Download this issue back to summary

Yhteenveto

popliteaalilaskimon syndrooman eli Popliteaalilaskimon paikkakompressio jää usein tunnistamatta. Viimeisten 5 vuoden aikana olemme järjestelmällisesti pyrkineet havaitsemaan tämän ehdon tapauksissa, joissa kliiniset merkit viittaavat sen esiintymiseen. Nämä ovat: asentoon liittyvä turvotus, pitkittyneeseen seisomiseen liittyvät krampit, rasituskipu sekä urheilijoilla kramppeja ja pohjelihaksen turvotusta sekä sääriluiden etu-ja posterioristen lihasten ympärysmitan epäsymmetria.
yleisimmät olosuhteet, joissa tämä tila havaitaan, ovat:
• intensiivinen lihasharjoittelu nuorille naisille, jotka harrastavat korkean riskin urheilua;
• suonikohjujen toistuva uusiutuminen lyhyen laskimolaskimon tuottamalla alueella;
• toistuvat laskimotukokset, jotka eivät liity mihinkään trombofiliaan.

diagnoosi vahvistetaan duplex-skannaustutkimuksella aktiivisilla ja passiivisilla ohjauksilla, joiden tarkoituksena on havaita tämän tilan laukaiseva asento. Kuvantamismenetelmät täydentävät tutkimusta: dynaaminen venografia ja dynaaminen MRI.
leikkaus poistaa puristuksen suhteellisen pitkän viillon kustannuksella, jotta suonta voidaan tutkia koko sen pituudelta. Perioperatiivisin toimenpitein tehty uusintatarkastus, jota mahdollisesti autetaan sähköstimulaatiolla, vahvistaa, että suoni on täysin vapautunut kaikissa asennoissa. Leikkasimme 11 potilasta, ja tulokset olivat heti hyvät. Kahdelle potilaalle jouduttiin tekemään aponeurotomia.
tietoisuus mahdollisesta suonenpuristuksesta tarjoaa tehokkaan ratkaisun potilaille, jotka ovat pettyneitä laskimohäiriön uusiutumiseen.

johdanto

vaikka poppelivaltimo on tarkoin määritelty anatominen kokonaisuus, jonka hoito on saanut laajan yksimielisyyden hyväksynnästä, popliteaalilaskimon oireyhtymään, joka on sittemmin tunnustettu,1, haetaan harvoin järjestelmällisesti.
tämän tilan hoidossa on eroja menetelmissä ja käyttöaiheissa. Jotkut kirjoittajat ovat ehdottaneet termiä ” popliteal vein entrapment syndrome ”yhdistämään niin sanottuja” toiminnallisia muotoja ” ja anatomisia muotoja, joita havaitaan harvemmin.

käytämme mieluummin termiä ”popliteal vein extinsic positional obliteration syndrome” viitaten näissä kahdessa kokonaisuudessa esiintyvään laukaisuasentoon. Olemme havainneet tämän oireyhtymän nuorilla urheilijoilla. Silloin siihen liittyy useimmiten liian intensiivisen tai väärin tasapainotetun fyysisen harjoittelun vaikutus.
kuitenkin paikkakompression systemaattinen etsintä, tietyissä tapauksissa epäpätevä lyhyt laskimolaskimo, on antanut meille mahdollisuuden diagnosoida popliteaalilaskimon kompressio monien suonikohjujen aiheuttajaksi. Nämä tapaukset voivat auttaa tarjoamaan helpotusta potilaille, joilla on suonikohjujen uusiutuminen, joka on tulenkestävä tavanomaisiin hoitoihin.

materiaali ja menetelmät

vuodesta 2001 lähtien kirurgisia toimenpiteitä vaativan popliteaalilaskimon kompression diagnosointiin on osallistunut keskuksessamme 11 potilasta.

