Tämä systemaattinen arviointiprotokolla on raportoitu systemaattisen tarkastelun ja Meta-analyysimenetelmän (Prisma-P) suositusten mukaisena . Tarkistusprotokolla rekisteröitiin Prosperon verkkosivuilla (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.php?ID=CRD42017084400) 19.joulukuuta 2017 (CRD42017084400). Cochrane Prognosis Methods Group on hyväksynyt kaikki tässä katsauksessa käytettävät metodologiset välineet.

arviointiperusteet tutkimusten harkitsemiseksi tässä katsauksessa

Seuraavassa on esitetty yhteenveto tämän katsauksen sisällyttämis-ja poissulkemiskriteereistä.

tutkimustyypit

alkuperäiset tutkimusartikkelit sydänpisteen ulkoisesta validoinnista kelpaavat tähän tarkasteluun. Johdannais-ja intervallivalidointitutkimukset eivät tule kyseeseen. Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, prospektiiviset havainnointitutkimukset ja retrospektiiviset havainnointitutkimukset harkitaan sisällytettäviksi tutkimukseen. Jotta retrospektiivinen tutkimus voidaan ottaa mukaan, potilaan aiemman historian ja EKG: n arvioijat on sokaistava MACE-hoidon tulokselta. Jos tätä ei ole selkeästi mainittu tutkimuksen menetelmässä, tekijöihin otetaan yhteyttä selvittääkseen, sokaistiinko arvioijat sopivasti. Jos sokkoutumiseen liittyvä epävarmuus jatkuu sen jälkeen, kun on yritetty ottaa yhteyttä tutkimuksen tekijöihin, tutkimus jätetään tämän tarkastelun ulkopuolelle. Kieli-tai julkaisuaikoja ei rajoiteta.

Osallistujatyypit

tutkimuksia, joissa arvioitiin potilaita, joilla oli mahdollinen ACS (KS.Taulukko 4) lääkärin alustavassa arvioinnissa ED-tai rintakipuyksikössä, harkitaan otettavaksi mukaan. Rintakipuyksiköitä on joillakin, mutta ei kaikilla lainkäyttöalueilla. Nämä yksiköt sijaitsevat tyypillisesti ED: ssä tai sen läheisyydessä ja tarjoavat puitteet akuuttia rintakipua sairastavien potilaiden tarkkailulle ja tutkimukselle . Koska kiinnostavaan väestöön kuuluvat kaikki potilaat, joilla on mahdollinen ACS, tutkimukset, joissa arvioidaan vain osa kiinnostavasta väestöstä (esim. vain potilaat, joiden sydänpisteet ovat 0-3) jätetään tutkimuksen ulkopuolelle. Samoin tutkimukset eivät koske kaikkia potilaita, jotka ylläpitävät kyynelkaasua ED-tai rintakipuyksikössä. Poikkeus tehdään, jos tutkimuksen ulkopuolelle jätetään potilaat, joilla on selvä STEMI tai ACS ensiarvioinnin yhteydessä, koska diagnostinen epävarmuus puuttuu ja nämä potilaat siirretään tyypillisesti välittömästi lähimpään sydämen katetrointilaitokseen.

toimenpidetyypit

kaikille potilaille tulee määrittää SYDÄNPISTEARVO käyttäen lääkärin alustavasta arvioinnista saatuja tietoja.

Vertailutyypit

vertailutyypit eivät ole sovellettavissa.

tulostyypit

Primaaritulokset

primaaritulokset saadaan 6 viikon kuluessa ensimmäisestä ED-tai rintakipuyksikön arvioinnista. Suuret haittavaikutukset sydämeen ovat yhdistetty tulos, johon sisältyy kuolema, sydäninfarkti, PCI tai ohitusleikkaus. Alkulohkoon osuvat SYDÄNPISTEET 0-3 ja SYDÄNPISTEET 4-10.

