Abstrakti

maailmanlaajuisesti shigelloosi on merkittävä kansanterveydellinen ongelma, johon liittyy lähes miljoona kuolemantapausta vuosittain. Yhdysvalloissa raportoidaan vuosittain noin puoli miljoonaa Shigella-infektiotapausta. Shigella bakteremia on melko harvinainen ja sitä esiintyy yleensä lapsilla ja immuunivajaus aikuisilla. Esittelemme tapauksen Shigella sonnei bakteremiasta, jossa on huomattava maksan derangement 27-vuotiaalla aiemmin terveellä homoseksuaalisella miehellä, jolla on ollut Roux-en-Y-mahalaukun ohitusleikkaus, joka esitteli ensiapuun 4 päivän historian löysällä vetisellä ulosteella, vatsan kramppeilla, pahoinvoinnilla ja oksentelulla ja keltaisella iholla 2 päivän ajan. Hän kertoo vastaavanlaisesta ripulitaudista kahdessa lähipiirissä edeltävinä päivinä. Tutkittaessa hän oli täysin orientoitunut, mutta nestehukka, ikteri ja kuumeinen. Laboratoriotulokset osoittivat, että valkosolumäärä oli 2200 / µL, ASAT-ja ALAT-arvot koholla (201 IU/l, 73 IU/L resp.), normaali alkalinen fosfataasi, kokonaisbilirubiinin ja suoran bilirubiinin kohonneet arvot 8, 2 mg/dL ja 4, 4 mg/dL, albumiinin arvo 3, 2 g/dL, INR 2, 9, protrombiiniaika 31, 7 ja trombosyyttien määrä 96, 000/µL. Infektiota, autoimmuunia ja lääkitystä aiheuttavaa hepatiittia, Wilsonin tautia ja hemokromatoosia ei tutkittu. Vatsan ultraäänitutkimuksessa ja tietokonetomografiassa todettiin rasvamaksaa ja oikeanpuoleista koliittia. Uloste-ja veriviljelmät olivat positiivisia Shigella sonneille. Hänen saamansa siprofloksasiinihoito paransi maksan toimintaa. 4 kuukautta myöhemmin tehty seurantaverikoe oli normaalin rajoissa.

1. Johdanto

maailmanlaajuisesti Shigella on yleinen elintarvikeperäinen bakteeriperäinen punataudin aiheuttaja ja aiheuttaa harvoin bakteremiaa immuunipuutteisessa isännässä . Tartunta on yleisempää kehitysmaissa ja alueilla, joilla on huono hygienia ja saastuneet vesilähteet, mutta sukupuolitauteja on raportoitu miesten kanssa seksiä harrastavien miesten keskuudessa (MSM) . Ilmoitamme Shigella-bakteremiatapauksesta homoseksuaalisella miehellä, jota maksan toimintahäiriö vaikeuttaa.

2. Tapausraportti

27-vuotias afroamerikkalainen mies, jolla oli ollut sairaalloinen liikalihavuus Roux-en-Y-mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen 9 vuotta aiemmin ja jolla oli kivulias veretön limaripuli, ikterus ja tumma virtsa, jonka kesto oli neljä päivää. Hän kuvaili äskettäin perheen kanssa Yhdysvalloissa sijaitsevalle rantalomakohteelle tekemäänsä matkaa, jonka aikana hän totesi kahden perheenjäsenen sairastuneen itsestään rajoittuneeseen ripulitautiin. Kolme päivää altistuksen jälkeen hän havaitsi vatsakramppeja, joita seurasi tunnin ajan vetistä keltaista ulostetta ilman verta. Hän kärsi myös ajoittaisesta pahoinvoinnista ja oksennusepisodista, ja hänen kerrotaan olleen syömättä ripulitaudin puhjettua. Hän huomasi 17 kilon painonpudotuksen viikon aikana. Hänellä ei ollut kuumetta, vilunväristyksiä tai ihottumaa. Hänellä ei ollut aiempaa kokemusta kypsentämättömän kalan tai lihan syömisestä, eikä hänellä ollut punkkialtistusta. Lääkityshistoriaan kuuluivat lisinopriili ja amlodipiini, ja hän kielsi kaikki uudet lääkkeet tai alkoholin käytön. Hän myönsi syyllistyneensä homoseksuaaliseen yhdyntään.

