Johdanto

Dieulafoyn vamma on valtavaan ruoansulatuskanavan verenvuotoon liittyvä valtimovamma, jonka kuvasi ensin Gallard vuonna 1884 ja myöhemmin osittain ranskalainen kirurgi George Dieulafoy vuonna 1896, aluksi nimellä ”exulceratio simplex”1,2. Sitä pidetään tällä hetkellä verisuonten epämuodostumana, joka tunnetaan nimellä” Dieulafoy leesio”, joka on vastuussa 6%: sta ei-suonikohjuista ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuodoista3,4 ja 1-2% kaikista ruoansulatuskanavan verenvuodoista5,6. Tällaisia verenvuotoja kuvataan yleensä vatsassa, mutta niitä voi esiintyä koko ruoansulatuskanavassa, mukaan lukien esofage7, 8, duodeno9, ohut suoli, 10 paksusuoli, 11 suora, 12 ano13 ja ruoansulatuskanavan ulkopuolella, kuten keuhkoissa.

Dieulafoy-leesion hoitoa ei ole standardisoitu, eikä hoidosta ole yksimielisyyttä2. On pääasiassa tapausraportteja ja useita sarjoja, jotka kuvaavat roolia endoskooppisen hoidon, useimmat niistä kuvaileva ja retrospektiivinen, luultavasti johtuen alhainen esiintyvyys.2

tämän prospektiivisen tutkimuksen yleistavoitteena on määrittää Dieulafoy-vammasta johtuvan ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuodon endoskooppisen hoidon merkitys skleroterapialla, jossa adrenaliinia ja polidokanolia käytetään 2 kertaa (”second look”’).

Materials and methods

Prospective study, conducted at the Vicente Corral Moscoso regional hospital” of the State University of Cuenca-Ecuador, over a period of 6 years. Tutkimus tehtiin sairaalan tieteellisen neuvoston suostumuksella, eikä tutkimuksessa mukana olleiden potilaiden henkilöllisyyttä missään tapauksessa paljastettu. 18 potilasta, joilla diagnosoitiin Dieulafoy-vamman aiheuttama ruoansulatuskanavan verenvuoto (HDLD), analysoitiin satunnaisesti erottamalla ne (potilaiden sisällyttämisjärjestyksen mukaan, eli ensimmäinen potilas sisällytettiin ryhmään A (G-A) ja toinen ryhmään B (G-B) ja niin edelleen). 9 potilasta osallistui Ga-hoitoon (yksi skleroterapiakerta) ja 9 potilasta GB-hoitoon (2 skleroterapiakertaa).

kaikilla potilailla, joilla oli aktiivinen gastrointestinaalinen verenvuoto, joka ilmeni hematemeesinä ja / tai melenana, joissakin tapauksissa merkittävä hemodynaaminen dekompensaatio. Kenelläkään näistä potilaista ei ollut dyspeptisiä oireita ennen ruoansulatuskanavan verenvuotoa eikä aiemmin esiintynyt haava-tai peptistä sairautta. Yksi toimija teki endoskooppisen tutkimuksen ensimmäisten 24 tunnin aikana oireiden alkamisesta, ja etiologisen diagnoosin määrittämiseen tarvittiin keskimäärin 1,5 tähystystä.

diagnoosi tehtiin endoskoopisesti siten, että se täyttää yhden seuraavista kriteereistä: a) vuotosuihku-tai virtausmikropulsátilin läpäiseminen vähintään alle 3 mm: n limakalvovaurion läpi; B) visualisointi verisuonesta, joka pullistuu, myös ilman merkkejä aktiivisesta verenvuodosta, vähintään limakalvovaurion sisällä, kun limakalvo on normaali, ja c) tuore hyytymä, johon on kiinnitetty fibriinitulppa, tai tulppa, joka on pistetty vähintään limakalvovaurioon tai normaalin näköiseen limakalvoon.

välittömästi HDLD:n tähystysdiagnoosin toteamisen jälkeen suoritettiin injektiohoito, johon käytettiin hypertoniseen keittosuolaliuokseen perustuvaa laimennosta adrenaliinilla 1: 10 000 + 3% polidokanolia, injektoimalla 5-10cc: n määrä. G-A: lle tehtiin yksi skleroterapiakerta, kun taas G-B: lle annettiin uusi skleroterapiakerta 7 päivää myöhemmin ruiskuttamalla samaa liuosta samaan paikkaan, josta edellinen verenvuoto oli peräisin (viikunat. 1 ja 2). Kaikkia potilaita seurattiin avohoidossa, ylläpitäen puhelinyhteyttä kehityksen seurantaan ja seurantaan avohoidossa kliinisen gastroenterologian palvelulla 15 päivän, kuukauden, 3 ja 6 kuukauden ajan.