SYDÄNPISTEEN tarkoituksena on tunnistaa matalan riskin ryhmä potilaita, jotka voidaan turvallisesti poistaa ED: stä. SYDÄNPISTEET 0-3 edustavat ennustemallin derivointitutkimuksessa määriteltyä matalan riskin ryhmää. Toukokuun 2017 katsauksen laatijat hyväksyivät tämän ositustavan, jolloin 4101 11 217: stä (36,6%) potilaasta oli analyysissään alhainen riski . MACE: n yhdistetty prevalenssi näillä 4101 potilaalla oli 1, 6% (95%: n luottamusväli 1, 2–2, 0%). Tämä vaikuttaa järkevältä riskitasolta, jolla aloitetaan yhteinen lääkärin ja potilaan päätös kotiuttamisesta verrattuna sairaalan jatkuvaan tarkkailuun tai tutkimukseen. Vaikka vaihtoehtoiset ositusstrategiat voivat edelleen pienentää kyynelkaasun riskiä, tätä on tasapainotettava altistamalla suurempi osa potilaista tarpeettomalle tarkkailulle ja tutkimukselle.

sekundaariset tulokset

sekundaariset tulokset ovat kuolema 6 viikon kuluessa ensimmäisestä ED-tai rintakipuyksikön arvioinnista ja sydäninfarkti 6 viikon kuluessa ensimmäisestä ED-tai rintakipuyksikön arvioinnista. Jos tutkimus ei sisällä riittävästi tietoa toissijaisten tulosten määrittämiseksi, tekijöihin otetaan yhteyttä. Jos sen jälkeen, kun olet yrittänyt ottaa yhteyttä tutkimuksen tekijöihin, tämä tieto ei ole käytettävissä, tutkimus jätetään toissijaisen tulosanalyysin ulkopuolelle. Toissijaisia tuloksia ositetaan myös SYDÄNPISTEILLÄ 0-3 ja SYDÄNPISTEILLÄ 4-10.

hakumenetelmiä tutkimusten tunnistamiseksi

mahdollisesti relevanttien tutkimusten tunnistamiseksi käytetään useita strategioita, kuten sähköisiä hakuja, viiteluetteloiden käsin tehtyjä hakuja ja konferenssimenettelyjä sekä yhteydenottoja sisältöasiantuntijoihin. Alustava haku tehtiin 28. marraskuuta 2017. Lopullinen haku tehdään heinäkuussa 2018.

Sähköiset haut

sähköinen tietokantahaku sisältää seuraavat:

• Medline käyttäen Pubmedia;

• EMBASE käyttäen OvidSP: tä;

kumulatiivinen Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL);

Web of Science (WoS) (kaikki tietokannat);

Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL);

Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR);

NHS Database of Abstracts of reviews of effects (dare); ja

• NIHR Health Technology Assessment (HTA) – ohjelma.

ClinicalTrials.gov, ISRCTN registry, Maailman terveysjärjestön International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) ja PROSPERO etsivät julkaisemattomia ja käynnissä olevia kokeita. Tietokannoista etsitään vapaamuotoisia termejä ” HEART score ”tai” HEART pathway ” käyttäen ilman kenttä -, kieli-tai julkaisuajankohtarajoituksia. Hakustrategia ja sitä vastaavat alustavat tulokset esitetään lisätiedostossa 1: lisäys S1.

Lisähakustrategioita

hakukelpoisten primaaritutkimusten Vertailuluetteloita ja tarkistusartikkeleita tarkastellaan mahdollisten relevanttien lainausten löytämiseksi. Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP), American College of Emergency Physicians (ACEP), Society for Academic Emergency Medicine (SAEM) ja International Conference on Emergency Medicine (ICEM)-Konferenssit tutkitaan käsin. Konferenssijulkaisujen haku rajoitetaan alkamaan vuonna 2008, jolloin SYDÄNPISTEET saatiin ja julkaistiin ensimmäisen kerran