hän oli akuutisti huonokuntoisen näköinen, ja hänellä oli ikterinen kovakalvon lisäksi kuivia limakalvoja. Elintoimintojen mukaan kuume oli 100.2°F ja pulssi 126 lyöntiä minuutissa. Sydän -, keuhko-ja ihotutkimuksia ei ollut havaittavissa. Vatsa oli arka ja yliaktiivinen suoli ilman vatsakalvon merkkejä.

laboratoriotulokset olivat merkittäviä: leukopenia oli 2200/µL, hemoglobiini 12, 7 g/dL, normaali trombosyytti 158 000/µL, natrium 128 meq/L ja kalium 3, 2 meq/L, akuutti munuaisvaurio, kreatiniini 1, 59 mg/dL (lähtötaso 0, 63 mg/dL), BUN 41 mg / dL ja anionivaje 19. Laskimonsisäisen nesteytyksen jälkeen hemoglobiini laski arvoon 10,1 g/dL ja verihiutaleiden arvoon 96 000/µL. Myös natrium, pulla ja kreatiniini paranivat nesteytyksen myötä. Hänellä todettiin myös kohonneet transaminaasiarvot ASAT 201 IU/L ja alat 73 IU/L, kokonaisbilirubiiniarvot 8, 2 mg/dL, suora bilirubiini 4, 4 mg/dL, normaali alkalinen fosfataasi 66 IU/L, albumiini 3, 2 g/dL, normaali lipaasi 40 U/l ja laktaattiarvot 3, 5 meq/l.INR-arvo nousi 1, 8: aan; hänellä oli kuitenkin normaali haptoglobiini 236 mg/dL (36-195 mg/dL) ja LDH 177 IU/l (normaali: 94-202 IU/l). Hepatiittipaneeli oli negatiivinen. Potilaalta mitattiin myös negatiivinen HIV -, CMV -, EBV-ja Parvovirus B19-infektio. Tylenolitaso oli normaali. Virtsa-analyysi osoitti Kohtalaista bilirubinuriaa. Ulostetutkimus oli positiivinen Shigella sonneille, mutta muuten negatiivinen bakteereille, munasoluille tai loisille. Rickettsia rickettsii IgM oli positiivinen ja häntä hoidettiin Doksisykliinillä. Muut punkkien välittämien infektioiden, kuten Lymen, Babesian, Ehrlichian ja Anaplasman, tutkimukset olivat negatiivisia. Autoimmuunitutkimukset mukaan lukien ANA, antismooth lihas, maksan/munuaisten mikrosomi, ja mitokondrion vasta-aineet olivat negatiivisia. Alfa-1 antitrypsiini ja keruloplasmiini olivat myös normaaleja.

vatsan ultraäänitutkimuksessa havaittiin diffusely lisääntynyt maksan heterogeeninen kaikumuodostus ja taustalla oleva hepatomegalia, joka oli yhdenmukainen rasvamaksan kanssa. Hepatoportaalisessa dupleksissa näkyi patenttiportaalilaskimo ja maksavaltimo. Vatsan ja lantion tietokonetomografia oli merkittävä rasvamaksan, hepatomegalian, lievän oikean koliitin ja sappikivien puuttumisen kannalta. Magneettiresonanssikolangiopancreatography (MRCP) oli merkityksetön normaali intra – ja ekstrahepaattinen sapen puu.

hänen sairaalakurssinsa aikana bilirubiini kohosi jopa 9 mg / dL: aan ja INR oli korkeimmillaan 2, 9. Potilas ei ollut enkefalopaattinen. Lähestyvän maksan vajaatoiminnan vuoksi potilasta suositeltiin siirtämään elinsiirtokeskukseen, mutta hän kieltäytyi. Häntä hoidettiin N-asetyylikysteiinillä. Veriviljelmä, joka alun perin ilmoitettiin Gramnegatiivisina sauvoina oletetusti Escherichia coli (E. coli), vahvistettiin myöhemmin Shigella sonneiksi. Virtsakulttuuri pysyi negatiivisena. Hän sai siprofloksasiinihoitoa herkkyystulosten perusteella, jolloin ripulitiheys parani ja transaminaasiarvot laskivat. Hänen tilansa pysyi vakaana ja hänet kotiutettiin kotiin 8. Hän pärjäsi hyvin 4 kuukautta myöhemmin normaalilla solumäärällä, normaalilla maksalla ja munuaistoiminnalla.

