”Pusherin syndrooma” on vasemman tai oikean aivovaurion jälkeinen kliininen häiriö, jossa potilaat työntyvät aktiivisesti pois ei-hemipareettiselta puolelta, mikä johtaa posturaalisen tasapainon menetykseen. Tämän häiriön taustalla oleva mekanismi ja siihen liittyvä anatomia on tunnistettu vasta hiljattain. Vakavaa työntökäyttäytymistä sairastavien potilaiden tutkimuksissa on havaittu, että käsitys kehon asennosta suhteessa painovoimaan muuttuu. Potilaat kokevat kehonsa suuntautunut ”pystyssä”, kun keho todella on kallellaan puolella aivovaurion (ipsilesional puolella). Sen sijaan potilailla, joilla on pusherin oireyhtymä, ei ole näkö-ja tasapainoelimen syötteiden häiriintynyttä käsittelyä, joka määrittää visuaalisen vertikaalisen. Nämä uudet oivallukset ovat antaneet kirjoittajille mahdollisuuden ehdottaa uutta fysioterapialähestymistapaa potilaille, joilla on pusherin oireyhtymä, jossa näillä potilailla esteetön pystyasennon visuaalinen ohjaus on keskeinen osa interventiota.

vuonna 1985 Patricia Davies kuvaili ensimmäistä kertaa joidenkin aivoinfarktipotilaiden yllättävää käyttäytymistä, kun nämä käyttävät ei-pareettisia raajojaan työntääkseen kohti pareettista puolta.1 Kun istut tai seisot, nämä potilaat käyttävät nonpareettisia raajoja työntääkseen pois nonpareettiselta puolelta, mikä johtaa lateraalisen asentotasapainon menetykseen (Kuva. 1). Jos niitä ei estettäisi, ne työntäisivät itsensä sivusuunnassa niin pitkälle, että ne putoaisivat kohti hemipareettista puolta. Vastustetaan voimakkaasti toimenpiteitä, joilla pyritään korjaamaan niiden kallistunutta asentoa. Davies1 kutsui tätä käyttäytymistä ” pusherin oireyhtymäksi.”Tutkimuksessa, jossa oli mukana 327 potilasta, joilla oli akuutti aivohalvaus ja hemipareesi, ilmeni, että häiriö oli 10,4%: lla potilaista.2

tämän artikkelin tarkoituksena on tehdä yhteenveto viimeaikaisesta pusherin oireyhtymään liittyvästä kirjallisuudesta, mukaan lukien sen kliininen diagnoosi, siihen liittyvä anatomia sekä kuvaus mekanismista, joka on todettu aiheuttavan häiriön. Lisäksi ehdotetaan uutta fysioterapiaa, joka perustuu näihin uusiin oivalluksiin työntökäyttäytymisen luonteesta.

Pusherin syndrooma–erottuva häiriö tai Kiinnijäämiskyky eri Asentoepäselvyyden ilmauksissa aivohalvauksen jälkeen?

Aktiivinen työntäminen ei-pareettisilla raajoilla aivoleesion sivukontralateraaliselle alueelle (Kuva. 1), jota kutsutaan ”kontraversiiviseksi työntämiseksi”, erottaa pusherin oireyhtymän kliinisen kuvan tasapainottomuuden menetyksestä, jota voi esiintyä muilla hemipareesipotilailla. Koska niiden pareesi, potilaat, jotka eivät näytteille pusher oireyhtymä voi osoittaa puutteita tasapaino ja voi pudota kohti paretic puolella.3,4 toisin kuin potilailla, joilla ilmenee vastavoimainen työntö, nämä potilaat tunnistavat, kun he menettävät tasapainotilan, mutta eivät pysty elättämään itseään, koska heidän pareesi. Ne tarttuvat yleensä johonkin nonpareettisella kädellään (eli niillä on taipumus vetää, ei työntää).

termin ”pusherin syndrooma” käyttöä useisiin erilaisiin posturaaliseen epävakauteen liittyviin oireisiin, joita esiintyy potilailla aivovaurion jälkeen (yleiskatsaus, KS.schädler ja Kool5) tulee välttää. Termiä olisi käytettävä davies1: n määrittelemästä ja Kuvassa 1 kuvatusta erottuvasta häiriöstä, jossa aktiivisesti työnnytään pois ei-hemipareettiselta puolelta. Pusherin oireyhtymään johtavaa patofysiologista mekanismia ja erityisesti vaurioitunutta aivorakennetta ei viime aikoihin asti tunnettu.

onko Hemineglektin aiheuttama Kontrapunktinen työntö ja siten tyypillinen oikean aivopuoliskon häiriö?