tiedonkeruu ja analyysi

tutkimusten valinta

hakustrategioiden tulokset yhdistetään referenssinhallintaohjelmaksi, johon ei sisällytetä kaksoiskappaleita. Kaksi kirjoittajaa (CB, CT) suorittaa otsikon ja abstraktia seulontaa, lukuun ottamatta selvästi tukeen kelpaamattomia tutkimuksia. Mahdollisesti merkityksellisistä artikkeleista kaksi kirjoittajaa (CB, CT) suorittaa itsenäisesti koko tekstin tarkastelun ja valitsee sisällyttämistä koskevat kokeet käyttäen standardoitua artikkelien sisällyttämislomaketta (KS.Lisätiedosto 1: lisäys S2). Erimielisyydet ratkaistaan keskustelemalla yhteisymmärrykseen pääsemiseksi tai kolmannen osapuolen ratkaisuksi (TH). Luettelo mukana olevista kokeista täydennetään (KS.lisätiedosto 1: lisäys S3).

data extraction and management

kaksi kirjoittajaa (CB, CT) poimii itsenäisesti aineistot mukana olevista tutkimuksista sähköisellä tiedonkeruulomakkeella (KS.Lisätiedosto 1: liite S4). Erimielisyys, jota ei ratkaista konsensuksella, ratkaistaan kolmannen tekijän (TH) toimesta. Data extraction form perustuu tarkistuslistaan Critical Appraisal and Data Extraction for Systematic Reviews of Prediction Modelling Studies (CHARMS) , jota on muokattu tämän katsauksen (eli ulkoisten validointitutkimusten) laajuuden mukaan. Tämä tarkistuslista tarjoaa puitteet keskeisten tietojen poimimiseksi ennustemalleja koskevista tutkimuksista.

bias-riskin arviointi mukana olevissa tutkimuksissa

yksittäisten tutkimusten bias-riskin arvioimiseksi käytetään prognostisissa tutkimuksissa käytettävää Quality in Prognosis Studies (QUIPS) – työkalua . Viisi bias-aluetta (KS.Taulukko 5) luokitellaan siten, että niillä on pieni, kohtalainen tai suuri bias-riski QUIPS-työkalukriteerien mukaan. Kaksi riippumatonta arvioijaa (CB, CT) arvioi jokaisen tutkimuksen bias. Erimielisyydet ratkaistaan keskustelulla tai kolmannen osapuolen ratkaisulla (TH). Bias-arvioinnin tulokset esitetään taulukkomuodossa värikoodeineen, jotta ne voidaan helposti visualisoida.

Data analysis and measures of prediction model performance

Deskriptiiviset tilastot esitetään keskiarvopoikkeamina (SD) ja mediaaneina, joilla on neljännespisteiden välisiä vaihteluvälejä (IQR). Tämän tarkastelun tulokset ovat kaksijakoisia, ja ne esitetään yhdistettyinä esiintyvyyksinä, Mantel-Haenszel risk ratioina (RRS) ja absoluuttisen riskin vähentymisinä (absolute risk reductions, arrs) 95 prosentin luottamusvälein (CI). Ennustemallin suorituskyvystä tehdään yhteenveto syrjinnän, kalibroinnin ja päätöskäyräanalyysin (DCA) avulla.

syrjinnällä tarkoitetaan ennustemallin kykyä erottaa toisistaan potilaat, jotka kehittyvät ja eivät kehitä lopputulosta . Tässä tarkastelun ensisijaisessa tuloksessa C-statistiikka antaa todennäköisyyden satunnaisesti valitulla potilaalla, joka koki kyynelkaasun, oli korkeampi SYDÄNRISKIPISTEMÄÄRÄ kuin potilaalla, joka ei ollut kokenut kyynelkaasua. C-statistiikka on yhtä suuri kuin vastaanottimen toimintaominaisuuskäyrän (Roc) alle jäävä pinta-ala.

