yleiskatsaus: mitä jokaisen lääkärin tulee tietää

• trooppiseen sprueen liittyviä oireita ovat krooninen ripuli ja imeytymishäiriö; mukaan lukien steatorrea, krampit, turvotus ja lopulta laihtuminen. Koska trooppiseen sprue voi liittyä anemia, oireita voivat olla myös kalpeus, väsymys ja heikkous. Monta kertaa nämä oireet johtavat anoreksian esiintymiseen. Trooppisen kuusen määritelmä edellyttää kroonista ripulitautia, oleskelua endeemisellä alueella tai pitkäaikaista matkustamista sinne sekä kahden tai useamman ravintoaineen imeytymishäiriötä.

• trooppiseen sprueen liittyviä fyysisiä merkkejä voivat olla vatsan pullistuminen ja yliaktiivinen suolen toiminta. Kalpeus johtuu anemia voi olla läsnä; pitkäaikaistauti, liittyvät merkit imeytymishäiriö ravinteiden voi olla läsnä ja ovat kielitulehdus, suutulehdus, ja dermatiitti. Erittäin pitkittyneessä sairaudessa voi esiintyä myös perifeeristä neuropatiaa. Kuumeilu on harvinaista trooppisilla kuureilla.

miten potilaalle kehittyi trooppinen sprue? Mikä oli ensisijainen lähde, josta tartunta levisi?

• trooppista sprueta esiintyy nimensä mukaisesti vain tropiikissa pitkään altistuneilla yksilöillä; vaikka se on yleisempää riskialueilla asuvilla yksilöillä, sitä on esiintynyt matkailijoilla, jotka ovat viettäneet yli kuukauden trooppisella alueella.

• trooppinen sprue on yleisintä Aasiassa ja Karibialla. Erityisriskialueita Aasiassa ovat Intian niemimaa Nepalista Etelä-Intiaan. Tällä alueella tautitapaukset ovat liittyneet tiettyihin suurperheisiin tai peräkkäisiin perheisiin, jotka asuvat tietyssä talossa kylässä. Trooppinen sprue on ollut yleinen myös Myanmarissa ja Filippiineillä, joissa on esiintynyt tautitapauksia Yhdysvaltain sotilashenkilöstön ja heidän perheidensä keskuudessa. Karibialla Puerto Ricon, Haitin ja Dominikaanisen tasavallan populaatiot näyttävät olevan suuressa vaarassa. Vaikka yksi Karibianmeren trooppisen spruen alkuperäisistä kuvauksista oli Barbadoksella, sitä ei enää nähdä siellä. Tautia todetaan harvoin Keski-Amerikassa tai Meksikossa. Trooppisen kuusen diagnosointi on tällä hetkellä harvinaisempaa, ja sen arvellaan liittyvän puhtaan veden saatavuuden ja hygienian parantamiseen sekä antibioottien ja sairaanhoidon saatavuuteen. Trooppinen sprue on harvinainen Afrikassa, mutta sitä on raportoitu Tansaniassa, Etelä-Afrikassa ja ulkosuomalaisilla Nigeriassa. Myös Turkissa on raportoitu spruen kaltaisesta sairaudesta. Trooppisten kuusien diagnosoinnissa näyttää olevan myös kausiluonteisuutta. 4-vuotisessa epidemiassa, joka nähtiin Yhdysvaltain sotilashenkilöstöllä Filippiineillä, diagnoosi tehtiin useammin maaliskuusta heinäkuuhun kuin vuoden muina kuukausina. Puerto Ricossa trooppisen spruen esittämiseen ja diagnosointiin näyttää olevan myös kausiluonteisuutta.

keillä yksilöillä on suurempi riski sairastua trooppiseen sprue-tautiin?