Davies1 oletti, että vasemman puolen laiminlyönti tapahtuu usein oikean aivopuoliskon leesioiden jälkeen. Samanlaisia oletuksia ovat esittäneet muutkin kirjoittajat.6,7 on siis spekuloitu, johtuuko työntökäyttäytyminen tilallisesta laiminlyönnistä tai heijastaako se vakavaa oikean aivopuoliskon oireyhtymää.8

Davies,1, kuitenkin huomautti myös, että tönimiskäyttäytyminen ei liity lähes yksinomaan oikeisiin aivovaurioihin, kuten on laita potilailla, joilla ilmenee tilanhäiriöitä.9,10 Pusher oireyhtymä esiintyy usein myös leesioita vasemman aivopuoliskon ja ei liity laiminlyönti vaan afasia.1 tutkimus, jossa 327 potilasta, joilla oli akuutti aivohalvaus ja hemipareesi ja joita tutkittiin parin ensimmäisen päivän kuluessa aivohalvauksen alkamisesta, johti siihen, että vasemman ja oikean aivopuoliskon vaurioita esiintyy yhtä usein potilailla, joilla on vastavoima (vasen aivovaurio: 47%; oikea aivovaurio: 53%).2 Lisäksi ei ollut näyttöä säännöllisestä samanaikaisesta patologisesta työntämisestä, johon liittyi spatiaalinen laiminlyönti, anosognosia, afasia tai apraksia.2

yhteisymmärryksessä Pedersen et al: n kanssa 2 Karnath ja työtoverit11 totesivat,että hemispaattinen laiminlyönti ei ole kontrapunktisen työntämisen syy. Heidän 23 pusherin oireyhtymää sairastavan potilaansa näytteestä löytyi suuri osa niistä, jotka olivat jättäneet aivovaurion ja siten afasian, mutta eivät laiminlyöneet sitä. 65 prosentilla potilaista, joilla oli työntövoima, oli oikean puolen leesioita ja 35 prosentilla vasemman puolen leesioita. Vaikka vastakkainen työntäminen ryhmässä potilaita, joilla on oikean puolen leesiot oli erittäin liittyy spatiaalinen laiminlyönti (80% näistä potilaista oli myös laiminlyönti), laiminlyönti ei näytä olevan syy työntää käyttäytymistä. Syynä tähän havaintoon oli se, että 20%: lla potilaista, joilla oli oikea aivovaurio ja 100%: lla potilaista, joilla oli vasen aivovaurio ja joilla oli vastavoimainen työntö, ei ilmennyt tilan laiminlyönnin oireita. Kaikilla potilailla oli pusherin oireyhtymä, joka johtui vasemman puolen aivovaurioista, sen sijaan heillä oli afasia.11

päättelemme, että sekä laiminlyönti että afasia liittyvät voimakkaasti työntökäyttäytymiseen oikean puolen aivovaurion (→ laiminlyönti) ja vasemman puolen aivovaurion (→ afasia) jälkeen, mutta että sekä laiminlyönti että afasia eivät voi olla pusherin oireyhtymän perimmäinen syy. Oireita, kuten laiminlyönti ja anosognosia jälkeen oikeanpuoleisen leesiot ja afasia jälkeen vasemmanpuoleinen leesiot usein olemassa vastavoimainen työntää, koska asiaankuuluvat aivojen rakenteet liittyvät Nämä toiminnot sijaitsevat lähellä toisiaan. Ei laiminlyönti eikä afasia, kuitenkin, on kausaalisesti liittyvät vastavoima työntää.

mikä on tyypillisesti Pusherin oireyhtymää sairastavien aivojen rakenne?

perustuen perinteiseen oletukseen, jonka mukaan työntökäyttäytyminen johtuu tilallisesta laiminlyönnistä, on oletettu, että paikkatietoa laiminlyövillä potilailla tyypillisesti esiintyvän vauriopaikan täytyy myös olla vastuussa työntökäyttäytymisestä. Siksi monille terapeuteille ja lääkäreille on opetettu, että pusherin oireyhtymä on yleisin potilailla, joilla on aivoinfarkteja oikean aivopuoliskon parietaalilohkossa.