kalibroinnilla tarkoitetaan mallin ennustettujen riskitodennäköisyyksien tarkkuutta, joka osoittaa, missä määrin odotetut ja havaitut tulokset vastaavat toisiaan . Kalibroinnin estimaattien tiivistäminen on vaikeaa, koska kalibrointikenttiä ei useinkaan esitetä, ja tutkimuksissa on tapana raportoida erilaisia yhteenvetotilastoja kalibroinnissa . Tämän seurauksena kalibrointi kvantifioidaan yksilötutkimuksella ja yhteenvedolla odotettujen tapahtumien suhdeluvuilla (O: E-tapahtumien suhdeluvuilla) 95%: n luottamusvälillä, jotka on stratifioitu SYDÄNPISTEILLÄ 0-3 ja 4-10. Yhteenveto o: E-tapahtumasuhteesta antaa karkean kuvan mallin kokonaiskalibroinnista koko ennustettujen riskien alueella .

Päätöskäyräanalyysi (DCA) on menetelmä, jolla arvioidaan ennustetyökalua, jolla on kilpailevia hyötyjä ja haittoja eri potilaiden mieltymysten ja riskipoikkeamien välillä . Päätös tarkkailla potilasta, jolla on mahdollinen ACS, tai jatkaa tutkimusta riippuu siitä, kuinka luottavainen lääkäri on potilaan ennusteeseen, lisätarkkailun tai-tutkimuksen tehosta ja komplikaatioista sekä potilaan halukkuudesta hyväksyä tarpeettomasta havainnointi-tai tutkimussuunnitelmasta aiheutuva taakka. Näihin kliinisiin päätöksiin liittyviin haasteisiin vastaamiseksi DCA käyttää mittaria nimeltä kynnystodennäköisyys .

tässä katsauksessa kynnysarvotodennäköisyys edustaa sitä todennäköisyyttä, että potilas uskoo, että tarpeettomasta havainnoinnista tai tutkimuksesta (esim.sepelvaltimoiden varjoainekuvauksesta) aiheutuvat haitat, jos kyynelkaasua ei esiinny, ovat yhtä suuret kuin havainnoinnista tai tutkimuksesta saatavat hyödyt, jos kyynelkaasua esiintyy (esim. sydäninfarktin tai obstruktiivisen sepelvaltimotaudin varhainen tunnistaminen ja hoito PCI: n tai ohitusleikkauksen avulla). Todennäköisyyskynnys vaihtelee yksilöittäin. Jos potilas kokee ylimääräisellä havainnoinnilla tai tutkimuksella olevan suurta arvoa ja minimaalista sairastavuutta, haittaa ja kustannuksia, kynnystodennäköisyys tämän hoitosuunnitelman toteuttamiselle on alhainen. Sen sijaan jos tämän suunnitelman katsotaan olevan hyvin tehokas tai siihen liittyy haittavaikutuksia, kynnystodennäköisyys on korkea . Kynnysarvotodennäköisyydet tarjoavat siis kehyksen, jolla hyödyt ja haitat käsitellään potilaskeskeiseksi, näyttöön perustuvaksi kliiniseksi päätökseksi.

tämän arvostelun DCA vertailee seuraavia lähestymistapoja: (1) tarkkaile tai Tutki kaikkia potilaita, joilla on mahdollisesti ACS: ää SYDÄNPISTEISTÄ riippumatta, tai (2) tarkkaile tai tutki vain niitä potilaita, joiden sydänpisteet ovat 4-10. Tässä DCA, toivottava tulos tai ”hyöty” on lisähavaintoja tai tutkimusta niille potilaille, joilla on MACE (true positives). Ei-toivottu tulos tai ”haitta” on lisähavainto tai tutkimus niille potilaille, joilla ei ole MACE (vääriä positiivisia). Nettohyöty laskettiin määrittämällä odotetun hyödyn ja odotetun haitan erotus. Odotettavissa olevaa hyötyä edustaa niiden potilaiden osuus, joilla on kyynelkaasu ja joita tarkkaillaan tai tutkitaan (true-positiivinen osuus). Odotettu haitta esitetään kertomalla väärien positiivisten osuus potilaan kynnystodennäköisyyteen perustuvalla painotuskertoimella(KS. 3) .