• henkilöt, jotka asuvat endeemisellä trooppisella sprue-alueella tai ovat sieltä muuttaneita, ovat suurimmassa vaarassa sairastua; maahanmuuttajat voivat saada trooppisen sprue-taudin jonkin aikaa riskialueelta poistumisen jälkeen. Yli 6 kuukautta endeemisellä alueella asuneilla ulkosuomalaisilla on suurin riski saada trooppisia kuusia, vaikka tautia on esiintynyt matkustajilla, jotka ovat olleet riskialueella vain 2-4 viikkoa. Trooppista sprueta on esiintynyt Yhdysvaltain armeijan palveluksessa Filippiineillä ja Vietnamissa sekä Peace Corpin vapaaehtoisissa. Henkilöt, joilla on suoliston immuunipuutoksia, kuten sekretorisen immunoglobuliini A: n puutos, voivat myös olla suuremmassa vaarassa. Tämä viittaa muihin syihin kuin tarttuvaan etiologiaan, mutta rajoittaa mahdollisuutta, että yleistynyt aliravitsemus altistaa yksilöitä hankkimaan trooppisia sprue. Trooppiselle spruelle ei näytä olevan geneettistä alttiutta, mikä erottaa sen gluteeniherkästä enteropatiasta (keliakiasta).

varo: on muitakin tauteja, jotka voivat matkia trooppista sprueta:

Gluteeniherkkään enteropatiaan (tunnetaan myös nimellä keliakia sprue)

• Giardia lamblia -, Strongyloides stercoralis -, Isospora belli -, Cryptosporidium parvum-ja Cyclospora cayetanensis-infektiot.

ihmisen immuunikatovirus (HIV) infektio (hoitamaton)

suoliston lymfooma

ohutsuolen liikakasvu

suoliston dysmotiliteettioireet tai sokean silmukan oireyhtymä

mitä laboratoriotutkimuksia kannattaa tilata ja mitä odottaa löytävänsä?

diagnoosin mukaiset

• perifeerisen veren valkosolujen erittelylaskenta; anemia on yleisin laboratoriolöydös trooppisessa spruessa, anemia on yleensä megaloblastinen, koska folaatin ja B12-vitamiinin imeytymishäiriö tapahtuu varhain, jos tauti on edennyt, myös raudan imeytymishäiriö voi esiintyä ja anemia voi muuttua normosyyttiseksi. Jos B12-vitamiinin imeytymishäiriö on vakava, saattaa esiintyä pansytopeniaa

diagnoosi edellyttää folaatin puutosta

B12-vitamiinin puutos

seerumin albumiini voi olla alhainen

kalsiumpitoisuus voi olla alhainen

P>

D-vitamiini voi olla alhainen

d-ksyloositestaus voi olla epänormaali

ei merkkejä loisinfektiosta ulosteessa (no Giardia, siklospora, Strongyloides, Cryptosporidium tai isospora)

ulosteen rasva voi olla positiivinen (72 h kokoelma >7g/vrk)

vasta-aineet endomysiumia, transglutaminaasia ja/tai gliadiinia vastaan ovat negatiivisia

HIV-serologia tulisi vahvistaa negatiiviseksi

hengitysvetytestin käyttö ohutsuolen liikakasvun dokumentointi on edelleen kiistanalaista, ja jos positiivinen tulos viittaa trooppisen spruen diagnostiikkaan, mutta ei sen diagnostiikkaan

tulokset, jotka vahvistavat diagnoosin

• , on tehtävä ylemmän endoskopia tapauksissa, joissa epäillään trooppista sprueta; positiivisetkin löydökset voivat kuitenkin olla vihjailevia, mutta ne eivät ole trooppisten kuuttien diagnostisia. Yksilön litistetty pohjukaissuolen taittuu ylemmän endoskopia, ohutsuolen biopsia voi myös näyttää lyhennetty, tylppä villi ja pitkänomainen kryptat tulehdussolujen lamina propria. Jos tehdään ylemmän endoskopia, pohjukaissuolinesteen aspiraatit on tutkittava loisten varalta.

trooppisen spruen hoitovaste folgatella ja tetrasykliinillä on tarpeen trooppisen spruen diagnoosin varmistamiseksi. Pelkkä folaattihoito parantaa trooppisen spruen oireita, mutta ripuli jatkuu.

mitkä kuvantamistutkimukset auttavat trooppisen kuutin diagnosoinnissa tai poissulkemisessa?

