Bray keksi termin pris—propofol—infuusiosyndrooma alun perin vuonna 1998 kuvaamaan propofolin käyttöön liittyviä haittavaikutuksia lapsipotilailla. PRIS määriteltiin akuutiksi tulenkestäväksi bradykardiaksi, joka johti asystoleen yhden tai useamman seuraavan: metabolinen asidoosi (emäsylijäämä -10 mmol litrassa−1), rabdomyolyysi tai myoglobinuria, lipeeminen plasma tai maksan tai rasvamaksan suureneminen.1

vaikka se on kuvattu ensimmäisen kerran lapsipotilailla, sitä on raportoitu enenevässä määrin aikuisilla tehohoitopotilailla, erityisesti neuraintensiivisessä hoidossa. Tehohoidossa sedaatioon käytettävän propofoli-infuusion turvallisena annoksena pidetään 1-4 mg kg−1 h−1, mutta kuolemaan johtaneita pri–tapauksia on raportoitu niinkin pienten kuin 1, 9−2, 6 mg kg−1 h-1-infuusioannosten jälkeen, mikä edistää käsitystä siitä, että perintötekijöillä voi olla merkitystä.

ilmaantuvuus

ensimmäinen PRIS: ään liittyvä kuolema raportoitiin vuonna 1990, Tanskan lääketieteellinen komitea antoi varoituksen propofolin käytöstä lapsipotilailla.2 vuonna 1992 BMJ-lehdessä julkaistussa tapaussarjassa korostettiin suurten propofoliannosten vaaroja lapsilla ja kehotettiin varovaisuuteen aikuisilla.3 aikuisten TAPAUSKERTOMUKSIA PRIS: stä alkoi ilmestyä julkaisuihin vuoteen 1996 mennessä. American prospective mixed adult intensive care unit (ICU) – monikeskustutkimus, jossa tutkittiin PRIS: n esiintyvyyttä, osoitti sen olevan 1.1% ja sen esiintyvyyden mediaani on 3 päivää (vaihteluväli 1-6 päivää) propofolihoidon aloittamisesta.4 tämä perustui pris: n konservatiiviseen määritelmään, joka määriteltiin metaboliseksi asidoosiksi, johon liittyy sydämen toimintahäiriö ja yksi tai useampi seuraavista: rabdomyolyysi, hypertriglyseridemia tai munuaisten vajaatoiminta. Kun esiintyvyys on 1,1% vuodessa, keskimääräinen yleinen teho-osasto, jonka sisäänpääsymäärä on 300-400 vuodessa, pitäisi nähdä kolmesta neljään PRIS-tapausta. Selittämätön metabolinen asidoosi ja nopea potilaan kuolema voivat johtaa tilan väärään diagnoosiin. Kuolleisuus oli 18% potilailla, joille kehittyi PRIS, mutta koska tietoisuus PRIS: stä lisääntyi, se saattaa olla pienempi.

ennen julkaisematon alan tutkimus, johon osallistui 327 teho-osastolla ollutta lapsipotilasta, osoitti propofolihoitoa saaneiden potilaiden 28 päivän kuolleisuuden lisääntyvän pitoisuudesta riippuvaisesti ja merkitsevästi. Tavanomaista muuta kuin propofolisedaatiota saaneilla ryhmillä kuolleisuus oli 4%, 1% propofolia saaneilla 8% ja 2% propofolia saaneilla 11%.2

kliininen esitystapa

viimeisten 14 vuoden aikana, Brayn keksimän termin jälkeen, PRIS: stä on julkaistu useita tapausraportteja. On osoitettu, että PRIS: n yleisiä piirteitä ovat uusi metabolinen asidoosi (86%) ja sydämen toimintahäiriö (88%). Muita piirteitä ovat rabdomyolyysi (sydän-ja luustolihas) (45%), munuaisten vajaatoiminta (37%) ja hypertriglyseridemia (15%).4 muita merkittäviä piirteitä ovat hepatomegalia, hyperkalemia ja lipemia.

pris-valmisteen metabolinen asidoosi näyttää johtuvan munuaisten vajaatoiminnan ja maitohappoasidoosin yhdistelmästä. Laktaattituotanto on kehittymässä varhaiseksi yleiseksi piirteeksi; 2,5 monissa varhaisissa tapausraporteissa laktaattia ei kuitenkaan mitattu eikä siten ilmoitettu. Sydämen toimintahäiriö, joka ilmenee EKG-muutoksina, on ensimmäinen merkki lähestyvästä sydämen epävakaudesta. Brugadan kaltaiset EKG–muutokset (v1-V3: n Kovatyyppiset St-nousut) ovat tyypillisiä PRIS-järjestelmässä.2 muita rytmihäiriöitä ovat eteisvärinä, kammio-tai supraventrikulaarinen tachycardias, bundle branch blocks, bradycardias, ja lopulta asystole. Pris-potilaiden seeruminäytteet ovat usein lipeemisiä, kun ne analysoidaan laboratoriossa. Tämä lipemia voi johtua lisääntyneestä sympaattisesta stimulaatiosta, korkeasta verenkierrossa olevasta kortisoli-ja kasvuhormonitasosta sekä lipidiaineenvaihduntaa heikentävän mitokondrioiden rasvahappojen hapettumisen estymisestä.1 Tämä johtaa korkea verenkierrossa ei-esteröityjä rasvahappoja ja kliinisesti ilmenee kohonnut seerumin triglyseridi.

