viimeisimmistä sarjoista, joissa tutkittiin excisional, incisional, and shaves-koepalojen käyttöä ja niiden vaikutusta (jos raportoitu) diagnostiseen tarkkuuteen, mikrotestaukseen, paikalliseen uusiutumiseen sekä taudista vapaaseen ja kokonaiselossaoloon.

kaiken kaikkiaan tiedot viittaavat siihen, että parranajo, lyönti tai viilto-tai viiltobiopsiat, joista leesiosta voidaan osittain ottaa näyte, eivät näytä vaikuttavan merkitsevästi uusiutumiseen, tautispesifisyyteen tai kokonaiselossaololukuihin (Taulukko 2). Siksi, vaikka siellä saattaa olla osittainen näytteenotto leesioita nähnyt parranajon ja etuhampaiden koepaloja, mahdollinen diagnostinen ja T-vaiheen mikrotason epätarkkuus ei näytä johtavan haitallisia pitkän aikavälin tuloksia.

Tämä sarja tukee tätä päätelmää, vaikka kokonaisseuranta on lyhyt (mediaani 12 kuukautta) ja koehenkilöt ovat ”pienemmän riskin” potilaita, joilla on ohuempia melanoomia (Breslow-alkusyvyyden keskiarvo 0, 73 mm). Sarjassamme vain 3%: lle potilaista tehtiin laaja paikallinen leikkaus parranajon jälkeen. Emme voi kommentoida diagnostista tarkkuutta, koska 600 peräkkäisen melanooman diagnosoimiseksi pelkästään tällä tekniikalla tehtyjen parranajokoepalojen kokonaismäärää ei tiedetä.