tamponaatio

Jos sydänpussiin kertyy nestettä niin suuressa paineessa, että se estää sydämen täyttymisen, seurauksena on tamponaatioksi kutsuttu sydämen tuotannon vähenemisestä johtuva kliininen hypotensio ja hengenahdistus. Kun äskettäin sydäninfarkti, tamponaatio voi tapahtua äkillisesti vapaan seinän repeämä kuten edellä. Potilailla, jotka ovat olleet äskettäin sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja pallolaajennus, kuitenkin, on myös harkittava iatrogeeninen komplikaatio, kuten sepelvaltimon dissection. Aortan dissektio, joko viime varjoainekuvaus tai muita syitä (spontaani, tai trauman aiheuttama), on toinen tärkeä syy tamponade ja verisiä perikardiaalinen effuusioita. Myös potilaat, jotka ovat juuri tehty sydämentahdistin tai automatisoitu implantoitava sydämen defibrillaattori (AICD) sijoitus tai RV biopsia ovat vaarassa verenvuoto osaksi sydänpussin. Syöpäpotilaat, erityisesti ne, joilla on rinta -, keuhko -, ja hematologiset maligniteetit sekä mesoteliooma tai melanooma, voi esiintyä akuutisti tai subacutely uuden hemodynaamisesti merkittävä perikardiaalinen effuusio. Lopuksi potilaat, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta voi myös kehittää merkittäviä perikardiaalinen effuusioita, vaikka nämä eivät kerry nopeasti.

kaikukardiografia on tärkein apuväline tamponaation arvioinnissa.1 sonographer on nopeasti tunnistaa koko ja jakautuminen pericardial effuusio, ja sen hemodynaaminen vaikutus. Hemodynaamisesti merkittävät effuusiot aiheuttavat usein (1) sydämen kammioiden romahtamisen, tyypillisesti oikean eteisen ja kammion ensimmäisen, ja (2) aiheuttavat respirofasic-virtauksen vaihtelua eteis-kammioläpissä (sekä vasemman ja oikean sydämen vastaavissa ulosvirtausruuduissa) vastakkaisiin suuntiin, mitattuna huippuvirtausnopeuksilla.

jännittynyt sydänpussi rajoittaa veren kokonaistilavuutta, jota sydämeen mahtuu. Inspiraation aikana laskimoiden paluu oikeaan sydämeen kasvaa ja aiheuttaa virtauksen (ja siten huippuvirtausnopeuksien) kasvun kolmiliuskaläpän sisäänvirtauksessa ja oikean kammion ulosvirtauksessa (rvot) ulosvirtauksessa. Oikean sydämen täyttö pakottaa interventrikulaarisen septumin siirtymään vasemmalle, mikä vähentää vasemman sydämen täyttöä. Toisin kuin oikeanpuoleiset kuviot, mitraaliläpän sisäänvirtaus-ja vasemman kammion ulosvirtausnopeudet (lvot) vähenevät inspiraation aikana. Tämä on saman lievän respirofaasisen vaihtelun liioittelua, jota esiintyy normaalioloissa. Hyväksytyissä kriteereissä on vaihtelua, mutta yli 50% vaihtelu kolmiliuskan sisäänvirtausnopeuksissa ja yli 25% vaihtelu mitraalin sisäänvirtausnopeuksissa on yleinen diagnostinen standardi, jonka katsotaan viittaavan hemodynaamisesti merkittävään effuusioon. Pudotus LVOT nopeudet inspiraation (KS. 13.7C) on Pulsus paradoxuksen suora kaikukardiografinen ekvivalentti (>10 mm Hg systolisen verenpaineen lasku inspiraation aikana). Respirofaasista virtausta venttiilien ja ulosvirtausrekisterien yksin ei pitäisi käyttää diagnosoida tamponade, mutta läsnä ollessa kammio romahtaa ja IVC runsaasti, spesifisyys kliinisen tamponade on erittäin korkea.

Varoitukset: oikeanpuoleisen kammion kollaasin herkkyys ja spesifisyys kliinisessä tamponaatiossa on suhteellisen korkea useimmissa kliinisissä olosuhteissa. Erityisesti inversio, joka on vähintään 1/3 sydämen koko kiertokulusta, on osoittautunut erittäin spesifiseksi kliinisesti ilmenevässä tamponaatiossa. Teoriassa, jos on merkittävä keuhkoverenpainetauti tai RV toimintahäiriö, kohonneet intrakavitaariset paineet voivat estää RA: n ja RV: n inversiota esiintymästä huolimatta kohonneista intrakardiaalisista paineista (eli vääristä negatiivisista kaikukardiografisista löydöksistä). Respirofaasinen vaihtelu läppävirrassa ei kuitenkaan ole kovin spesifistä, ja sitä voi esiintyä potilailla, joilla intratoraasinen paine vaihtelee suuresti mistä tahansa syystä (esim., intubaatio, akuutti hengitysvaikeus) samanlainen pulsus paradoxus. Tamponaatio on ehdottomasti kliininen diagnoosi, ja potilas voi itse asiassa saada riittävän korvauksen, ilman oireita, huolimatta ekokardiografisista oireista kohonnut intraperikardiaalinen paine (eli ei saavuta kynnystä aiheuttaa kliinisen tamponaation). Näin voi käydä, jos effuusio on kertynyt hitaasti pitkän ajan kuluessa.

