anatomia

sylkirauhasen anatomian perusteellinen ymmärtäminen on tärkeää onnistuneen sialendoskopian kannalta. Korvasylkirauhanen on suurin sylkirauhasista ja löytyy yli alaleuan ramus juuri edessä korvakäytävään. Korvasylkirauhasen kanava on nimetty Stensenin kanavaksi. Kanava sijaitsee 1,5 cm alempana kuin poskikaari ja kulkee sen suuntaisesti. Se kulkeutuu pinnallisesti puremalihakseen ja lävistää sitten buccinaattorin ennen suuonteloon menoa. Kanavan papilla löytyy suuontelosta toisen yläleuan poskihampaan kohdalta. Kanava on noin 4-6cm pitkä ja halkaisijaltaan keskimäärin 0,5-1,4 mm. papilla on kanavan kapein osa, mutta massetaarinen mutka voi osoittautua haastavaksi suunnistaa sialendoskopian aikana. Korvasylkirauhasen kanava on keskimäärin noin 3 mm halkaisijaltaan. Pääsyn kannalta kanyyli on helpompi, mutta hankalampi navigoida. Korvasylkikanavan kanssa työskentelyyn liittyy erityisiä haasteita, jotka liittyvät syljenvuodon todennäköisyyteen poskessa tai masseteerisessa tilassa kanavan perforaation yhteydessä ja kasvojen hermon Suupohjan jakaumien läheisyyteen. Kivet ja strictures anterior masseter voidaan lähestyä transoraalisesti ja ne posterior anterior border vaatii ulkoisen korvasylkirauhasen lähestymistapa on yhdistetty (endoskooppinen ja avoin) menettely on harkinnassa.

submandibulaarinen rauhanen sijaitsee alempana kuin kaulan submandibulaariseen kolmioon ulottuva suun lattia. Submandibulaarinen kanava on nimetty Whartonin kanavaksi. Se on keskimäärin 5cm pitkä ja 0,5-1,5 mm halkaisijaltaan. Kanava alkaa mediaalirauhasesta ja kulkee mylohyoid-ja hyoglossuslihasten välissä. Kanava tulee suuonteloon suun lattialla aivan sivusuunnassa kielellinen frenulum. Kanavan reitti on suorempi kuin Stensenin, mutta papilla voi olla kapea ja haastava kanyloida; näin ollen Whartonin kanavaan on vaikea päästä, mutta helpompi navigoida. Submandibulaarisen duktaalijärjestelmän ainutlaatuinen haaste on sen suhde kielirauhaseen ja kanavaan; loukkaantuminen joko aikana sialodochotomy voi lisätä todennäköisyyttä kehittää lattian suun ja syöksyä ranulas. Myös kielihermon läheisyys kanavaan, kun se siirtyy sivusuuntaisesta asennosta posterioraalisesti, hermon alapuolelta mediaalisempaan asentoon kanavaan, on pidettävä mielessä, jotta vähennetään pitoa ja suoranaista vahinkoa kanavaan monimutkaisen kivenpoiston ja yhdistetyn tekniikan aikana; kielihermon loukkaantuminen voi johtaa tilapäiseen tai pysyvään makuaistin häiriöön ja tuntemuksen menetykseen kielen etuosassa 2/3 vamman puolella. Potilaat, joilla on kielellinen hermo pareesi tai halvaus raportoi metallinen maku suussa tai kielen tunnottomuus.

Tausta

siinä missä perinteiset sylkirauhasen ei-neoplastisten häiriöiden hoitomenetelmät ovat tarkkaavainen tarkkailu, lääketieteellinen hoito ja siihen liittyvän sylkirauhasen kirurginen poisto, sialendoskopia on suhteellisen uusi menettely, joka mahdollistaa suurten sylkirauhasten endoskooppisen transluminaalisen visualisoinnin ja tarjoaa mekanismin sekä duktaalijärjestelmään liittyvän tulehduksellisen että obstruktiivisen patologian diagnosointiin ja hoitoon.

yleisin ei-neoplastinen patologia, johon sialendoskopia on tarkoitettu, ovat sylkikivet. Sialoliittien yleisin alkuperäalue (80%) on submandibulaarinen rauhanen. Yhdeksäntoista prosenttia esiintyy korvasylkirauhasessa ja 1% Löytyy sublingual-rauhasjärjestelmästä. Sialolitiaasia esiintyy yleisimmin aikuisilla, mutta sitä voi esiintyä myös lapsilla.