vaihtelevat toteamisolosuhteet
* suonikohjujen toistuva uusiutuminen lyhyen laskimolaskimon antamalla alueella: neljä tapausta;
* nopeasti alkava pohjelihaksen turvotus rasituksen aikana nuorella urheilijalla: kolme tapausta;
* yksipuolinen sijaintiedeema: kaksi tapausta;
* toistuva suraalilaskimon tromboosi ilman trombosytopeniaa: kaksi tapausta. Potilaiden ikä vaihteli 19-47 vuoden välillä: keski-ikä = 28, 4 vuotta.
11 potilaasta kahdeksan oli naisia.

kliininen tutkimus koostui seuraavasta
• systematisoidusta haastattelusta, jossa etsittiin tähän sairauteen viittaavia oireita: rasituksen aiheuttama turvotus tai pitkäaikaisen seisomisen jälkeen;
– yölliset krampit tai krampit pitkittyneen istumisen jälkeen;
– Lanen merkki: toisen alaraajan painonlasku vuorotellen seisoma-asennossa;
– Pohjekipu ilman korkokenkiä pidettyjen kenkien käytön jälkeen;
– jalkojen raskaus ilman pinnallista tai syvää refluksitautia.
* tutkimuksessa mitataan jalan ympärysmitta mahdollisen epäsymmetrian havaitsemiseksi 8 tapauksessa 11: stä (Kuva 1). Se tallentaa lyhyen sapen suonen toimittaman alueen varisten olemassaolon.

Kuva 1. Vasikkalihasten epäsymmetria: multippeli suonikohju
uusiutuminen.

• ultraäänitutkimuksissa käytettiin Esaote Partner duplex-skannausta ja hokanson continuous Doppler-tutkimusta.:
– poppelilaskimon Duplex-skannaus tehdään seisoma-asennossa siten, että jalkapallolla on normaali paino ja polvi lukittuu ojennukseen. Anturi asetetaan korkealle poppelilaskimoon gastrocnemius-lihaksen puristuksen havaitsemiseksi.
– poppelilaskimon Duplex-skannaus potilaan ollessa alttiissa asennossa jalat ojennettuina tutkimuspöydän yli.
* morfologinen tutkimus: suraalilaskimoiden, erityisesti sääriluun takaosan laskimoiden, laajentumista etsitään, mikä viittaa soleuksen oireyhtymään.
• etsitään nilkan takimmaisen sääriluun valtimon valtimosignaalin pienenemistä tai poistumista jalan pakotetun koukistuksen aikana.
* jalan passiiviset liikkeet fleksionulottuvuudessa siten, että jalka ojennetaan reittä vasten, jolloin anturi asetetaan popliteaalilaskimon keskelle ja sitten popliteaalilaskimon yläosaan.
* Active manöövers: of flexion of the foot against resistance to get optimal contraction of the calf muscles.

– dynaaminen nouseva venografia oli diagnoosin pääkomponentti.
– Anterior-ja lateraalinäkymät siten, että jalka on levossa ja sen jälkeen jalkaterän koukistus/ojennus; tarvittaessa jalan ollessa kantavassa asennossa, kun tarkastuspöytä on kallistettuna 60: een, yhdistettynä varikografiaan, jos kyseessä on toistuva suonikohju. Se suoritettiin aina kirurgin läsnä ollessa (Kuvat 2 ja 3).
– emme käyttäneet nykyaikaisia kuvantamismenetelmiä eli angioskannausta ja angio – NMR: ää, koska venografia vahvisti diagnoosin.

kuva 2. Venografia ennen leikkausta:
popliteaalilaskimon mediaalinen puristus suonikohjujen uusiutumisessa.

kuva 3. Preoperatiivinen venografia: vaikea mediaalinen puristus
nuorella urheilijalla.