3. Keskustelu

Shigella on pieni infektioannos, joka vaatii niinkin vähän kuin 10 organismia infektioon, ja se tarttuu helposti ihmisestä toiseen . Tautitapaukset ovat yleisiä päiväkodeissa, laitoksissa ja taajamissa, joissa on tungosta . Yhdysvalloissa ja muissa kehittyneissä maissa tartunnat ovat yleensä ulosteperäisiä oireilevalta potilaalta ja epidemioissa on todettu raa ’ an vihanneksen ulosteperäistä saastumista . Keskimääräinen itämisaika on kolme päivää ja potilaat tyypillisesti esittelee pieni määrä vetistä limainen ripuli, vatsakipu, oksentelu, kuume, ja verinen ripuli.

Shigella sonnei on vastuussa kolmesta neljäsosasta kaikista tapauksista Yhdysvalloissa, kun taas Shigella flexneri on hallitseva kehitysmaissa . Komplikaatiot vaihtelevat toksisen megakoolonin harvinaisista suolistokomplikaatioista, suolitukoksesta hypovolemian systeemisiin komplikaatioihin, kohtauksiin, hyponatremiaan ja leukemoidireaktioon.

tämä tapaus on ainutlaatuinen monestakin syystä, ensinnäkin siksi, että Shigella bakteremia on melko harvinainen aikuisilla ja vielä harvinaisempi, jos taustalla ei ole immunosuppressiota . Potilaallamme ei ollut immuunivajetta, ja laaja tutkimus taustalla olevan alttiuden havaitsemiseksi oli negatiivinen. Potilaalla on ollut aiemmin Roux-en-Y-mahalaukun ohitusleikkaus, eikä taustalla olevan ravitsemuksellisen puutteen mahdollisuutta voida lopullisesti sulkea pois. Morduchowicz ym. raportoitiin 27 tapausta Shigella bakteremiaa, joista 16: lla oli taustalla altistava tila . Appannanavar ym. kirjallisuudessa on raportoitu myös bakteremiatapaus munuaisensiirtopotilaalla ja kaksi muuta tapausta postrenaalisiirron yhteydessä . Hawkins ym. yhteensä 9 Shigella-bakteremia-tapausta aikuisilla, joilla oli taustalla altistavia liitännäissairauksia, kuten immunosuppressantti, diabetes mellitus, alkoholimaksasairaus, HIV/AIDS ja maligniteetti . Samanlainen kuin meidän tapauksessamme, Huynh et al. hän oli muuten terve mies, jolla ei ollut muita sairauksia .hän oli MSM.

lisääntyviä Shigelloositapauksia on raportoitu MSM: llä . 466 Shigella bakteremia-tapauksen sarjassa kaksi kolmasosaa ilmoitetuista tapauksista aikuisilla miehillä oli MSM-tapauksia . Shigellan puhkeamista MSM: n keskuudessa on raportoitu myös Euroopassa, Yhdysvalloissa ja Australiassa . Shigella-bakteremian ilmaantuvuus ei ole lisääntynyt HIV-tartunnan saaneilla henkilöillä, vaikka kuolleisuuden on havaittu lisääntyneen HIV-positiivisilla potilailla, joilla on Shigella-bakteremia .