Sialendoskopia voi olla sekä diagnostinen että terapeuttinen. Se täydentää diagnostisia tekniikoita, kuten tavallinen radiografia, ultraäänitutkimus, tietokonetomografia (CT), magneettikuvaus sialography, ja perinteiset sialography, jotka kaikki ovat perinteisiä, aika-testattuja menetelmiä arvioidakseen syljen duktaalijärjestelmän.

sylkirauhasten ultraäänitutkimus on saanut suosiota, koska se on noninvasive, toistettavissa, ja tarjoaa erinomaisen määritelmän sylkirauhasesta, havaitsemalla 1,5 mm tai suurempia kiviä, joiden herkkyys on 95-99, 5%. Rajoitukset ultraäänitutkimuksia ovat rajoitettu arviointi syvä osa submandibular rauhanen ja osa korvasylkirauhasen takana alaleuan. Lisäksi sen arvo on erittäin operaattoririippuvainen.

tietokonetomografiaa (TT) voidaan käyttää laskimen sijainnin, halkaisijan ja suunnan selvittämiseen.

sekä CT-että ultraäänitutkimuksissa rajoituksiin kuuluu stenoosista erottavia kiviä, joita ei ole näkyvissä tai havaittavissa kuvantamisessa, koska tiehykkeen distaalinen halkaisija on tukkeuma.

näissä tapauksissa magneettiresonanssi (Mr) sialografia, uusi tekniikka, jossa sylkeä käytetään varjoaineena parantamaan sylkirauhasten luminaalista anatomiaa, voi olla avuksi hoidon suunnittelussa.

näennäisestä yksinkertaisuudestaan huolimatta sialendoskopia on teknisesti haastava toimenpide, joka vaatii järjestelmällistä ja peräkkäistä oppimista. Kun menettely on hallittu, onnistumisprosentti voi olla yli 85% sekä diagnostisissa että interventionaalisissa sovelluksissa.

käyttöaiheet

nykyinen näyttö validoi sialendoskopian sylkirauhasten ei-neoplastisten häiriöiden, mukaan lukien sialolithiasis, hoitoon. Sialolithiasis on yksi yleisimmistä näistä häiriöistä ja on merkittävä syy sialadeniitti ja yksipuolinen diffuusi turvotus suurten sylkirauhasten. Muita yleisiä käyttöaiheita sialendoskopia ovat diagnostinen arviointi toistuva selittämätön turvotus suurten sylkirauhasten liittyy aterioita, duktaali ahtauma, ja intraduktaalinen massat.

muutamista sarjoista on myös saatu viitteitä hyödystä radiojodin aiheuttamaa sylkirauhastulehdusta sairastavilla potilailla. Potilaat, joilla on refraktorisia oireita mistä tahansa sylkirauhasen patologiasta, joka ei vastaa konservatiiviseen hoitoon, voivat hyötyä interventionaalisesta sialendoskopiasta, jonka onnistumisprosentti on 50-67%. Useat tutkimukset sekä tekijöiden kokemukset viittaavat hyötyyn lapsilla, joilla on toistuva parotiitti, ja myös potilailla, joilla on toistuvia sylkirauhastulehduksia autoimmuuniprosesseista, kuten Sjögrenin oireyhtymästä. Vashishta ja Gillespie raportoivatkin koepalojen käytöstä Sjögrenin oireyhtymän diagnosoinnissa 31 prosentissa tapauksista, aiemmasta negatiivisesta serologiasta huolimatta. Toiset tutkijat tarkastelivat sialendoskopian käyttöä steroidikanavien kastelulla potilailla, joilla oli Sjorgrenin oireyhtymä, ja löysivät 87% leikkauksen jälkeisen keskimääräisen rauhasturvotusjaksojen määrän steroidien kastelun jälkeen.