leikkaus tehtiin yleisanestesiassa.
– lähestymistapa oli seuraava:
• kolmessa tapauksessa sisäinen lähestyminen soleus-lihaksen renkaaseen, jos kyseessä on matala-asennossa oleva puristus (kaksi tapausta), toistuva toimenpide neljän suonikohjun toistuessa (yksi tapaus).
* 8 tapauksessa takimmainen lähestyminen poikittaisella viillolla 1 sormenhaaraus polven koukistuskohdasta ja pystysuuntainen tai vino ojennus dissektion aikana vaaditulla tavalla. Niinpä potilas asetettiin alttiiseen asentoon jalat ojennettuina leikkauspöydän reunan yli, jotta perioperatiiviset liikkeet olisivat mahdollisia.

pitkä pystysuora aponeurotomia mahdollisti lähestymisen alueelle. Toimenpiteen lopussa se muutettiin aponeurektomiaksi resektiolla kolmionmuotoisesta liuskasta, jotta vältettäisiin puristus sulkemisen yhteydessä.
suonikohjujen uusiutuessa sklerosoivaa vaahtoa annettiin injektiona lyhyellä 18 G: n katetrilla periferiaan, jotta voitiin rajoittaa muita flebektomioita ja verenvuotoa leikkelyn aikana. Sklerosoiva vaahto saatiin Tessarin whirlpool-menetelmällä, jossa 1 osa lauromakrogolia 1% ja 4 osaa ilmaa kerättiin suodattimen läpi. Popliteaalilaskimo paikallistettiin ja leikattiin asteittain. Sivu-ja takaosassa sijaitsevat pienet vakuussäiliöt sidottiin absorboitavalla 3/0-ompelulangalla. Neojunktion tapauksessa jälkimmäinen oli sijoitettu tasolle jopa popliteaalilaskimon kanssa käyttäen ompeleita, joissa oli 5/0 ei-absorboitavaa yksittäistä ompelulankaa. Popliteaalifossan lävistäviä astioita käsiteltiin samalla tavalla. Laajentamalla poppelilaskimon dissektiota ylöspäin tunnistettiin gastrocnemus-lihaksen insertoinnin anatomia. Epänormaalin lisäyksen tapauksessa: kolme lihaspäätä, joissa oli sivusuuntainen lisäys, tehtiin disinsertio. Samoin mikä tahansa suonen poikki kulkeva lihasosa (plantaris-lihas) lohkesi. Suoni ”puhdistettiin” kaikesta adventitiaalisesta kuitumateriaalista.
laskimoakselin vapauttamisen jälkeen tehtiin jalan koukistusliikkeitä, joiden tarkoituksena oli varmistaa, ettei lihas-tai jäljelle jäänyt kuitukomponentti aiheuta puristusta.
niillä neljällä potilaalla, joille tehtiin leikkaus, käytettiin lihasstimulaattoria aktiivisten supistusten aikaansaamiseksi, mikä vastasi varsinaista laukaisevaa kliinistä tilannetta.
asennettiin salaojitus Redon-viemärillä. Aponeurektomia suoritettiin sulkemalla iho. Potilaan annettiin väijyä toimenpidepäivän iltana ja hänet kotiutettiin seuraavana päivänä käyttäen joustavaa puristussukkaa 1 viikon ajan. Seuraavia poikkeamia havaittiin:
* gastrocnemius-lihaksen kolmas pää: kaksi tapausta;
* tämän lihaksen korkea ja sivusuuntainen lisäys: kolme tapausta;
* lihaksen pallomainen hypertrofia: kuusi tapausta;
• plantaris-tai popliteaalilihaksen hypertrofia: neljä tapausta (Kuva 4);
* av-fibroosi: seitsemän tapausta;
• laskimon ylittävä kuitumainen kaistale: kolme tapausta;
* leikkauksen jälkeinen mutka: kolme laatikkoa.
eli noin kolmen poikkeaman keskiarvo potilasta kohti.

siksi toiminnallisesta oireyhtymästä on vaikea puhua, koska leikkauksessa paljastui aina yksi tai useampi anatominen syy puristukseen.