Kuva 1.

Dieulafoy-leesio: active bleeding droling (Ib), submitted to injection method.

(0, 1 MB).

kuva 2.

Dieulafoy-leesio: Uusi endoskooppinen toimenpide injektiomenetelmällä.

(0,08 MB).

tulokset

18 potilasta, joista 13 (72%) oli miehiä: G-A 8 miestä ja yksi nainen, G-B 5 miestä ja 4 naista. Potilaiden keski-ikä oli 63, 83 vuotta ja vaihteluväli 21-88 vuotta. Neljä potilasta (22%) (G-A: 3 ja G-B: 1) olivat iältään 20-50-vuotiaita, 5 (27%) (G-A: 3 ja G-B: 2) 50-70-vuotiaita ja 9 (50%) (G-A: 3 ja G-B: 6) yli 70-vuotiaita. G-B: llä oli vanhempi keski-ikä (71 vuotta) kuin G-A: lla (56, 6 vuotta).

samanaikaisten sairauksien osalta havaitsimme, että useilla potilailla oli seuraava tärkeä patologinen historia: 4 (22%) alkoholin väärinkäyttö, yksi (5%) diabeettinen nefropatia, yksi (5%) edellinen leikkaus subtotaalinen gastrectomia ja gastroenteroanastomosis, yksi (5%) on tehty välittömästi leikkauksen jälkeen laparoskooppinen kolekystektomia ja 6 (33%) on ollut jaksoja ruoansulatuskanavan verenvuotoa.

näiden potilaiden kliiniselle kuvalle oli ominaista, että oireita ei ollut ennen verenvuotoa, mutta kuva puhkesi äkillisesti ja sen esitystapa oli melena 18: lla (100%) ja hematemeesi 12: lla (72%). Potilaiden alustavassa arvioinnissa havaittiin tietoja dekompensaation hemodynamiikasta 12 :lla (66%) potilaista, joiden hemoglobiinikeskiarvo oli 8, 5 g. laboratoriokokeet osoittivat hemoglobiinin olevan 4-6g 2: lla (11%), 6-8g: n 5: llä (27, 7%), 8-10g: n muilla 5: llä (27, 7%) ja arvot yli 10g: n 6: lla (33%). G-A, keskimääräinen hemoglobiini oli 8.9 g, Kun G-B se oli 8.1 g. 4 (22%) (G-A: 1 ja G-B: 3) tapauksista, pääsy teho-osastolle oli tarpeen ja 10 (55%) (G-A: 3 ja G-B: 7) potilaista sai verensiirtoja pallomainen paketteja (kuva. 3).

kuva 3.

hemoglobiinin Aloitusarviointi molemmissa ryhmissä (A ja B) kaikilla potilailla.

ryhmä A: yksi skleroterapiakerta.

ryhmä B: 2 skleroterapiakertaa.

(0,12 MB).

kaikista tutkituista potilaista keskimääräinen sairaalassaoloaika oli 5 päivää, eikä näiden kahden ryhmän välillä ollut merkittäviä eroja.