Marchal ja muut ovat ehdottaneet kiven käsittelyyn algoritmia, joka perustuu kiven kokoon (katso kuva alla). Yleensä pienemmät kivet (< 4 mm submandibulaarisessa rauhasessa, < 3 mm korvasylkirauhasessa) voidaan poistaa endoskooppisesti. Keskikokoisia kiviä (5-7 mm) voidaan joutua sirpaloimaan lisää joko holmium-laserilla tai litotripsyllä ennen endoskooppista uuttoa. Suuret kivet (> 8 mm) edellyttävät yleensä yhdistettyä tekniikkaa kiven poistoon.

algoritmi kuvaa sylkirauhasten aiheuttaman toistuvan rauhasturvotuksen hoitoa. Hallinta perustuu kiven kokoon: pieni, väli-tai suuri.

koon lisäksi kiven hallintaan voivat vaikuttaa myös sijainti (proksimaalinen tai distaalinen kanava tai rauhasrauhanen), kivien määrä, jos kivi on iskussa tai vapaasti kanavassa, sekä kirurgin kokemus. Yleensä varhainen hoito sialendoskopialla ennustaa suotuisampaa lopputulosta. Mitä pidempi taudin kesto on, sitä suurempia ja kiinteämpiä kivet todennäköisesti ovat. Sialolitiaasin pitkä kesto ei kuitenkaan estä potilaan endoskooppista lähestymistapaa.

stenoosin osalta Koch et al suosittelevat transoraalista lähestymistapaa kiville, jotka sijaitsevat Laitakanavan distaalisessa kolmanneksessa. Samoin transoraalinen lähestymistapa yhdistettynä sialendoskopia on mahdollista korvasylkirauhasen stenoses, jotka sijaitsevat aivan papilla tai distaalinen suurin osa korvasylkirauhasen kanava, distaalinen ja masseteerinen mutka. Jos ahtauma kuitenkin sijaitsee proksimaalisessa, hilaarisessa tai posthilaarisessa duktaalijärjestelmässä, suositellaan interventionaalista sialendoskopiaa yhdistelmälähestymistekniikalla tai ilman sitä.

vasta-aiheet

ainoa vasta-aihe sialendoskopialle on akuutti sylkirauhastulehdus. Vaikka tämä ehto ei ole ehdoton vasta, se tekee sialendoskopia ongelmallista, koska tulehtunut duktaalijärjestelmä on vaikeampi laajentaa. Lisäksi jäykän laajentimen, puolirigidin endoskoopin tai molempien käyttö akuutin sylkirauhastulehduksen aikana lisää duktaalisen trauman mahdollisuutta ja mahdollisesti edistää infektion leviämistä pään ja kaulan pehmytkudoksissa.

tekniset näkökohdat

onnistuneet tulokset riippuvat oikeasta tekniikasta, joka voidaan saavuttaa koulutuksen ja potilaan asianmukaisen valinnan avulla. Tämä koskee erityisesti sialolitiaasia. Endoskooppista kivenpoistoa suositellaan alle 4 mm: n kiville submandibulaarisissa tapauksissa ja alle 3 mm: n kiville korvasylkirauhasten tapauksissa. Isompien kivien poistaminen vaatii aikaisempaa sirpaloitumista modaliteeteilla, kuten ulkoisella litografialla tai laserilla.

kun kivet ovat hyvin suuria tai kun ennen leikkausta tehty arviointi osoittaa, että endoskooppinen poisto on vaikeaa, tekijät ovat onnistuneesti käyttäneet marchalin kuvaamaa yhdistelmälähestymistapaa. Tähän tekniikkaan kuuluu kiven lokalisointi duktaalijärjestelmään sialendoskopian avulla. Etsintä kanavan ohjaa Valaistus sialendoskooppi.

submandibulaarisissa tapauksissa etsintä vaatii intraoraalisen viillon. Korvasylkirauhasen tapauksissa, osittainen tai täydellinen parotidectomy viilto ja korotus pinnallinen tuki-ja liikuntaelinten järjestelmä (SMAS) läppä voi olla tarpeen toimittaa Kivi. Tätä seuraa kirurginen korjaus kanavan ja sijoittaminen stentti endoskooppinen visualisointi.

odotetut tulokset

yli 900 sialendoskopiassa sekä korvasylkirauhasen että submandibulaarisen tapauksen yhteydessä Marchal ei raportoinut kasvohermon halvaantumista tai verenvuotoa. Korvasylkirauhasen ulkoinen leikkaus liittyy merkittävään kasvojen hermovaurion ja submandibulaarisen rauhasen poistumisen riskiin, joka liittyy hypoglossaalisiin, kielellisiin ja marginaalisiin hermoihin; siksi endoskooppinen hallinta on arvokasta ja edullista, kun se on mahdollista.