• ylemmät SUOLISTOALUEET, joissa ohutsuolta seurataan, voivat viitata trooppisen spruen diagnosointiin, jos siinä näkyy litistyneitä limakalvopoimuja, luminaalin laajenemista tai bariumjauhon flokkulaatiota. Kuten tähystyksessä, ylemmässä GI-sarjassa on suggestiivinen mutta ei diagnostinen, eikä sitä välttämättä tarvita.

mikä neuvontapalvelu tai-palvelut olisivat avuksi diagnoosin tekemisessä ja hoidossa avustamisessa?

tartuntatauti-ja GI-konsultaatiot voivat olla hyödyllisiä trooppisen spruen diagnosoinnissa.

Jos päätät, että potilaalla on trooppista sprueta, mitkä hoidot kannattaa aloittaa heti?

trooppisen kuutin esiintyminen on kroonista, joten antibioottihoidon aloittamiselle on harvoin emergentti tarve. Koska ei ole yhtä diagnostista laboratoriokoetta tai menettelyä, empiirinen hoito on tarkoitettu potilaalle, jolla on oireita, merkkejä ja laboratorioarvojen poikkeavuuksia, jotka ovat yhdenmukaisia trooppisen sprue: n kanssa eikä muuta ilmeistä patogeenista prosessia. Trooppisen spruen määritelmä sisältää pitkittyneen ripulin, asianmukaisen epidemiologian sekä kahden tai useamman ravintoaineen imeytymishäiriön, jossa tavallisimpia ravintoaineita ovat folaatti ja B12-vitamiini. Tässä yhteydessä voidaan harkita tetrasykliinin tutkimista 250 mg oraalisesti neljä kertaa päivässä ja foolihappoa 5 mg / vrk. Jos hoitovaste tälle hoidolle on positiivinen, hoitoa tulee jatkaa 1 kuukauden ajan matkustajilla ja 3-6 kuukauden ajan (tai pidempään) endeemisten alueiden asukkailla, koska pahenemisvaiheita tiedetään esiintyvän. Tämän hoito-ohjelman myönteisen vasteen katsotaan vahvistavan trooppisen spruen diagnoosin.

on anekdoottisia raportteja rifaksimiinin käytöstä trooppisen enteropatian hoitoon, joka eroaa hieman trooppisesta spruesta, mutta rifaksimiinin ja tetrasykliinin välillä ei ole pään ja pään välisiä tutkimuksia, jotka viittaisivat siihen, että rifaksimiinin käytöstä olisi hyötyä halvemman tetrasykliinin sijasta.

1. Anti-infective agents

jos en ole varma, mikä taudinaiheuttaja aiheuttaa infektion, mitä anti-infektoivaa minun pitäisi määrätä?

2. Muut keskeiset hoitotavat

• Jos trooppista sprueta sairastavalla potilaalla esiintyy merkittävää B12-vitamiinin puutosta, saattaa B12-vitamiinipistosten käyttö olla tarpeen

mitä komplikaatioita trooppisesta spruesta voi aiheutua?

• suurin huolenaihe endeemisillä alueilla edelleen elävien trooppisten kuuttien hoidossa on taudin uusiutumisen mahdollisuus. Tämän potentiaalin vuoksi endeemisillä alueilla asuville henkilöille suositeltu hoidon kesto pitenee.

• trooppisen spruen komplikaatiot liittyvät oireyhtymään kuuluvaan imeytymishäiriöön. Painonnousu voi tapahtua hitaasti suoliston toiminnan elpyessä. Anemia reagoi yleensä folaatin ja B12-vitamiinin täydennykseen, vaikka vakava B12-vitamiinin puutos voi vaatia lihakseen täydennystä. Neuropatia ei ehkä parane folaatin ja B12-vitamiinin loputtua, mutta sen kehittyminen on epätodennäköistä.

mitä jos-skenaariot:

• Jos folaatti-ja tetrasykliinihoidolla ei saavuteta vastetta, trooppisen spruen diagnosointi käy hyvin epätodennäköiseksi ja muut jatkuvan ripulin ja imeytymishäiriön syyt on tutkittava uudelleen.

miten trooppisia kuusia sairastetaan ja kuinka usein tauti esiintyy?

trooppinen sprue on käymässä harvinaisemmaksi kuin aiemmin, jopa endeemisillä alueilla, mutta sitä esiintyy edelleen endeemisillä alueilla. Intia edelleen ilmoittaa merkittävä määrä tapauksia trooppisia sprue ja anekdoottisia todisteita Puerto Rico viittaa taudin on edelleen endeeminen siellä, samoin. Jos henkilö asuu riskialueella, jossa hän altistuu saastuneelle vedelle ja ympäristölle, hän on vaarassa sairastua trooppiseen kuuseen.