Kuva 4. Perioperative view:hypertrofied popliteal muscle prior
to sectioning.

tulokset

potilaita tavattiin uudelleen 1 kuukauden kuluttua toimenpiteestä ja sen jälkeen toistuvilla käynneillä 6 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua. Pitkäaikaisseuranta aloitettiin hemodynaamisella arvioinnilla joka 2. vuosi lukuun ottamatta potilaita, joilla suonikohju uusiutui ja joita havaittiin vuosittain.
oireet paranivat yhdeksällä potilaalla 11: stä. Kahdelle oireilevalle potilaalle tehtiin uusintaleikkaus säärilihaksen aponeurotomian vuoksi lokerosyndrooman yhteydessä. Molemmat potilaat olivat urheilijoita, jotka olivat aloittaneet harjoittelun uudelleen leikkausta seuraavien viikkojen aikana. Raskaus pohjelihaksessa säilyi kahdella potilaalla, joista toisella oli suraalilaskimotromboosin jälkiseurauksia.
kaikilla potilailla ennen leikkausta esiintyneet kliiniset oireet, ts.paikkaödeema, paranivat pysyvästi kahdeksalla potilaalla: kahdella oireet uusiutuivat keskivaikeammalla tasolla, eikä heille tehty toistuvaa leikkausta. Kahdessa tapauksessa turvotus ilmeni istuma-asennossa.
vasikan ympärysmitta kasvoi yli 2 cm verrattuna päinvastaiseen vasikkaan yhdeksällä potilaalla. Se laski keskimäärin 1,5 cm kuudella, alle 1,5 cm kolmella ja pysyi ennallaan kahdella muulla.
viimeisillä viidellä leikkauksessa olleella potilaalla täyttyi SF 12-Elämänlaatukysely ennen toimenpidettä ja kahdella ensimmäisellä uusintakäynnillä. Se osoitti merkittävää paranemista keskiarvolla 34 ennen leikkausta ja 8 leikkauksen jälkeen.
niillä neljällä potilaalla, joilla oli toistuvia suonikohjuja ja joille tehtiin leikkaus, ei esiintynyt merkittävää uusiutumista seurannan aikana. Kolme heistä sai sklerosoivaa hoitoa sivullisiin suoniin 1 ja 2 vuoden käynneillä.
hemodynaaminen arviointi vahvisti ulkoisen puristuksen poistumisen yhdeksältä leikkauksessa olleelta potilaalta.
kahdelle muulle tehtiin uusintavenografia, joka osoitti sijaintijäljen pysyvyyden, joka oli vähemmän voimakas kuin ennen leikkausta.

keskustelu

diagnosoimme poppelilaskimon puristuksen kolmessa eri kliinisessä tilanteessa:
• aktiivisilla potilailla, usein urheilijoilla, tai potilailla, joiden ammatti edisti hemodynaamista dekompensaatiota;
• potilailla, joille tehtiin leikkaus epäpätevän lyhyen laskimolaskimon vuoksi;
• toistuvassa suraalisessa laskimotukoksessa.

1 / Popliteaalilaskimon loukkuun jääminen urheilijoilla
tutkimalla oireettomia koehenkilöitä, ts.lääketieteen opiskelijoita, Nicolaïdes2 osoitti, että 25%: ssa tapauksista poppelilaskimon tyhjentyminen aiheutti posturaalista vajaatoimintaa.
Popliteaalifossan anatomiset vaihtelut ovat yleisiä, ja ne todistavat alkionkehitystä. Jotkut vaihtelut koostuvat ylimääräisestä nipusta gastrocnemius-lihaksen lisäämiseksi, josta tulee valtimo, ja iskeemisten häiriöiden ilmenemisestä. Muut vaihtelut ovat vähemmän patogeenisiä: tämän lihaksen korkea, sivusuuntainen lisäys, joka tuottaa laskimopuristukselle suotuisat olosuhteet lisätekijän tapauksessa.
tällä hetkellä tätä tekijää edustaa urheiluharrastus erityisesti nuorilla naisilla.
pohjelihaksen liikakasvua aiheuttava urheilulaji, esim. Painonnosto (penkkipunnerrus), on usein sakkaa aiheuttava tekijä: löysimme tämän 5: llä 7: stä koehenkilöstä, joille tehtiin leikkaus.
Naurisseedin raportoimassa 30 tapauksen sarjassa 3 27 oli vahvistettuja urheilijoita, joiden keski-ikä oli 24 vuotta.

