Johdanto

yksi vähiten keskustelluista ja vähiten tutkituista sydänkirurgian komplikaatioista on post–pericarditomy syndrome (PPS). Yksi syy tähän huomion puutteeseen ja tilan todennäköiseen alidiagnosointiin on lopullisen verikokeen tai kuvantamistutkimuksen puuttuminen. Sen sijaan diagnoosi perustuu kliinisiin löydöksiin. European Society of Cardiology Guidelinesin mukaan: ”diagnoosi Post sydänvaurio Syndrome (PCI) voidaan saavuttaa jälkeen sydänvaurion seuraavat kliiniset kriteerit: (1) kuume ilman vaihtoehtoisia syitä, (2) perikardiaalinen tai pleuriittinen rintakipu, (3) perikardiaalinen tai keuhkopussin hieroo, (4) todisteet perikardiaalinen effuusio ja/tai (v) pleuraeffuusio koholla CRP . Vähintään kahden viidestä kriteeristä olisi täytyttävä.”1 kuume, rintakipu ja effuusiot ovat löydöksiä, joita nähdään suurella osalla potilaista sydänleikkauksen jälkeen, mikä tekee diagnoosin vaikeaksi. Lisäksi PPS: n ilmaantumisen ajoitus voi tehdä sen todennäköiseksi silloin, kun potilas on jo kotiutettu kotiin, jolloin hän välttyy lääketieteelliseltä diagnoosilta, ellei oire ole niin vakava, että se oikeuttaa lääkärin hoitoon.2

kuitenkin LISÄTUNTEMUS PPS: stä kiinnittäisi huomiota siihen todennäköisenä immuunivälitteisenä ilmiönä, jota esiintyy suurella osalla potilaista sydänleikkauksen jälkeen. Sillä on ajateltu olevan hyvä kokonaisennuste.3 se on kuitenkin myös merkittävä tekijä leikkauksen jälkeisessä sairastavuudessa, koska se on yhdistetty tamponointiin, pidempiin sairaalassaoloaikoihin, useampiin takaisinottoihin ja teoreettiseen ahtaan sydänpussitulehduksen riskiin.2

tässä Journal of the American Heart Association (JAHA) – lehden numerossa Lehto et al tarkasteli PPS: n todennäköisyyttä leikkaustyypin mukaan ja sen mahdollista yhteyttä postoperatiiviseen kuolleisuuteen.5 He käyttivät Suomen kansallista terveystietokantaa tutkiessaan >28 000 potilasta, joille tehtiin sydänleikkaus vuosina 2005-2013. Heidän analyysissään todettiin, että potilaat, joille tehtiin aortta-tai mitraaliläppäleikkaus tai aortan leikkaus, saivat todennäköisemmin PPS: n kuin ne, joille tehtiin sepelvaltimon ohitusleikkaus. Kuolleisuusriski oli 1, 7‐kertainen verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut PPS-diagnoosia. Vaikka aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet PPS: n yhteyden sydämen tamponaatioon, tämä näyttää olevan ensimmäinen tutkimus, jossa PPS: n ja suurentuneen kuolleisuusriskin välillä on suora yhteys.

kirjoittajia on onniteltava huolellisesta tutkimuksesta, jonka vahvuus on kansallinen tietokanta, joka mahdollistaa tietojen kattavuuden ja erinomaisen seurannan. Johtopäätös, että PPS voi olla yleisempää jälkeen läppävika ja aortan leikkauksen toisin kuin sepelvaltimon ohitusleikkaus voidaan sitoa mekanismi lisääntynyt perikardiaalinen vamman tai lisääntynyt tulehdus johtuu pidempi leikkausaika. On myös helppo asettaa mekanismi, jossa potilailla, joilla esiintyy PPS, jonka tiedetään liittyvän tamponaatioon, supistaviin fysiologisiin ominaisuuksiin ja pidentyneeseen oleskeluun, voi olla suurempi kuolleisuusriski.3