kuvailevissa tarkoituksissa käytettiin Forrestin luokitusta, joka alun perin oli tarkoitettu luokittelemaan mahahaavasta johtuva ruoansulatuskanavan verenvuoto, kuvaamaan endoskooppisia löydöksiä, sillä Forrest la (aktiivinen verenvuoto suihkulla, pulsatile) oli 3 (16%) potilaalla (G-A: 1 ja G-B: 2). Forrest lb eli kuolaava verenvuoto 7 (38%) (G-A: 3 ja G-B: 4). Forrest all (näkyvä, verta vuotamaton alus) kohdassa 5 (27%) (G-A: 3 ja G-B: 2). yhdessä (5, 5%) (G-A: 1 ja GB: 0) tyypin iib (tarttunut hyytymä) ja kahdessa (11%) (G-A: 1 ja G-B: 1) tapauksessa se oli tyypin iii (fibriinitulppa). On ymmärrettävä, että Dieulafoy-leesiossa ei ole haavaumia, ja meidän tapauksissamme havaittiin lieviä limakalvon painumia fibriinitulpalla (Kuva. 4). Mitä tulee vaurioiden sijaintiin, havaitsimme, että mahalaukun silmänpohjassa oli 9 (50%) tapausta, antrumissa 7 (39%), kehossa yksi (5,5%) ja yksi (5.5%) jejunumissa gastrectomiaa sairastavan potilaan suoliston rinteessä. Primaarinen hemostaasi saavutettiin 100%: lla sekä Ga-että GB-potilaista.Rebeledaatio määritettiin kliinisellä arvioinnilla eli hypotensiolla, takykardialla ja melena-ja/tai hematemesis-raporteilla sekä endoskooppisilla todisteilla verenvuodosta samasta aiemmin hoidetusta leesiosta. G-A: ssa, jolle tehtiin yksi endoskooppinen toimenpide, 2 potilaalla (22%) esiintyi uudelleensyntymistä keskimäärin 20 päivän aikana skleroterapian jälkeen 6 kuukauden seurantajakson aikana. B-ryhmässä yhdelläkään 9 (100%) potilaalla ei saman tarkkailujakson aikana esiintynyt uusia ruoansulatuskanavan verenvuotoja. Yhdelläkään 2 ryhmästä ei ollut endoskooppisen toimenpiteen jälkeisiä komplikaatioita. Molempien ryhmien kaikki potilaat suorittivat seurannan tutkimuskuukausien aikana.

Kuva 4.

potilaiden luokittelu ryhmään A ja ryhmään B Forrestin luokituksen mukaisesti.

ryhmä A: yksi skleroterapiasessio; ryhmä B: kaksi skleroterapiasessiota; Forrest la: active jet bleeding, pulsatile; Forrest lb: drooling bleeding; Forrest all: visible non-bleeding vessel; Forrest llb: clotted clot; Forrest lll: fibrin plug.

(0, 1 MB).

Keskustelu

HDLD on epätavallinen ruoansulatuskanavan verenvuodon aiheuttaja, mutta jotkut kirjoittajat pitävät sitä alidiagnosoituna kokonaisuutena.7,15 Vahinko Dieulafoy on harvinainen muoto verisuonten epämuodostuma synnynnäinen, jossa halkaisija yksi valtimoiden syvemmän kerrosten ruoansulatuskanavan (joka yleensä vähitellen vähentää halkaisija 0,12 mm 0,2 mm, matkustaessaan limakalvon) säilyy (0,4-4mm), tämä valtimo poikkeuksellisen laajentunut, lävistää pintakerrosten lopulta pullistunut limakalvolle. Dieulafoy-leesion limakalvo voi pakata ja tulla iskeemiseksi, atrofiaksi ja harvennukseksi, joka altistaa pienen haavauman muodostumiselle; ja tämä, joutuessaan kosketuksiin ruoansulatuskanavan eritteiden kanssa ja ruokasulan liikkeen aiheuttaman kitkan kanssa, voi altistaa pysyvän kaliiperin valtimon valolle, samalle, joka näissä olosuhteissa voi murtua ja vuotaa verta. Kyseinen valtimo on usein yksi haaroista vasemman mahavaltimon, siksi verenvuoto vaurio on yleensä löytyy pieni kaarevuus mahan 6cm päässä gastroesofageal junction.16

ottaen huomioon patofysiologian ja valtimoperäisen verenvuodon hemodynaamisen tilan tärkeän vaikutuksen, päätettiin käyttää vasokonstriktorista ainetta (adrenaliinia), joka nopealla vaikutuksellaan antaa hyvän hemostaasin primaariseksi, pikemminkin sklerosoivaksi aineeksi (polidokanoli) tarkoituksenaan hävittää aluksen kaliiperi. Kiinalaisessa tutkimuksessa, jossa 46 HDLD-potilasta sai polidokanoli-monoterapiaa, toistuvuus oli 28, 26% (13 / 46).16

nämä tiedot ovat yhteensopivia G-A-potilaidemme esittämien tietojen kanssa (uusiutuminen 22%); mahdollisesti adrenaliinin vasokonstriktorisen vaikutuksen summa vaikutti tutkimuksessamme esitettyyn rebleeding-tapausten vähenemiseen.