pitäisikö näille nuorille naisille tehdä leikkaus, josta jää pitkä arpi ja jonka kosmeettista tulosta ei voida taata (keloidien esiintyminen tällä alueella usein)?
Raju ja Neglen4 raportoivat 30: stä leikkaushoitoa saaneesta potilaasta, jotka voivat auttaa vastauksen antamisessa. Heidän potilaidensa keski-ikä oli selvästi korkeampi (49 vuotta), ja heistä 30 prosentilla oli pitkälle edennyt laskimoiden vajaatoiminta, johon liittyi suonikohjuhaavoja. Tämä kansainvälisesti tunnettu ryhmä sai potilaita, joita pidettiin vaikeina tapauksina, ja näin oli valintaharha.
on kuitenkin mahdollista katsoa, että nuorena diagnosoiduista henkilöistä merkittävällä prosentilla on riski edetä krooniseksi laskimoiden vajaatoiminnaksi, jos laskimoiden salaojituksen estettä ei poisteta. Lisäksi koehenkilöt haluavat jatkaa urheiluharrastustaan: Naurisseedin operoimista 27 urheilijasta 24 jatkoi harjoittelua hyvissä olosuhteissa.
kirurginen lähestymistapa mahdollistaa vähemmän vahingollisen menettelyn: Raju käyttää sisäistä lähestymistapaa, Naurislehteä lyhyen posteriorisen mediaalisen lähestymistavan, joka keskittyy gastrocnemiuksen lisäämiseen. Nämä suppeat lähestymistavat eivät kuitenkaan mahdollista popliteaalilaskimon laajennettua dissektiota, joten on olemassa riski, että vapautuminen on riittämätöntä ja uusiutuminen tapahtuu myöhemmin.
voi olla hyödyllistä tutkia laparoskooppista lähestymistapaa alueella, jotta tuloksena olevan arven kustannukset pienenisivät.
voidaanko tämän oireyhtymän esiintyminen estää?
anatomisesti alttiilla alueella kaikilla tutkimushenkilöillä ei ole oireita.
Nicolaïdes ei noudattanut hemodynaamisen esteen omaavien lääketieteen opiskelijoidensa pitkäaikaista kurssia ja tulosta: kuinka moni heistä oireili?
liikuntalääketieteen asetelmissa voi olla mahdollista harkita, että ”korkean riskin” urheilua harrastavat nuoret naiset vastaisivat kyselyyn, jonka tarkoituksena on seulonta paikkakompression havaitsemiseksi. Jos vastaus viittaa tähän, hemodynaaminen arviointi duplex skannaus tilattaisiin. Tämän jälkeen harjoitusohjelmaa olisi mukautettava siten, että siinä otetaan huomioon hemodynaaminen hauraus, erityisesti se, että vältetään pohjelihaksen supistuminen raskaiden kuormien seurauksena, ja että venymistä lisätään.
toinen mahdollisuus olisi tehdä eristetty aponeurektomia, joka vaatii pienen viillon, mutta joka voisi olla riittävä laskemaan suoneen kohdistuvaa painetta. Joidenkin kirjoittajien löytämä suhde popliteaalilaskimon kiinnioton ja lokerosyndrooman välillä kannustaa meitä yrittämään tätä suhteellisen ei-invasiivista ratkaisua.