suora lihaskuolio aiheuttaa sekä luuston että sydämen myosyyttien rabodomyolyysiä ja kreatiniinikinaasin (CK) ja myoglobiinin vapautumista. Useimmissa tapausraporteissa CK PRIS-diagnoosin yhteydessä on usein >10 000 yksikköä litraa−1. Kokemuksemme mukaan CK-tasojen nostamisen 24-48 tunnin propofol-infuusion jälkeen pitäisi herättää epäilys PRIS: stä muiden lihaspatologioiden puuttuessa. Munuaisten vajaatoiminta esiintyy usein ja sen arvellaan liittyvän myoglobinuriaan.

PRIS: n kehittymisen riskitekijöitä ovat vakavat päävammat, verenmyrkytys, korkeat eksogeeniset tai endogeeniset katekoliamiini-ja glukokortikoiditasot, Vähäinen hiilihydraattien tai rasvojen saanti tai synnynnäiset rasvahappojen hapettumisvirheet.

etiologian ja patofysiologian

PRIS: n arvellaan olevan sekundaarinen mitokondrion oksidatiivisen fosforylaation ja vapaan rasvahappojen käytön aiheuttaman energiantarpeen ja käytön välisen epätasapainon vuoksi, mikä johtaa lopulta maitohappoasidoosiin ja myoksyyttinekroosiin. Lisäksi propofoli estää β-adrenergisten reseptorien ja kalsiumkanavien sitoutumista, mikä heikentää sydämen toimintaa entisestään.

PRIS-tutkimuksen histopatologiset tulokset osoittavat, että perusmekanismi on luuston ja sydämen myosyyttien tuhoutuminen ja hajoaminen.6 eläin-ja ihmismalleissa propofoli irrottaa solunsisäisen oksidatiivisen fosforylaation ja energiantuotannon mitokondrioissa ja estää elektronivirtauksen elektroninsiirtoketjun läpi myosyyteissä. Tämä johtaa valitettavasti epätasapainoon energiantarpeen ja käytön välillä, mikä vaarantaa sydämen ja perifeeristen lihassolujen toiminnan.

PRIS-potilaiden lihasbiopsiat ja rasva-aineenvaihdunnan analyysi muistuttavat mitokondrioiden sytopatioissa ja hankituissa asyylikarnitiiniaineenvaihdunnan puutteissa todettuja. PRIS-alttiuden syyksi on arveltu perinnöllistä mitokondrioiden rasvahappometabolian heikkenemistä, joka muistuttaa keskiketjuista asyyli-CoA-dehydrogenaasin puutosta, mutta tätä koskevat tutkimukset ovat olleet tuloksettomia.7 propofoli lisää malonyyli-CoA: n aktiivisuutta, joka puolestaan inhiboi kamitiinipalmitoyylitransferaasi I: tä, joka vastaa pitkäketjuisten vapaiden rasvahappojen kulkeutumisesta mitokondrioihin. Toinen mekanismi, jolla propofoli saa vaikutuksensa aikaan, on β-oksidaation ja hengityselektronien kuljetusketjun irrottaminen kompleksissa I, mikä tarkoittaa, että mitokondrioiden kalvojen vapaasti risteytyviä keskipitkäketjuisia tai lyhytketjuisia vapaita rasvahappoja ei voida hyödyntää.6 vapaat rasvahapot ovat sydänlihaksen ja luurankolihaksen välttämätön polttoaine paastotiloissa tai stressitilanteissa. Tällaisissa olosuhteissa mitokondrioiden rasvahappojen hapettuminen on pääasiallinen prosessi tuottaa elektroneja, jotka siirtyvät hengitystieketjuun. Vapaan rasvahappojen käytön pitkäaikainen heikkeneminen johtaa lihasten nekroosiin.5

lipidikuormitus, joka liittyy propofoliin tai parenteraaliseen ravitsemusinfuusioon, voi myös lisätä plasman rasvahappojen määrää. Käyttämättömien rasvahappojen kertyminen on todettu arytmogeeniseksi riskitekijäksi, joten riittävä hiilihydraattien saanti on erittäin suositeltavaa lipolyysin estämiseksi.Yksinkertainen glukoosi-infuusio riittää yleensä vähentämään endogeenista lipolyysiä. Lapset ovat alttiimpia PRIS: n kehittymiselle alhaisen glykogeenivaraston ja suuren rasva-aineenvaihdunnan riippuvuuden vuoksi.