esimerkiksi, jos potilaan kynnystodennäköisyys on 10%, painotus niiden havaittujen tai tutkittujen potilaiden osuuteen, joilla ei ole kyynelkaasua, sovellettava tekijä olisi 0, 1/0, 9 eli yksi yhdeksäs. Tämä minimoi väärien positiivisten tulosten vaikutuksen, koska potilas kokee turhan hoitosuunnitelman taakan pieneksi. Graafisesti DCA ilmaistaan käyränä, jossa on nettohyötyarvoarvo pystyakselilla ja riskikynnys vaaka-akselilla. Analyysin tarkoituksena on auttaa räätälöimään kliininen päätöksenteko yksittäisen potilaan kynnystodennäköisyyden mukaan.

heterogeenisuuden arviointi

heterogeenisuus arvioidaan analysoimalla metodologista, kliinistä ja tilastollista monimuotoisuutta.

metodologista monimuotoisuutta arvioidaan ensisijaisesti VINOUMAN riskin perusteella QUIPS-työkalun mukaisesti (KS.Taulukko 5). Herkkyysanalyysejä tehdään tulosten luotettavuuden arvioimiseksi sen jälkeen, kun on otettu huomioon subjektiivisten metodologisten oletusten vaikutus ja sellaisten tutkimusten sisällyttäminen, joilla on suuri vinouman riski (KS.herkkyysanalyysi).

ennakoituihin merkittävien kliinisten erojen lähteisiin kuuluvat MACE: n lähtötason vaihteleva riski, tavanomaisten / nykyisten ja suuriherkkyyden troponiinimääritysten käyttö sekä kliinikon ja tutkijan tai ei-kliinisten kliinikkojen määrittämät SYDÄNPISTEET. Alaryhmäanalyysit suoritetaan kliinisen heterogeenisuuden vaikutusten tutkimiseksi (KS. ”Alaryhmäanalyysit” – osio).

tilastollinen heterogeenisuus näkyy visuaalisesti metsäpalstoilla, ja yksittäisten tutkimusten tulosten luottamusvälit menevät heikosti päällekkäin, mikä osoittaa heterogeenisuuden esiintymisen . Muodollisemmin tilastollista heterogeenisuutta arvioidaan käyttämällä chi-potenssitestiä (χ2) ja I2 statistiikkaa. Χ2-testissä arvioidaan, ovatko havaitut erot tuloksissa yhteensopivia pelkän sattuman kanssa . Pieni P-arvo (tai suuri χ2-tilasto) osoittaa, että vaikutusarviot vaihtelevat yli sattuman . I2 statistic kvantifioi vaikutusarvioiden kokonaisvaihtelun prosenttiosuuden, joka johtuu pikemmin heterogeenisyydestä kuin sattumasta . Karkea opas I2-tilastotiedon tulkintaan on seuraava: 0-40% ei välttämättä ole tärkeä, 30-60% voi edustaa Kohtalaista heterogeenisuutta, 50-90% voi edustaa huomattavaa heterogeenisuutta ja 75-100% edustaa huomattavaa heterogeenisuutta . I2-tilastotiedon tulkinnassa on haasteita ennustetutkimuksissa, joissa mukana olevien tutkimusten suuret otoskoot johtavat hyvin kapeisiin luottamusväleihin. Tämän seurauksena I2-arvo yhdistettyjen riskiarvioiden osalta voi olla erittäin korkea, vaikka yksittäisten tutkimusten riskiarviot olisivat hieman epäjohdonmukaisia . Jos esiintyy tilastollisesti merkitsevää ja huomattavaa heterogeenisuutta (p < 0.10 ja I2 > 75%) ja meta-analyysi katsotaan kuitenkin tarkoituksenmukaiseksi, joten tutkitaan perusteita meta-analyysin tekemiselle, johon liittyy mahdollisia selityksiä tilastolliselle heterogeenisuudelle (esim.erot MACE: n esiintyvyydessä tutkimusten välillä).