2 / suonen koukistus ja suonikohjuleikkaus
neljälle leikatulle potilaallemme oli tehty laskimolaajennusleikkaus: yksi pitkän ja lyhyen laskimolaskimon samanaikainen resektio, kolme lyhyen laskimolaskimon poistoa. Kaikilla heillä oli ollut suonikohjujen nopea uusiutuminen 6-18 kuukauden kuluttua ensimmäisestä toimenpiteestä. Heille kaikille oli tehty uusintaleikkaus ainakin kerran, ja kahdelle oli tehty kolme toimenpidettä!

popliteaalilaskimon ja laskimolaajennusten väliset suhteet ovat usealla tasolla:
* repäisemällä paljastuva puristus
suonen laskimot ovat popliteaalilaskimon obliteraation pääväylä. Doppler-skannauksella havaittu saphous-verenkierron kiihtyminen on jatkuva merkki tästä. Puristustasosta riippuen syväverenvirtaa kiertää joko lyhyt tai pitkä sapenous-suoni, kuten Gillot venografisissa tutkimuksissaan osoitti.5
tämän vakuuskierron poistaminen voi purkaa haurasta hemodynaamista tilannetta. Syvälaskimoverkoston obstruktiivinen oireyhtymä aiheuttaa sitten varisten, jotka ovat lisälaskimoja, uusiutumisen. Tämä prosessi selittyy muun muassa sillä, että lyhyen sapenous-laskimon leikkauksen jälkeen popliteaalinen perforaattorilaskimo aiheuttaa refluksitaudin.
niin kauan kuin syvää estettä ei poisteta, varikset uusiutuvat, kuten neljän potilaamme kohdalla kävi.
• strippauksen aiheuttama puristus
”rajatapaisessa” anatomisessa tilanteessa Strippaus voi johtaa puristukseen, jos saphenopoplitealiitoksen aponeurotomia on vaakasuorassa ja jos se ommellaan kirurgisen toimenpiteen lopussa. Tämä ompeleen kaventaa popliteal fossa ja edistää asentoa puristus.
Raju uskoo myös, että ristisuonen tyngät voivat aiheuttaa kuitumaisen verisuonen muodostumisen, joka voi joissakin asennoissa aiheuttaa taipuman popliteaalilaskimoon.

miten välttää nämä komplikaatiot
ennen leikkausta tehtävässä arvioinnissa on tärkeää havaita poppelilaskimon kiinnijääminen, erityisesti ennen leikkausta, jolloin lyhyt laskimolaskimo leikataan.
tässäkin, kuten urheilijoissakin, haastattelu voi antaa viitteitä. Hemodynaaminen arviointi tilataan. Jos positiivinen, ei pitäisi epäröidä tilata dynaamista venografiaa ennen intervention suorittamista. Iatrogeenisen oireyhtymän ehkäisy perustuu siihen, että toimenpiteen lopussa tehdään pystysuora parantumaton aponeurotomia. On myös tarpeen ligoida ja jakaa vakuusastiat, mikä voi tuottaa mutkan popliteal suoneen. Käyttäjän tulee muistaa suorittaa dynaamisia liikkeitä menettelyn aikana.

3 / toistuva laskimotukos
kahdella potilaallamme oli laskimotukos, joka uusiutui antikoagulanttihoidon päättymistä seuraavien kuukausien aikana. Laboratoriokokeissa ei havaittu hyytymishäiriöitä, kuten trombofiliaa. Wakefield6 on kuvannut tämän mahdollisen etiologian ja siitä mahdollisesti johtuvat jälkiseuraukset.
tätä ongelmaa voidaan epäillä kliinisten löydösten perusteella, kun vasikan turvotus jatkuu syvästä repermeaatiosta huolimatta eikä parane muutaman kuukauden kuluttua akuutista episodista. Jos diagnoosia ei pystytä toteamaan, nämä potilaat nähdään kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan vaiheessa, mikä oli rajun kirurgisesti hoidetuilla potilailla. Meidän kaksi potilasta, joilla on tämä häiriö, joka tehtiin leikkaus ei ole ollut uusiutumisen 2 ja 4 vuotta toimenpiteen jälkeen.