kun tätä oletusta tutkittiin ensimmäistä kertaa, aineisto osoitti, että parietaalikuori ei ole pusherin oireyhtymän neuraalikorrelaatti.11 näytteessä, jossa oli 23 potilasta, joilla oli vakava vastavoima, jotka otettiin peräkkäin neurologian osastolle, kirjoittajat tunnistivat aivovaurioita magneettikuvauksen tai tietokonetomografian avulla. Infarktin päällekkäisyysalue pusherin oireyhtymää sairastavilla potilailla määritettiin ja verrattiin 23 aivoinfarktipotilaan otokseen, joka otettiin samana ajanjaksona ja jolla ei esiintynyt vastavoimaista työntämistä, mutta joka oli samanlainen iän, vaurion etiologian, hemipareesin esiintymisen, spatiaalisen laiminlyönnin ja afasian suhteen. Analyysi paljasti, että pusherin oireyhtymää sairastavilla tyypillisesti vaurioitunut aivorakenne on vasen tai oikea posterolateraalinen talamus. Tämä havainto viittaa siihen, että posterolateraalinen talamus osallistuu pystyasennon säätelyyn.

perinteisesti talamuksen posterolateraalisen osan on ajateltu toimivan yksinkertaisesti vestibulaarisen reitin ”relerakenteena” matkalla aivorungosta aivokuorelle. Karnathin ja kollegoiden,11, havainnot kuitenkin osoittivat, että tämä ei ole posterolateraalisen talamuksen ainoa tehtävä. Posterolateraalisen talamuksen vatsapuolen takaytimet ja lateraaliset takaytimet näyttävät pikemminkin osallistuvan olennaisesti pystyasennon säätelyyn. Potilailla, joilla oli vaikea työntövoima, infarkti oli selvästi päällekkäinen tässä talamuksen osassa.11 tämä rakenne eroaa anatomisesti Brandtin ja työtovereiden tunnistamasta” vestibulaarisesta aivokuoresta ” 12 posteriorisessa insulassa. Lisäksi kliiniset löydökset potilailla, joilla on tällaisia posterior insulan leesioita, ovat erilaisia. Vaikka ihmisen ”vestibulaarisen aivokuoren” leesio johtaa näköaistin pystysuoran kallistumiseen, mutta ei päinvastaiseen työntämiseen,12 posterolateraalisen talamuksen leesio pusherin oireyhtymää sairastavilla potilailla aiheuttaa päinvastaisen kuvion. Potilailla, joilla on poikkeava työntö, on normaali näköhavainto pystysuunnassa, mutta heillä on vakava kallistus havaitusta kehon asennosta suhteessa painovoimaan.13 siten molemmat graviseptiset järjestelmät eivät ainoastaan näytä käyttävän erillisiä anatomisia rakenteita, vaan ne näyttävät myös käsittelevän afferentteja aistitietoja perifeerisistä tulolähteistä eri tavalla.

tulevaisuudessa tarvitaan tutkimuksia diaschisiksen mahdollisen roolin selvittämiseksi.14 niiden talamiytimien (ventraalinen posterolateraalinen, ventraalinen posteromediaalinen ja lateraalinen posteriorinen) leesiot, joiden havaittiin vaikuttavan potilailla, joilla on käänteinen työntö11, saattavat johtaa ylimääräisiin toiminnallisiin tai metabolisiin poikkeavuuksiin joillakin rakenteellisesti koskemattomilla aivokuoren alueilla. Ventraalisessa posterolateraalisessa ja ventraalisessa posteromediaaliytimessä syntyvät talamokortikaaliset aksonit projisoituvat keskivartalon primääriseen somatosensoriseen aivokuoreen (Brodmann-alueet 3a, 3b, 1 ja 2), parietaalioperculumin sekundaariseen somatosensoriseen aivokuoreen ja insulaan.15 posteriorinen Tuma kiinnittyy ylä-ja päälakilohkojen alueiden 5 ja 7 posteriorisiin osiin.15 kuvantaminen ja muut metaboliset tutkimukset voivat auttaa arvioimaan, onko muita kriittisiä substraatteja aivokuoressa ja onko niillä merkitystä pusherin oireyhtymää sairastavilla potilailla.

mikä mekanismi johtaa Pusherin oireyhtymään?

viime aikoina on tutkittu kontrapunktiseen työntämiseen johtavaa mekanismia.13 kirjoittajat tutkivat pusherin oireyhtymää sairastavien potilaiden kykyä määrittää pystyasento, kun heidän silmänsä olivat tukkeutuneet. Tutkijat löysivät muuttuneen käsityksen kehon suunnasta suhteessa painovoimaan käyttämällä istuinlaitetta, joka mahdollisti potilaan kallistamisen oikealle tai vasemmalle ilman maakosketusta. Kun satunnaista kallistusta vasemmalle tai oikealle vähintään 35 astetta, potilaiden oli ilmoitettava, milloin he saavuttivat pystyasennon. Keskimäärin potilaat, joilla on käänteinen työntö kokenut kehonsa suuntautunut ”pystyssä”, kun todella kallistaa 18 astetta puolelle aivovaurion (Kuva. 2 a). Yllättäen samat potilaat eivät osoittaneet häiriintynyttä suuntautumishavaintoa visuaalisesta maailmasta (visuaalinen pysty). Näin ollen toisin kuin heidän häiriintynyt käsitys pystyasennossa (Kuva. 2A), potilaat, joilla on pusher-oireyhtymä, voisivat kohdistaa pitkittäissuuntaisen kehonakselinsa maahan pystysuorassa pystyasennossa käytettäessä laboratorion ympäristön visuaalisia vihjeitä 13 (Kuva. 2b). Lisäksi ilman visuaalista surroundia täydellisessä pimeydessä nämä potilaat voisivat oikein määrittää visuaalisen pystyasennon istuessaan pystyasennossa sekä kallistettuna asennossa, jota pidetään ”pystyssä.”Jälkimmäiset tulokset osoittavat, että visuaalinen ja tasapainoelimen syötteiden käsittely visuaalisen vertikaalisuuden määrittämiseksi ei vaikuttanut leesioon. Näin ollen, kun potilaat, joilla on pusher oireyhtymä istua pystyasennossa, he kokevat epäsuhta visuaalinen pystysuora, joka perustuu tasapainoelimen ja visuaaliset tulot toisella puolella, ja niiden käsitys kallistettu kehon suunta suhteessa pystysuora (kuva. 2).

yleensä kahden vertailujärjestelmän välinen ristiriita ratkaistaan joko tukahduttamalla toinen niistä tai molemmat, tai kompromissilla (esim.painotetulla yhteenlaskulla). Näin ei kuitenkaan ole tässä tapauksessa.13 normaaleissa vuodeolosuhteissa potilaat, joilla on käänteinen työntö, eivät kohdista kehoaan visuaaliseen pystyasentoon, aistittuun pystyasentoon tai väliasentoon. Ne sen sijaan liikuttavat kehoa vastakkaiseen suuntaan. Karnath et al13 arvelivat, että potilaat, työntämällä niiden Pitkittäinen kehon akselin kohti contralesional puolella, saattaa yrittää kompensoida epäsuhta visuaalinen pysty ja kallistettu suunta kehon vertikaalisuus. Kliininen havainto, että potilaat, joilla on vastavoima, vähentävät työntökäyttäytymistään, kun visuaalinen tulo on suljettu pois (silmät suljettuina), tukee tätä käsitystä. Näin ollen vääristynyttä työntöä ei esiintynyt, kun potilaat, joilla oli vääristynyt työntö, kallistettiin ipsilesionaaliselle puolelle (koettu ”pystyasento”) ja jäsennelty visuaalinen syöttö suljettiin pois.13 Näin ollen terapeutin yritys korjata potilaan kehon asento pystyasentoon nähden (silmät auki) näyttää olevan ristiriidassa potilaiden pyrkimyksen” kompensoida ” epäsuhta visuaalisen pystyasennon ja koetun kehon pystysuuntaisuuden kallistetun suunnan välillä, ja se aiheuttaa lateraalisen epävakauden tunteen ja putoamispelon ja provosoi heidän aktiivista vastustamistaan tällaisia yrityksiä vastaan.13

vaihtoehtoisesti on mahdollista, että tönäisykäyttäytyminen on toissijainen reaktio potilaiden odottamattomaan kokemukseen siitä, että he menettävät lateraalisen tasapainon yrittäessään nousta ylös ja istua suorassa. Karnath et al13: n koe paljasti, että potilaiden koettu ”pystyssä” suunta oli kallellaan noin 18 astetta kohti ipsilesionaalista puolta. Niinpä kun potilaat yrittävät nousta ylös ja suunnata kehon siihen, mitä he pitävät ”pystyssä”, heistä tulee sivusuunnassa epävakaita, koska massan keskipiste siirtyy liian kauas ipsilesionaaliselle puolelle. Kehon työntäminen vastakkaiselle (kontralesionaaliselle) puolelle saattaa olla tämän kokemuksen aiheuttama reaktio.13 Tämän vuoksi työntöä ei tapahdu, kun potilaat istuvat liikkumattomina sivuttaisstabiloinnin avulla kokeellisessa tuolissa, jota käytettiin tutkimuksessa.13

tulevaisuudessa tutkijat saattavat haluta tutkia tarkemmin näitä mahdollisia tulkintoja. Karnath et al, 13: n tutkimus osoitti kuitenkin ensimmäistä kertaa selvästi, että vääristynyt työntö johtuu vakavasta väärästä käsityksestä kehon suuntautumisesta suhteessa painovoimaan. Lisäksi tiedot viittaavat siihen, että kuntoutuksen kannalta voi olla hyödyllistä säilyttää kyky kohdistaa kehon akseli maahan pystysuorana visuaalisten vihjeiden avulla. Vaikka pusherin oireyhtymää sairastavat potilaat eivät pysty spontaanisti käyttämään visuaalista syöttöä pystyasennon hallintaan, tämä saattaa tulla mahdolliseksi, kun harjoitusmenetelmät soveltavat tätä kykyä osana tietoisia strategioita asennon hallitsemiseksi näillä potilailla.

poikkeavuus, joka aiheutuu patologisesti kallistetusta pystysuuntaisesta asennosta ja virheettömästä näköaistimuksesta, osoittaa, että potilailla, joilla on vastakkainen työntö, ilmenee selektiivisiä häiriöitä pystyasennon hallinnassa.13 vaikka he eivät enää pysty määrittämään, milloin heidän kehonsa on suunnattu pystyasentoon, heillä ei ole ongelmia määrittää oikein ympäröivän visuaalisen maailman suuntaa. Potilaat, joilla on tasapainoelimen vaurioita, käyttäytyvät täsmälleen päinvastoin. Ne osoittavat visual-vestibular toimintahäiriö aistinvarainen kallistus visuaalisen pystyasennossa, mutta ei ole ongelmia suuntaamalla niiden kehon maa-pystysuora, pystyasennossa.12,16,17

nämä dissosiaatiot tarjoavat todisteita siitä, että ihmisillä on erillinen väylä orientaation havaitsemiseen suhteessa gravitaatioon, joka on erillään näkyvän maailman hyvin tunnetusta orientaatiohavaintoreitistä. Tästä syystä Karnath et al11 olettivat, että pusherin oireyhtymää sairastavilla potilailla tyypillisesti vaurioitunut aivojen rakenne—posterolateraalinen talamus—saattaa muodostaa tämän toisen graviseptiivisen järjestelmän hermoesityksen ihmisillä.

Työntökäyttäytymisen diagnoosi

päivittäisen kliinisen kokemuksemme perusteella voimme ehdottaa 3 muuttujaa, jotka ovat tärkeitä tutkittaessa potilaita, joilla on käänteinen työntö: (1) spontaani kehon asento, (2) työntövoiman lisääntyminen levittämällä ei-pareettisia raajoja kehosta, ja (3) passiivisen asennon korjauskestävyys. Määritämme nämä muuttujat potilaan kanssa sekä istuen (jalat maakosketuksella) että seisten. Tarkastaja istuu tai seisoo potilaan pareettisella puolella estääkseen putoamisen.

spontaani kehon asento

häiritsevästä työntämisestä kärsivien potilaiden silmiinpistävin piirre on heidän spontaani asentonsa istuessa ja seistessä. Niiden pituussuuntainen runkoakseli on kallellaan kohti pareettista puolta. Tämä käyttäytyminen on paras havaita ilman etukäteisohjeita heti asennon muuttamisen jälkeen (esim.makuuasennosta vuoteen ääressä istumiseen). Patologisen kehon asennon kvantifioimiseksi erotamme 3 intensiteettiä (KS.liite): vakava kontralateraalinen kallistuma, joka laskee aivovaurion puolelle, vakava kontralateraalinen kallistus putoamatta ja lievä kontrapunktinen kallistus putoamatta. Kallellaan olevaa logitudin kehon akselia täytyy esiintyä säännöllisesti, ei vain satunnaisesti, johtuen normaalista epävarmuudesta tasapainotilassa, kun potilaat tulevat hemipareettisiksi aivohalvauksen jälkeen.

Nonpareettisten raajojen sieppaus ja laajentaminen

toinen kontrapareettisen työntämisen piirre on ei-pareettisten raajojen käyttö kehon akselin patologisen lateraalisen kallistuksen aikaansaamiseksi. Kun potilas istuu sängyn vieressä, havaitsimme, että ipsilesionaalinen käsi kaapataan kehosta, joka etsii kosketusta pintaan ja kyynärpää on laajennettu (Kuva. 1). Kokemuksemme mukaan, jos jalat ovat maakosketuksessa, ipsilesionaalinen jalka kaapataan, ja polvi-ja lonkkanivelet laajennetaan samoin. Tämän ominaispiirteen kvantifioimiseksi käytämme visuaalista arviointia raajojen sieppauksesta ja laajentamisesta (KS.liite) riippuen siitä, tapahtuvatko liikkeet spontaanisti myös levossa vai vain asennon muuttuessa (esim. potilaan siirtyessä pyörätuolista sänkyyn tai noustessa seisomaan istumisen jälkeen).

kallistuneen asennon passiivisen Korjauskestävyys

potilaan käyttäytymisen arviointi, kun tutkija korjaa hänet pystyasentoon, on kolmas diagnostinen ominaisuus, jolla määritetään kontraversiivisen työntämisen esiintyminen. Tiedetään, että jokainen tutkijan yritys siirtää kallistettua kehon akselia pystyasentoon siirtämällä painoa kohti ei-pareettista puolta saa potilaan vastustamaan sitä aktiivisesti. Potilas lisää voimaa jo laajentuneessa nonpareettisessa raajassa. Kliinisessä tutkimuksessamme (KS.liite) arvioimme aktiivisen resistenssin esiintymisen tai esiintymättömyyden interventionaalisesti korjattavaksi.

liitteessä on yhteenveto 3 muuttujasta (ts.spontaani kehon asento, työntövoiman lisääntyminen levittämällä nonpareettiset raajat kehosta ja asentojen passiivisen korjaamisen vastustuskyky) asteikon muodossa, joka on julkaistu ns. ”Clinical Scale for Contraversive Pushing (SCP).”13,18 tekijät13, 18 tarkoitettu asteikko auttaa lääkäreitä diagnosoimaan läsnäolo työntää käyttäytymistä ja määrittää sen vakavuus. Painotetut arvot, jotka alustavasti määritettiin kullekin lisäyksessä esitetyssä tutkimuksessa tehdylle havainnolle, ovat vielä validointiprosessissa. Jotta yritys diagnoosi contraversive työntää, ehdotamme arvo 1 tai enemmän (summattu yli tulokset istuu ja seisoo; maksimi=2 per muuttuja) kunkin 3 muuttujia. Asteikon lisätutkimuksia kuitenkin tarvitaan; matalammat tai korkeammat arvot saattavat osoittautua riittävämmiksi varman diagnoosin tekemiseen.