raportointiharhojen arviointi

raportointiharhat syntyvät, kun tutkimustulosten luonne ja suunta vaikuttavat tutkimustulosten levittämiseen . Jos meta-analyysiin sisältyy vähintään 10 tutkimusta, joissa vaikutuskoon mittoja piirretään vaaka-akselille ja näiden mittojen keskivirheitä piirretään pystyakselille. Raportointivirheiden arvioimiseksi suppilokeilan symmetria tarkastetaan silmämääräisesti siten, että vaikutuskoon mittarit piirretään vaaka-akselille ja näiden mittojen keskivirheet piirretään pystyakselille. Näyttö pienistä tutkimusvaikutuksista arvioidaan Eggerin testillä ja näytetään silmämääräisesti Eggerin juonena.

datasynteesi

Satunnaisvaikutusmallin toteuttavat Meta-analyysit suoritetaan. Ulkoiset validointitutkimukset eroavat tyypillisesti toisistaan suunnittelussa, toteutuksessa ja case-mixissä . Satunnaisvaikutusmallit mahdollistavat tutkimusten välisen heterogeenisyyden olettamalla, että eri tutkimuksissa arvioitavat vaikutukset eivät ole identtisiä, vaan noudattavat tiettyä jakaumaa . Mantel-Haenszel RR-ja ARR-analyysit tehdään Revman-ohjelmiston avulla . ROC-käyrän yhteenveto ja C-tilasto, yhdistetty O:E events ratio, ja DCA-analyysit suoritetaan käyttäen Stata/IC-ohjelmistoa soveltaen MIDAS-ja DCA-komentoja .

Alaryhmäanalyysit

koska SYDÄNPISTEEN ennustavuus potilailla, joille on annettu sydäninfarkti ja joilla on mahdollisesti ACS, voi riippua MACE: n lähtötilanteen riskistä, käytetystä troponiinimäärityksestä ja kuka määrittää SYDÄNPISTEEN, seuraavat alaryhmäanalyysit tehdään: (1) alhainen verrattuna keskitason ja korkea lähtötilanteen MACE-riski, (2) käytetty tavanomainen/nykyaikainen verrattuna korkeaherkkään troponiinimääritykseen (KS.Taulukko 6) ja (3) hoitavan lääkärin määritys verrattuna tutkijan tai hoitamattoman lääkärin määrittämiin SYDÄNPISTEISIIN. Nämä alaryhmät valittiin maksimoimaan tulosten yleistettävyys vaihteleviin kliinisiin lähestymistapoihin ja populaatioihin.

herkkyysanalyysi

herkkyysanalyysi on meta-analyysin toisinto, jossa korvataan vaihtoehtoisia päätöksiä tai arvojen vaihteluvälejä, jotka ovat subjektiivisia . Esimerkiksi jotkut tutkijat ovat poikenneet pistemäärän johdantotutkimuksessa kuvatusta matalan riskin sydänpisteen määritelmästä (SYDÄNPISTEMÄÄRÄ 0-3) sen sijaan, että he määrittelisivät matalan riskin sellaiseksi, jolla SYDÄNPISTEMÄÄRÄ on 0-2 . Myös tulosten mittaamiseen on sovellettu vaihtelevia lähestymistapoja, ja joissakin tutkimuksissa on vakioitu seurantajakso tai useita troponiinimäärityksiä SYDÄNPISTEISTÄ riippumatta (pienempi vinouman riski), ja muissa tutkimuksissa päätös on jätetty hoitavan lääkärin harkintaan (suurempi vinouman riski). Samoin joissakin sydänpistetutkimuksissa arvioidaan MACE: n ensisijaista tulosta 30 päivän kohdalla, kun taas toisissa arvioidaan tätä tulosta 6 viikon kohdalla . Tämän katsauksen tulosten luotettavuuden testaamiseksi tehdään seuraavat herkkyysanalyysit: (1) pieni vs. kohtalainen vs. suuri bias-riski, (2) matalan riskin sydänpistemäärä 0-2 vs. 0-3 ja (3) MACE: n ensisijainen tulos arvioituna 30 päivän vs. 6 viikon kohdalla.