56 sialendoskopiatapauksen retrospektiivisessä analyysissä ei raportoitu kasvohermon halvaantumista tai verenvuotoa. Lisäksi kirjoittajat havaitsivat, että suuria komplikaatioita (määritellään iatrogeeniset loukkaukset, jotka ovat suoraan vastuussa lisätoimenpiteistä) esiintyi vain 2%: ssa tapauksista ja että pienet komplikaatiot (määritelty haittatapahtumaksi, joka johtaa joko menettelyn epäonnistumiseen, toiseen kirurgiseen toimenpiteeseen, kirurgisen suunnitelman muutokseen tai poikkeamaan suunnitellusta tapahtumien kulusta itse menettelyn seurauksena) tapahtuivat 23%: ssa.

diagnostisen sialendoskopian osalta Marchal ja Dulguerov raportoivat 98%: n onnistumisprosentin 450 tapauksessa, kun taas Nahleli ja Baruchin raportoivat 96%: n onnistumisprosentin tapaussarjoissaan. Tutkimuksessa, jossa oli 1 154 potilasta Zenk et al, todettiin, että yksin sialendoskopian onnistumisprosentit olivat 100% ja oireettoman 98% submandibulaarisen ja korvasylkirauhasen tapauksissa. Lisäksi pitkäaikainen menestys oli yli 90% potilailla submandibular ja korvasylkirauhasen kiviä hoidettiin sialendoskopia.

interventiotilanteessa Nahlieli et al raportoivat endoskooppisen korvasylkirauhasen onnistumisprosenteiksi 86% ja submandibulaarisen sialolitotomian 89% 736 sialolitiaasitapauksessa. Heidän endoskooppisen sialolitotomian onnistumisprosenttinsa oli kuitenkin 80% aiemmassa sarjassa, joka edusti 3 vuoden kokemusta, jonka aikana he raportoivat yhteensä 32 sialolithiasis-tapausta ja 4 epäonnistumista.

Nahlieli ym.raportoivat, että 30-40% kivistä voitiin hoitaa pelkällä sialoendoskopialla. Leurs et al kertoi, että suurin onnistuneen sialendoskopian ennustaja oli kiven liikkuvuus. Alle 5 mm: n kivikoosta poistui 80% ja alle 4 mm: n kivistä 91%.

tutkimuksessa, johon osallistui 175 potilasta, joilla oli 191 kiveä submandibulaarisessa rauhasessa ja joita hoidettiin endoskooppisella hakemuksella tai kirurgisella vapautuksella, 149 potilasta (85%) jäi kivettömiksi. Vain 20 potilaalla (11%) oli jäännöskiviä ja 6 potilaalla (4%) vaati rauhasen leikkaamista.{re34}

Delagnes ym.osoittivat oireenmukaista paranemista sylkirauhasen ahtaumatapauksissa laajentuneen sialendoskopian jälkeen. Korvasylkirauhasten oireet paranivat merkittävästi 16.6 pistettä 20 kohdan kroonisesta obstruktiivisesta Sylkirauhastulehduksesta (Coss). Distaalisissa kanavastenooseissa havaittiin merkittävää oireiden paranemista tapauksissa, joita hoidettiin laajentumalla vain keskimäärin 20, 6 pisteen COSS-arvon alenemalla. He päättelivät, että osittaiset kanavastenoosit tai distaaliset kanavastenoosit liittyvät suurimpiin parannuksiin COSS-pisteissä sialendoskopian jälkeen.

rauhasten säilyminen on yksi sialendoskopian tärkeimmistä hyödyistä. Suurten kivien rauhasten säilymisprosentiksi on ilmoitettu 86% yhdistelmälähestymistekniikalla (endoskopia sekä avoin tai transoraalinen tekniikka).