suurentuneet endogeeniset katekoliamiinipitoisuudet, jotka johtuvat intrakerebraalisista leesioista ja systeemisen tulehdusvasteoireyhtymän aiheuttamista hyperdynaamisista levikaatioista, alentavat plasman propofolipitoisuuksia suurentuneen maksan ja ekstrahepaattisen puhdistuman vuoksi. Tämä voi johtaa riittämättömään sedaatioon ja propofoli-infuusion nopeuteen. Propofoli estää sydämen β-adrenoseptorien sitoutumista ja sydämen kalsiumkanavan toimintaa. Se myös tukahduttaa sympaattisten hermojen ja baroreceptor-refleksin toimintaa, mikä pahentaa sydämen vajaatoimintaa PRIS: ssä ja inotrooppien vastustuskykyä.2

hoito

PRIS-hoidon hoito edellyttää, että suspension indeksi on korkea riskiryhmässä ja kliiniset oireet tunnistetaan nopeasti. Seuraamme kreatiinikinaasi – ja triglyseridiarvoja päivittäin 48 tunnin propofol-infuusion jälkeen. KREATIINIKINAASIPITOISUUDEN nousu muiden lihassairauksien puuttuessa laukaisee epäilyn PRIS: stä ja propofoli lopetetaan välittömästi ja sedaatioon käytetään vaihtoehtoisia lääkkeitä (midatsolaami ja alfentaniili). PRIS on vaikea hoitaa, kun se tapahtuu. Laukaiseva tekijä pysäytetään ja aloitetaan vaihtoehtoiset rauhoittavat aineet. Potilaalle annetaan tarvittaessa kardiovaskulaarista tukea, ja nopeasti leviävän maitohappoasidoosin, kirkkaan propofolin ja sen metaboliittien hoitaminen voi olla tarpeen munuaisten korvaushoidossa.

monissa julkaistuissa lehdissä on kerrottu katecholamiinille vastustuskykyisestä shokista, jossa inotroopin annokset kasvavat. Sähköinen tahdistus (joko väliaikaisella langalla tai transkutaanisesti) on kohdannut rajoitetun menestyksen bradykardiassa.Solukalvon ulkopuolisen hapetuksen on raportoitu onnistuneen plasman reniiniaktiivisuuden kardiovaskulaarisessa tukemisessa.

Prevention

propofolia tulee käyttää varoen pitkäaikaisessa sedaatiossa kriittisesti sairailla potilailla. Cremer ja colleagues8 osoittivat suhteellisen riskin PRIS (kerroin suhde 1.93) jokaista milligrammaa kilogrammaa kohti tunnissa propofoliannoksen nousu yli 4 mg: n kg−1 h−1. Pitkäaikaisessa sedaatiossa propofoliannos ei saa ylittää 4 mg: aa kg-1 h−1. Valtimoverikaasuja, seerumin laktaattia ja KREATIINIKINAASIARVOJA on seurattava usein, varsinkin jos propofolisedaatiota tarvitaan yli 48 tunnin ajan. fodale-ja La Monaca5−tutkimuksissa on kuitenkin tarkasteltu harvinaisia raportteja PRIS−arvon kehittymisestä 3-5 tunnin suuriannoksisen propofolianestesian jälkeen ja myös tapauksia, joissa propofoli-infuusionopeus on niinkin alhainen kuin 1, 4 mg kg-1 h-1.

Vähäinen hiilihydraattien saanti voi olla PRIS: n riskitekijä, koska suuri energiantarve aiheuttaa lisääntynyttä lipolyysiä nälkäkausina.6 riittävä hiilihydraattien saanti glukoosi-infuusioilla ja lipidikuormituksen minimointi (esim.lipidipohjaisesta parenteraalisesta ravinnosta) saattaa estää PRIS: ää.2

PRIS: n kehittymisen riskitekijöitä ovat vakavat päävammat, sepsis, korkeat eksogeeniset tai endogeeniset katekoliamiini-ja glukokortikoiditasot, Vähäinen hiilihydraattien tai rasvojen saanti sekä synnynnäiset rasvahappojen hapettumisvirheet. Korkea kliininen epäilyindeksi sekä kreatiinikinaasi-ja triglyseridiarvojen rutiiniseuranta riskiryhmissä auttavat estämään useimpien PRIS-tapausten etenemistä.

johtopäätös

useimmissa Yhdistyneen kuningaskunnan yleisissä Icuksissa olisi ollut useita PRIS-tapauksia vuodessa Robertsin ja kollegoiden mainitsemien esiintyvyyksien perusteella.4 kaikenikäisillä potilailla, joilla on vaikea kriittinen sairaus, kuten neurologiset vammat, vakavat palovammat, trauma, vaikea sepsis ja haimatulehdus, on PRIS-riski. Suuria propofoliannoksia pitkiä aikoja (>4 mg kg−1 h−1, kun >48 h) tulee välttää, tai jos niitä käytetään, tulee annostella vain kreatiinikinaasi -, laktaatti-ja triglyseridiseurantaa säännöllisesti.

sidonnaisuusilmoitus

ei ole ilmoitettu.

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)