Hemoperikardiumilla tarkoitetaan sydänpussissa frank-verta tai muodostunutta trombia (perikardiaalinen hematooma), ja sen pitäisi välittömästi herättää epäilys LV-repeämästä tai aortan leikkelystä. Esimerkkejä on esitetty

Videot 13.12 ja 19.12. Perikardiaalinen effuusiot voivat olla paikallisia, vaikuttaa eristetty alueilla sydämen. Vaikka vasemman eteisen ja jopa vasemman kammion alueellinen romahdus on harvinainen, on tapauksia, joissa alueellinen sydämen tamponaatio voi tapahtua (

Videot 13.13 ja 13.14). Tyypillisesti tämä tapahtuu sydänleikkauksen, perikardiotomia, tai MI, mutta voi myös esittää johtuen rintakehän maligniteetit. Perikardiaalinen effuusiot voidaan myös paikantaa laaja fibriini stranding, joka voi aiheuttaa effusive-constrictive fysiologia (toisin sanoen, jatkuva interventrikulaarinen riippuvuussuhde jopa nesteen poistamisen jälkeen). Teoriassa paksu fibriinisäikeitä ulottuu viskeraalinen parietaalinen pericardium saattaa itse asiassa estää ulkonäkö jaoston romahtaa samoin, jälleen aiheuttaa väärä-negatiivinen tulkinta sydämen ultraäänitutkimus.

joskus transthorasiinen kaikukardiografia ei pysty luotettavasti erottamaan perikardiaalia pleuraeffuusiosta, varsinkin jos kuvanlaatu tai ikkunat ovat hyvin rajalliset. Tällaisissa tapauksissa, rintakehän röntgenkuvat tiedot voivat olla erittäin hyödyllisiä, osoittaa joko kardiomegalia (yleensä läsnä, kun on vähintään 200 mL perikardiaalista nestettä) tai vasen pleuraeffuusio. Lopuksi, jos on perikardiaalinen effuusio, jossa on poikkeavia tai rajatason ekokardiografisia viitteitä tamponadista, on järkevää suorittaa seuranta ekokardiografia arvioida kehitystä effuusio ja sen kliininen vaikutus ajan. Potilaat, jotka ovat merkittävästi hypovolemic, koska overdiuresis, tilavuus poistaminen kautta hemodialyysi, nestehukka, tai verenvuoto, on alttiimpi tamponade fysiologia jopa suhteellisen alhainen perikardiaalinen määriä ja paineita. IV fluid bolus voidaan käyttää vakauttamaan niitä potilaita, joilla on vain lievästi kohonnut intraperikardiaalinen paine ilman frank tamponade, mutta jos merkkejä kammion romahtaa ja hengitysteiden vaihtelu transvalvular virtaa edelleen ja kliinisiä oireita, niin totta ”matala paine” tamponade on läsnä.

kiireellinen hoito: tamponaation välitön hoito yleensä vaatii usein perikardiosenteesin (yleensä nopeimman), joka voi turvallisesti saavuttaa vain vähintään 1 cm: n kehänalaisen, anteriorisen ja huonomman vuodon. Huomautus, perikardiocentesis on vasta-aiheinen, jos effuusio johtuu sydänlihaksen repeämä tai aortan dissektio, koska teoreettisesti dekompressio voi laajentaa repeämä tai dissektio.2

IV-nesteitä suositellaan tällä välin nostamaan intrakavitaariset paineet perikardiaalipaineiden yläpuolelle. Effusions jotka ovat alueellistettu takana tai sivusuunnassa sydämeen on käsiteltävä kirurgisella salaojitus. Kirurginen huuhtoutumisen sydänpussin voidaan myös vaatia effusions, jotka ovat erittäin fibrinous tai loculated. Toistuvien effuusioiden, perikardiaalinen ikkuna (kirurginen tai perkutaaninen) voidaan harkita.

Perikardiocentesis: kaikukardiografia voidaan tunnistaa optimaalinen pistokohta perikardiocentesis tunnistamalla suurin nestekertymä, mittaamalla etäisyys rintakehän effuusio, ja vahvistaa neulan sijoitus sisällä perikardiaalinen pussi. Vaikka sekä anterior (parasternal) että subxiphoid lähestymistavat ovat mahdollisia napauttamalla effuusio, subxiphoid lähestymistapa on yleisemmin käytetty, koska on vähemmän todennäköisyyttä lacerating sepelvaltimon (Fig. 13.8). Kaikukardiografia voidaan tehdä jatkuvasti toimenpiteen aikana (käyttäen steriiliä anturin vaippaa, jos se tehdään toimenpidehuoneessa): anturia käytetään parasisäisissä tai alakermisissä ikkunoissa parhaan mahdollisen näkymän saamiseksi effuusiosta, ja neula asetetaan anturin viereen. Käytännössä neulan kärjen visualisointi samassa tasossa voi kuitenkin olla teknisesti vaikeaa, eikä samanaikaista kuvantamista yleensä tarvita. Vaihtoehtoinen lähestymistapa on saada neula pääsy, ja sitten pistää pieni määrä vatkattua suolaliuosta ultraääniohjauksessa vahvistaa, että kärki on perikardiaalinen effuusio. Letti katetri voidaan sitten lisätä jatkuvaan salaojitus ja yleensä säilytetään kunnes salaojitus on vähentynyt alle 25 mL 24 tuntia. Toistettu kaikukardiografia on tehtävä, jotta voidaan varmistaa, ettei effuusiossa tapahdu merkittävää uudelleensyntymistä.