tätä analyysia tarkastellessaan lukijan on kuitenkin oltava tietoinen myös joistakin tutkimuksen rajoituksista. Ennen leikkausta analysoitiin vain 6 muuttujaa (esitetty taulukossa 1), joten ei ole mahdollista päätellä, että postoperatiivinen kuolleisuus olisi millään tavoin yhteydessä OVS: n esiintymiseen sen sijaan, että se johtuisi suuremmasta määrästä samanaikaisia sairauksia. Tarvitsee vain tarkastella muuttujia, joita käytettiin laskettaessa Society of Thoracic Surgeons ’ risk score-lukua tai Euroscore II-laskuria, jotta voidaan nähdä, että monia leikkausta edeltäviä muuttujia, jotka vaikuttavat leikkauksen jälkeiseen kuolleisuuteen, ei otettu mukaan tähän tutkimukseen.8

lisärajoituksena on se, että tässä analyysissä oli mukana vain potilaita, joilla PPS oli niin vakava, että se vaati sairaalahoitoa tai sen sisällyttämistä kuolinsyyksi. Tämä aiheuttaa harhaa, koska analyysi sulkee pois potilaat, joille kehittyi lievempi PPS-muoto. Tämän vinouman vuoksi PPS: n ennuste näyttää tässä tutkimuksessa huonommalta kuin koko väestössä. Tällainen vaikutus on havaittu myös tutkimuksissa, jotka on tehty käyttäen kansallisia terveystietokantoja ja sähköisiä potilastietoja (ts.potilaat, joiden tietoja on saatavilla analyysia varten, tulevat todennäköisemmin sairaammasta kohortista eivätkä välttämättä edusta koko väestöä).10

riippumatta PPS: n jälkitautien tyypistä tai vahvuudesta ei voida kuitenkaan kiistää, että PPS: n esiintymisen vähentäminen olisi potilaidemme edun mukaista. PPS: n ehkäisyyn tähtäävissä strategioissa on tutkittu muun muassa aspiriinin, metyyliprednisolonin, deksametasonin ja kolkisiinin käyttöä.12 kolkisiini on kruunattu näiden analyysien voittajaksi, ja sen on osoitettu vähentävän merkittävästi PPS: n ilmaantuvuutta. Copps (Colchicine for the Prevention of the Postpericardiotomy Syndrome)‐ja Copps-2-tutkimukset tarjoavat meille vahvan todistepohjan kolkisiinin käytön tueksi.15 valitettavasti ne korostavat myös yhtä kolkisiinin käytön suurimmista haitoista (eli ruoansulatuskanavan intoleranssi, yleensä ripulin muodossa). Copps-tutkimuksessa 8, 9%: lla esiintyi maha-suolikanavan intoleranssia ja 11, 7% keskeytti kolkisiinin käytön. Copps-2-tutkimuksessa 14, 4% potilaista ilmoitti maha-suolikanavan intoleranssista ja 21, 7% keskeytti kolkisiinin käytön. On selvää, että kolkisiini vähentää tehokkaasti PPS: ää, mutta se on myös vaikea lääke potilaille sietää. Vaikka farmaseuttisia strategioita on testattu PPS: n ehkäisyyn, ei ole vielä tehty tutkimusta yksinkertaisemmasta toimenpiteestä (eli sydänpussin sulkemisesta sydänleikkauksen lopussa). Päätös siitä, suljetaanko sydänpussin on tällä hetkellä jätetty yksittäisten kirurgi mieluummin, koska niukkuus tietojen ja teoreettisia etuja ja haittoja kunkin lähestymistavan.17 koska PPS uskotaan esiintyvän seurauksena pericardial vamman, on mahdollista, että pericardial sulkeminen olisi mahdollisesti vaikutusta, vaikkakin tuntematon.

yhteenvetona voidaan todeta, että Lehto ja al5 ovat lisänneet tietoisuutta PPS: stä ja luoneet hypoteeseja oireyhtymän riskitekijöiden ja seurausten jatkotestausta varten. Lisääntynyt tietoisuus johtaa siihen, että OVS-diagnoosien määrä kasvaa, ja sen myötä tulee tarve asianmukaiselle ehkäisystrategialle.

tiedot

Ei mitään.

alaviitteet