on olemassa useita tutkimuksia, jotka tukevat teoriaa, jonka mukaan HDLD: n hoito elastisella nauhaliimauksella ehkäisee rebleedingiä lähes 100-prosenttisesti. 17,18; näissä tutkimuksissa on kuitenkin vain vähän tapauksia, ja verrattuna tutkimuksiin, joissa oli enemmän potilaita, jälkimmäisten teho oli vain 77% (24 / 31 potilasta) potilailla, joita hoidettiin elastisen nauhan ligaatiolla18. Siksi elastista nauhaa, jota pidetään nykyisin HDLD: n hoitomenetelmänä, ei ole vapautettu rebleedingistä ja siten ”toisen lookin” tärkeydestä HDLD: n ennusteessa.

korealaisessa tutkimuksessa19, jossa käytettiin myös Forrest-luokitusta endoskooppisten löydösten kuvaamiseen, todettiin, että Forrest la: n ja lb: n välillä oli tilastollisesti merkitsevä suhde rebleeding-indeksissä.

tutkimuksessamme G-B esitti suuremman määrän potilaita, joilla oli Forrest la ja lb, alempi hemoglobiiniarvo ja korkeampi keski-ikä verrattuna G-A: han; kuitenkin toisen endoskooppisen intervention ”second look” vaikutus laski rebleeding-indeksin 0%: iin.

G-A: n tapauksessa, jossa uusintariskiä voitiin pitää pienempänä, HDLD: n uusi jakso esitettiin 22%: lla, joten oletetaan, että tämä ryhmä olisi voinut hyötyä myös ”toisesta katseesta”.

tutkimuksemme esitti erittäin hyviä tuloksia soveltamalla ”second lookia” pitäen sitä halpana ja turvallisena hoitona, jota voidaan soveltaa lähes kaikissa terveyskeskuksissa, joissa on pienempi ostovoima, jolloin vältetään rebleeding vähintään 6 kuukauden ajan. Olemme myös samaa mieltä muiden kirjoittaji20 tarpeesta kontrolloituja tutkimuksia ja suuri tapaus sarja määritellä tarkemmin paras endoskooppinen lähestymistapa hoitoon Dieulafoy leesio. Endoskoopin kokemus ja käytettävissä olevat resurssit vaikuttavat suoraan diagnoosin, hoidon ja eloonjäämisen tehokkuuteen potilailla, joilla on tämä patologia. Ehdotamme satunnaistettujen ja prospektiivisten tutkimusten tekemistä yksityiskohtaisemman arvioinnin saavuttamiseksi sen määrittämiseksi, mikä potilas voisi hyötyä” toisesta katseesta”, joka luonnehtii kunkin potilaan positiivisia ja negatiivisia ennustavia tekijöitä.

johtopäätökset

vasokonstriktoriliuoksen ja sklerosanttiliuoksen endoskooppinen hoito on 100% tehokas primaarisen hemostaasin saavuttamisessa. Yhdellä endoskooppisella toimenpiteellä on 22%: n rebleeding-osuus, eikä sillä ole endoskooppisen toimenpiteen jälkeisiä komplikaatioita. ”Second look”-hoidon käyttö vasokonstriktoriin ja sklerosanttiin perustuvalla uudella injektiohoidolla HDLD-potilailla, joilla on lisääntynyt rebleeding-riski, on 100% tehokas estämään resangradosia 6 kuukauden seurantajaksolla ilman sekundaarisia komplikaatioita molemmissa endoskooppisissa toimenpiteissä.

Rahoitus

tekijät eivät saaneet sponsorointia tämän artikkelin toteuttamiseen.

eturistiriita

kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitaa.