Abstrakti

potilas on 38-vuotias nainen, jolla on ulosteenpidätyskyvyttömyyttä, ummetusta ja ponnistusinkontinenssia. Hänellä todettiin toisen vaiheen vaginan seinämän prolapsi. Hän halusi poistaa esiinluiskahduksen kirurgisesti ja valitsi vaginan takaosan korjauksen. Vaikka ponnistusinkontinenssi osoitettiin urodynaamisilla testeillä, tehtiin päätös olla jatkamatta samanaikaista keskivartalon rintareikää, koska hänellä oli ollut lantionpohjan dyssynergia ja ajoittainen virtsaumpi. Leikkaus sujui mutkattomasti, ja hänet kotiutettiin leikkauspäivänä. Hänen toipumisensa ei ollut merkittävää.

Tapauskatsaus

Tausta

potilas on 38-vuotias keliakiaa sairastanut g3p3-nainen, joka esitti urogynekologian toimistolle ulosteenpidätyskyvyttömyyttä, ummetusta ja ponnistusinkontinenssia. Hänellä on ollut kolme vaginalähetystä, joista yksi oli pihdeillä avustettu. Hänen suurin vauvansa oli 7 paunaa 14 unssia.

potilas kertoi lapsesta asti jatkuneesta ummetuksesta, joka oli pahentunut hänen keliakiadiagnoosin jälkeen. Häntä seurattiin paksusuolileikkauspalvelussa, ja häneltä löydettiin elektromyografiassa (EMG) esiintyvä nonrelaxing puborectalis, joka täsmää lantionpohjan dyssynergiaan. Hän myönsi jännittäneensä ja käyttäneensä sormiaan lastoitukseen ulostamisen aikana. Hänelle aloitettiin suoliston hoito ja hänet ohjattiin lantion fysioterapiaan, joka auttoi vähentämään rasitusta. Hänellä oli myös ponnistusinkontinenssin oireita, jotka paranivat lantionpohjan fysioterapialla.

lääkärintarkastus

hänen fyysinen tutkimuksensa oli yhdenmukainen vaiheen II anteriorisen ja posteriorisen emättimen seinämän esiinluiskahduksen kanssa. Takimmainen emättimen seinämä oli immenkalvon kohdalla, ja siellä oli todennettavissa rektovaginaalinen pussitus. Emättimen etuseinä oli 1 cm immenkalvon yläpuolella. Apikaaliset tuet ja emättimen kokonaispituus olivat normaalit. Väliliha oli normaali; genitaalihaittaa kuitenkin suurennettiin 5 cm. KS. kuva 1, jossa havainnollistetaan leikkausta edeltävä esiinluiskahdus.

kuva 1. POP-Q-mittaukset
graafinen esitys ennen leikkausta tehdyistä POP-Q-mittauksista.
käytetään American Urogynecologic Societyn (AUGS) luvalla.

kuvantaminen

tälle potilaalle ei ollut indikaatiota kuvantamiseen.

muut testit

hänelle tehtiin urodynaaminen testi, joka osoitti ponnistusinkontinenssia pienellä tilavuudella, kiireellistä virtsankarkailua ja epätäydellistä virtsankarkailua. Kohonneen postvoidijäämän perusteella hänelle tehtiin munuaisten ultraäänitutkimus, joka sulki pois hydronefroosin.

hoitovaihtoehdot

prolapsen hoito riippuu potilaan oireista ja tavoitteista. Vaihtoehtoja ovat odottava hoito, lantionpohjan harjoitukset, lantionpohjan fysioterapia, pessary ja kirurginen hoito (kuva 2). Koska potilas piti esiinluiskahdusta kiusallisena, hän kieltäytyi odottavasta hoidosta ja halusi mieluummin edetä lopullisessa kirurgisessa hoidossa.

kuva 2. Prolapse Decision Tree
a flow chart representation of the prolapse decision tree.

hoidon perustelut

potilas päätti, että hän halusi korjaavan leikkauksen, joka olisi turvallisin ja joka koskisi vain hänen omia kudoksiaan.

erityisnäkökohdat

potilaalle oli tehty urodynaaminen testi, joka tehdään useimmiten ennen leikkausta mahdollisen piilevän ponnistusinkontinenssin arvioimiseksi. Testauksen aikana esiinluiskahdusta kohotetaan korjauksen simuloimiseksi ja potilas otetaan erilaisten manööverien avulla rasituksesta virtsankarkailun aikaansaamiseksi. Jos potilas on vuotanut testauksen aikana, hänellä on 58 prosentin mahdollisuus saada virtsankarkailu esiinluiskahduksen korjauksen jälkeen.1 on 38% mahdollisuus, että potilas voi vuotaa, vaikka testaus on negatiivinen ja voi vaatia erillisen vaiheittaisen menettelyn puuttua inkontinenssi.1

kun otetaan huomioon aikaisempien tutkimusten yhteydessä todettu lantionpohjan dyssynergia, huomattava detrusorin yliaktiivisuus ja ponnistusinkontinenssin paraneminen lantionpohjan fysioterapian avulla, potilasta neuvottiin välttämään samanaikaista keskivartalon rintareikää esiinluiskahduksen korjaantuessa. Potilas yhtyi suunnitelmaan ja ymmärsi, että hänellä voi esiintyä leikkauksen jälkeen pahenevaa virtsankarkailua.

Keskustelu

potilas vietiin leikkaussaliin, jossa annettiin yleisanestesia, ja hänelle tehtiin kurkunpään maskin hengitystie. Alaraajoihin asetettiin peräkkäisiä puristusvälineitä laskimotromboembolian estohoitona ja laskimoon annettiin kefatsoliinia antibioottiprofylaksina. Hänet asetettiin selkäpuolen litotomia-asentoon candy cane-jalustimiin. Aikalisä suoritettiin koko operatiivisen henkilökunnan voimin. Rakko tyhjennettiin Foley-katetrilla.

emättimen seinämän etuosan tarkistus tehtiin ensin. Oletettu dissektioalue ruiskutettiin laimealla 0, 25% Marcaiinilla epinefriinillä. Tämän jälkeen tehtiin poikittainen viilto emättimen seinämän lappetsin tasolle, noin 3 cm proksimaaliseen virtsaputkeen. Vaginan epiteeli leikattiin sitten niukasti pois taustalla olevasta pubocervical sidekudoksesta ja lohkottiin tarpeettomaksi jääneen emättimen poistamiseksi. Tämän jälkeen viillo lyötiin poikittaisella läpiajolla 2-0 – johtoon.

posteriorinen korjaus tehtiin seuraavaksi. Laimeaa marcaine-liuosta, jossa oli epinefriiniä, ruiskutettiin välilihan ihon alle ja takimmaiseen emättimen seinämään. Heikennetty arpinen välilihan iho poistettiin. Takimmainen emättimen seinämä leikattiin jyrkästi pois peräsuolesta. Tämän jälkeen rektokele suljettiin paikkasidonnaisella tavalla; ensin huomattiin, että rektovaginaalisen faskian proksimaalinen reuna ja molemmat sivuseunat olivat irronneet. Kaikki paikat menivät uusiksi juoksevalla 2-0-kavennuksella. Kastelu suoritettiin, ja erinomainen hemostaasi pantiin merkille. Ylimääräinen takimmainen emättimen seinämä poistettiin. Viilto suljettiin 2-0 Vicryl juoksutikillä alas 3 cm immenkalvon yläpuolelle ja pidettiin. Keskeytyneet 0 Vicryl-ompeleet asetettiin välilihan kehon rakentamiseksi ja sukupuolielinten hiuksen vähentämiseksi. Tämän jälkeen keskiviivan viilto lyötiin juoksumielessä kiinni 2-0 Vicryl-kutilla. Väliliha suljettiin submukoosisella ja ihonalaisella keskeytetyllä ompeleella. Peräsuolesta tehtiin lopullinen tutkimus, jossa vahvistettiin, että peräsuolessa ei ollut tikkejä ja että peräsuolen etuseinämä ja välilihan runko olivat hyvin Tuetut. Emätintä kasteltiin ja hemostaasi varmistettiin. Foley-katetri poistettiin ja toimenpide todettiin täydelliseksi.

postoperatiivinen hoito

noin kaksi tuntia leikkauksen jälkeen potilaalle tehtiin tyhjyyskoe. Rakko täytettiin Foley-katetrin kautta 300 ml steriiliä vettä. Foley-katetri poistettiin, ja potilas kykeni mitätöimään yli 200 ml, mikä läpäisi void-kokeen. Koska hän myöhemmin täytti kaikki kotiutuskriteerit, hän meni leikkauspäivänä kotiin.

potilas nähtiin kaksi viikkoa leikkauksen jälkeen. Hän voi hyvin ja kiisti kaikki emättimen pullistuma tai mitätöinti toimintahäiriö.

laitteet

Kystoskopialaitteet, joissa on 70 asteen linssi virtsajohdinsuihkujen visualisoimiseksi.

tiedot

Ei mitään julkistettavaa.

Suostumusilmoitus

tässä videoartikkelissa mainittu potilas on antanut tietoisen suostumuksensa kuvattavaksi ja on tietoinen siitä, että tietoja ja kuvia julkaistaan verkossa.

sitaatit