häiriön ennuste

aivoinfarktin jälkeen sairaalaan otettaessa potilailla, joilla on kontversiivinen työntö, on vakavampi tajunnan ja kävelykyvyn taso, ylä-ja alaraajojen pareesi ja heikompi alkutoiminta päivittäisessä elämässä kuin potilailla, joilla on hemipareesi mutta ei kontversiivistä työntöä.2 kuitenkin, toisin kuin muut neuropsykologiset puutteet, kuten afasia tai spatiaalinen laiminlyönti, havaitsimme, että contversive työntää on häiriö, joka voidaan hyvin kompensoida aivojen. Vain 6 kuukautta aivohalvauksen jälkeen patologinen työntökäyttäytyminen on harvoin edelleen ilmeistä.19 Pusherin oireyhtymällä on siis hyvä ennuste19 eikä se näytä vaikuttavan negatiivisesti kuntoutuksen tulokseen. Tiedämme kuitenkin myös, että potilailla, joilla on käänteinen työntäminen, kestää 3,6 viikkoa (eli 63%) kauemmin kuin potilailla, joilla ei ole pusherin oireyhtymää saavuttaa sama toiminnallinen tulos taso.2 Näin ollen, fysioterapia vääränlainen työntää pitäisi pyrkiä lyhentämään tätä aikaa. Potilaiden, joilla on vastavoima, pitäisi itsenäistyä muiden ihmisten avusta lyhyemmässä ajassa ja heidät tulisi kotiuttaa laitoshoidosta aikaisemmin.

ehdotus uudeksi Pusherin oireyhtymän Hoitostrategiaksi

viimeaikaisesta havainnosta,jonka mukaan potilailla, joilla on työntövoima, on heikentynyt käsitys kehon suunnasta suhteessa painovoimaan, 13 seuraa, että patologista työntöä ei tule hoitaa vaaka-asennossa, vaan maa-asennossa (ts.potilaan istuessa, seistessä tai kävellessä). Lisäksi,koska visuaalisen ympäristön hahmottaminen osoittautui moitteettomaksi potilailla, joilla oli käänteinen työntö, 13 he voivat nähdä, että he eivät ole pystyasennossa tarkastelemalla jäsenneltyä ympäristöään (Kuva. 2b). Näyttää kuitenkin siltä, että potilaat eivät pysty spontaanisti hyödyntämään tätä säilynyttä kykyä, vaan heidät on koulutettava siihen.

koska potilaat tuntevat pystyvänsä, kun he näkevät,että he ovat kallellaan, ja päinvastoin, 13 uskomme, että fysioterapian ensimmäisenä tavoitteena pitäisi olla osoittaa tämä osoittamalla potilaille, että visuaalinen informaatio vastaa todellisuutta. Istuessa tai seistessä potilaita on pyydettävä katsomaan, ovatko he suuntautuneet pystyasentoon. Annoimme myös kokemuksen, joka osoitti potilaille, että on hyödyllistä käyttää visuaalisia apuvälineitä (esim.terapeutin käsivarsi, kuten kuvassa. 3) antaa potilaille palautetta kehonsa suuntautumisesta. Havaintomme on, että kokemus siitä, että potilas ei kaadu korjatun asennon saavuttamisen jälkeen, yhdistettynä siihen, että hän on pystyasennossa, lisää potilaiden itseluottamusta ja vähentää sekä sieppausreaktion läsnäoloa että laajuutta ja laajentaa Ei-pareettisia raajoja työntämään kohti pareettista puolta.

kliinisten kokemustemme mukaan tehokkain toimenpidesuunnitelma on se, joka on suunniteltu siten, että potilaat oppivat seuraavat asiat peräkkäisessä järjestyksessä:

• ymmärtävät pystyasennon häiriintyneen havaitsemisen.

• tutki visuaalisesti ympäristöä ja kehon suhdetta ympäristöön. Varmista, että potilas näkee, onko hän suuntautunut pystyasentoon. Suosittelemme, että fysioterapeutti käyttää visuaalisia apuvälineitä, jotka antavat palautetta kehon suuntautumisesta (esim.terapeutin käsivarsi kuten kuvassa. 3) ja työskennellä huoneessa, jossa on monia pystysuoria rakenteita, kuten ovenkarmeja, ikkunoita, pilareita ja niin edelleen.

• Opettele liikkeet, jotka ovat välttämättömiä pystyasentoon pääsemiseksi.

• ylläpitää pystyasennon suorittaessaan muita toimintoja.

päivittäisessä kliinisessä hoidossamme pusherin oireyhtymää sairastavilla potilailla näemme, että tämä toimenpide tuottaa onnistuneita tuloksia. Tarvitaan kuitenkin kontrolloituja tutkimuksia tästä uudesta lähestymistavasta, jotta voidaan selvittää intervention vaikutuksia ja sitä, lyhentääkö se laitoshoidon aikaa ja nopeuttaako se itsenäisyyttä päivittäisessä elämässä.

liite