trooppisten kuurojen puhkeaminen ei useinkaan ole hienovaraista; joku henkilö saattaa kertoa, että eräänä päivänä heille kehittyi ripulitauti, joka muuttui pysyväksi. Imeytymishäiriön oireet kehittyvät hitaammin tämän ensimmäisen loukkauksen jälkeen. Trooppisen spruen epidemiologian mukaan asuin-tai matkustusalue on taudin kehittymisen kannalta tärkein, mutta ainakin Filippiineillä ja Puerto Ricossa näyttäisi olevan kausiluonteisuutta. Filippiineillä tapauksia näyttäisi olevan enemmän keväällä, maalis-heinäkuussa, vaikka tätä kausiluonteisuutta ei ymmärretä.

vaikka Etelä-Intian kylissä on raportoitu taloista, joissa kaikki sarjan asukkaat ovat sairastuneet trooppiseen sprueen, sairauden yleistä patogeneesiä ei tunneta hyvin, ei ole myöskään selvää käsitystä siitä, miten syndrooman aiheuttajiksi oletetut infektiot leviävät. Ei tiedetä, tarttuuko tartunta kosketuksesta tiettyihin ympäristötekijöihin, vaan ainoastaan, että huono hygienia ja saastuneessa ympäristössä eläminen näyttävät asettavan yksilön vaaraan.

mitkä taudinaiheuttajat ovat tämän taudin aiheuttajia?

useimmilla trooppista sprueta sairastavilla potilailla näyttää olevan gramnegatiivisia bakteereja, kuten Klebsiella, enterobakteeri tai Escherichia. coli esiintyy niiden ohutsuolessa; mitään erityistä toksiinia, adhesiinia tai muuta virulenssitekijää ei ole tunnistettu trooppisten sprueiden patogeneesiin. Koska vaste hoitoon antibiootti tetrasykliini on diagnostinen oireyhtymä, on vahva ehdotus, että on olemassa yhteys läsnäolo näiden bakteerien ohutsuolessa ja patogeneesi taudin. Saattaa olla, että uudemmalla tekniikalla, kuten edistyneellä sukupolvisekvenssoinnilla, tehdyt tutkimukset voivat antaa tästä tietoa, koska tällä menetelmällä voidaan tunnistaa ne eliöt, jotka eivät ole viljeltäviä.

mikä on trooppisen spruen patogeneesi?

on runsaasti näyttöä siitä, että trooppisen spruen aiheuttajana on suolistotulehdus; sairauden alkaminen, jos se on usein akuutti ja alkaa akuutista ripulitaudista. On olemassa endeemisiä ja epideemisiä trooppisen spruen riskialueita; tämä saattaa myös viitata alueellisiin vaihteluihin tietyissä hivenaineissa,jotka vaarantavat yksilön. Useat tutkimukset trooppista sprueta sairastavilla potilailla ovat osoittaneet ohutsuolen liikakasvua gramnegatiivisilla organismeilla, joita ohutsuolessa ei ole klassisesti. Ensimmäisen ohutsuolen vamman/suolistotulehduksen ja ohutsuolen liikakasvun jälkeen tapahtuu tiettyjen hivenaineiden, erityisesti folaatin ja B12-vitamiinin imeytymishäiriö. Megaloblastisia muutoksia alkaa esiintyä ohutsuolessa, mikä heikentää veden, elektrolyyttien ja hiilihydraattien imeytymistä. Tätä seuraa laajempi imeytymishäiriö, ja tuloksena on trooppisen spruen kliininen esiintyminen.

mitkä muut kliiniset oireet voivat auttaa minua diagnosoimaan ja hallitsemaan trooppisia kuusia?

trooppisen spruen lääkärintarkastus on melko epäspesifinen; kuumetta esiintyy harvoin ja potilas kärsii harvoin niin suuresta nestehukasta, että se aiheuttaa poikkeavuuksia pulssinopeudessa tai verenpaineessa, vaikka ortostaasia saattaa joissakin tapauksissa esiintyä. Sidekalvon kalpeus voi heijastaa anemiaa. Ainoa toinen havainto voi olla läsnäolo laajentunut, vaikka ei -ender vatsa hyperaktiivinen suolen ääniä. Erityisiä löydöksiä, jotka liittyvät mikroravinteiden erityisiin puutteisiin, voi esiintyä.