lisäksi tämä on tietojemme mukaan ensimmäinen raportoitu tapaus, jossa shigelloosi ilmenee maksassa aikuisella. Potilaallamme oli koagulopatia, johon liittyi bilirubinemiaa, kohonneita transaminaasiarvoja ja trombosytopeniaa, mutta se ei ollut enkefalopaattinen eikä siten määritelmällisesti fulminantissa maksan vajaatoiminnassa. Virushepatiitin, toksiinin tai lääkehepatiitin, autoimmuunihepatiitin, Wilsonin taudin, pahanlaatuisen tai verisuonten etiologian tutkimus oli negatiivinen Shigella-bakteremian yhteydessä. Taustalla voi olla rasvamaksatauti. Enkefalopatian puuttumisesta huolimatta potilastamme harkittiin lähetettä elinsiirtokeskukseen, koska hänellä oli kohonnut bilirubiini ja INR koskien lähestyvää fulminanttia maksan vajaatoimintaa. Osoituksena lisääntyneestä elinsiirtovapaasta selviytymisestä maksan vajaatoiminnassa häntä hoidettiin N-asetyylikysteiinillä, kun hän kieltäytyi siirrosta. Huomioitavaa on, että maksan toiminta parani Shigella-infektion hoidossa. Shigella bakteremiaa sairastaneen kolmen ja puolen vuoden ikäisen pojan fulminantti maksan vajaatoiminta paransi myös kliinistä ja biokemiallista hoitoa Shigelloosin hoidossa .

potilaallamme todettiin Rikettsia rickettsii IgM, ja tätä pidettiin vääränä positiivisena tuloksena, koska näkyvää kuumetta ja klassista ihottumaa ei esiintynyt 90%: ssa tapauksista. Myös potilaallamme ei ollut muita yhteisiä piirteitä Rocky Mountain spotted fever (RMSF) mukaan lukien päänsärky, lihaskipu, ja nivelkipu eikä edeltävää punkin altistumista. RMSF: n ennakkotapauksissa seerumin aminotransferaasi-ja bilirubiiniarvojen nousu ja protrombiiniajan pidentyminen ovat mahdollisia; sitä pidettiin kuitenkin epätodennäköisenä selityksenä indeksitapauksessamme. Vääriä positiivisia Rikettsia IgM: n tiedetään esiintyvän muiden bakteeripatogeenien läsnä ollessa johtuen ristireaktiivisuudesta samankaltaisen lipopolysakkaridin kanssa .

Huynh et al. raportoitu tapaus Shigella bakteremia 34-vuotias MSM, jossa positiivinen veriviljelmä oli alun perin raportoitu E. coli . E. coli ja Shigella sekä enterobakteerit ovat genomisesti samanlaisia identtisillä O-antigeeneillä ja samankaltaisilla virulenssia määrittävillä tekijöillä . Pikatestausmenetelmiä, kuten monissa diagnostisissa mikrobiologisissa laboratorioissa käytettyä natrix-avusteista laserdesorptio-ionisaatio-time of flight mass spectrometriaa (MALDI-TOF MS), ei voida erottaa toisistaan . Potilailla, joilla on epäsopiva Shigella-ulosteviljelmä ja E. coli bakteremia, tavanomainen ja serologinen testaus on tarpeen oikein tunnistaa Shigella ja estää tarpeettomat etsiä lisää tartunnan lähde.

löysimme kirjallisuudesta 18 raportoitua aikuisten Shigella sonnei-bakteremiatapausta. 18 potilaasta 14: llä oli taustalla immuunipuutosta heikentävä oheissairaus, kuten diabetes mellitus, AIDS, maligniteetti ja postorgan elinsiirron jälkeen (Taulukko 1). Yksi neljästä potilaasta, joilla ei ole todettu oheissairautta, oli samanlainen MSM kuin meidän tapauksessamme. Kaikki 3 potilasta, joilla oli taustalla kiinteä maligniteetti, kuolivat Shigella bakteremian aikana. Over all, there were 6 deaths, 5 of which had significant underlying comorbidities.

shigelloosi on usein itsestään rajoittuva ja infektio yleensä häviää itsestään useimmilla yksilöillä. Vaikeissa tapauksissa, joissa on komplikaatioita, mukaan lukien bakteremia, hoito on aiheellista. Ensilinjan hoito on fluorokinoloneilla. Koska antibioottiresistenssi kasvaa, erityisesti Aasiasta ja Afrikasta hankitut kannat, herkkyystestaus on kuitenkin tärkeää . Siprofloksasiiniherkkyyden ja/tai-resistenssin heikkenemistä on raportoitu Yhdysvalloissa .

kilpailevat intressit

kirjoittajat julistavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.

kiitokset

Valerie Schaeffer auttoi kirjoitusten hakemisessa.