miten trooppista sprueta voidaan ehkäistä?

trooppiseen sprueen ei ole rokotetta, eikä ole näyttöä siitä, että profylaktisista antibiooteista olisi hyötyä. Rutiininomaiset neuvot matkustajille hyvän ruoka-ja vesihygienian noudattamiseksi pitäisi riittää.

mitä näyttöä on erityisistä hoito-ja hoitosuosituksista?

Ramakrishna, BS, Venkataraman, s, Mukhopadhya, A. ”Tropical malabsorption”. Postgrad Med J. vol. 82. 2006. s. 779-87. (A current review of the differential diagnosis of tropical malabsorption and a context for tropical sprue within that framework. Kirjoittanut tutkijat laitos, joka on pitkä historia erinomaista työtä epidemiologian ja patogeneesi trooppisten sprue yhdellä suurin riski alueilla.)

Ramakrishna, BS, Mathan, VI. ”Water and elektrolyte absorption by the colon in tropical sprue”. Suolisto. vol. 10. 1982. s. 843-6. (Studies on the patophysiology of tropical sprue, investigating the impact of ohutsuolitauti on colonic function in tropical sprue.)

Banwell, JG, Gorbach, SL. ”Tropical sprue”). Suolisto. vol. 10. 1969. s. 328-33. (Katsaus trooppisen spruen patogeneesiin, joka on kirjoitettu taudin etiologian intensiivisen tutkimuksen aikaan.)

Ghoshal, UC, Ghoshal, U, Ayyagari, A. ”Tropical sprue is associated with contamination of small bowel with aerobic bacteries and reversible longication of orocecal transit time”. J Gastroenterol Hepatol. vol. 18. 2003. s. 540-7. (Tutkimukset trooppisen spruen patofysiologiasta potilailla, joilla on kliininen diagnoosi trooppisesta spruesta, ja vertailut ärtyvän suolen oireyhtymää sairastaviin potilaisiin osoittavat, että spruepotilailla oli enemmän bakteerikontaminaatiota sekä pidempi orosekaalinen transitoaika tässä populaatiossa, mikä korreloi ulosteen rasvan kanssa. Poikkeamat sprue-potilailla normalisoituivat hoidon jälkeen.)

Thakur, b, Mishra, P, Desai, N, Thakur, s, Alexander, J, Sawant, P. ”Profile of chronic ohutsuoliripuli in adults in Western India: a hospital based study”. Trop-Gastroenterolia. vol. 27. 2006. s. 84-6. (Trooppinen sprue oli tässä tuoreessa tutkimuksessa kolmanneksi yleisin kroonisen ripulin aiheuttaja suolistotuberkuloosin ja keliakian jälkeen.)

Kilpstein, FA, Falaiye, JM. ”Tropical sprue in expatriates from the tropics living in the continental United States”. Lääketiede (Baltimore). 1969. s. 476-91. (Kliininen, laboratorio ja terapeuttinen vaste 40 yksilöiden diagnosoitu Yhdysvalloissa trooppinen sprue. Kontrolleissa oli 50 oireetonta ulkosuomalaista Länsi-Intiasta.)

Klipstein, FA. Tetrasykliinihoitoon reagoivien trooppisten sprueiden fysiologisten foolihappoannosten imeytyminen. Verenkierto. vol. 34. 1969. s. 191-203. (Tutkimukset sopivan folaattiannoksen määrittämiseksi trooppisen spruen hoitoon.)

Mathan, VI, Ignatius, M, Baker, SJ. Trooppisen spruen kotitalousepidemia (engl. Suolisto. vol. 5. 1966. s. 490-6. (Epidemiology of epidemic tropical sprue in South India.)

DRG-koodit ja oleskelun odotettu pituus

Tropical sprue DRG 579.1; trooppinen sprue vaatisi sairaalahoitoa vain harvoin, jos esimerkiksi anemia olisi niin vakava, että se aiheuttaisi kognitiivisia oireita.