Tapausesitys

60-vuotias triathlonisti, jolla on aiemmin todettu aortan, aorttaläpän välihammasläpän ja lievän Keski-mitraalisen pulauttelun aiheuttamaa regurgitaatiota, jonka venttiilin morfologia on normaali ja johon liittyy toistuvia yskänkohtauksia, kireyttä rinnassa ja hengityksen vinkumista kylmässä vedessä uidessa. Hän aloitti kilpauinnin 55-vuotiaana ja huomasi oireita ensimmäisen kerran half Ironman-triathlonissa Uudessa-Englannissa, kun veden lämpötila oli 10°C. hän oli ottanut ennen kisaa suolatabletteja ja käyttänyt märkäpukua. Uinnin aikana hänelle kehittyi yskä, hajanainen rintakehän kireys ja hengenahdistus, mutta hän lopetti kilpailun huolimatta ”hukkumisen” tunteesta. Hänelle ei kehittynyt hemoptyysiä ja hänen oireensa alkoivat laantua kilpailun jälkeen, jolloin kesti 48 tuntia päästä täysin eroon. Hän ei ollut aiemmin saanut vastaavia oireita uidessaan lämpimämmässä vedessä eikä ollut koskaan saanut oireita juostessaan tai pyöräillessään.

uinnin aiheuttama keuhkopöhö

uinnissa, juoksussa ja pyöräilyssä, jotka ovat nykyaikaisen triathlonin peruselementtejä, ovat kaikki kestävyysurheilulajit, uinnissa voi esiintyä joitakin ainutlaatuisia kardiopulmonaalisia fysiologisia haasteita. Veden upottaminen aiheuttaa puristusvoimia kehoon ja lisää painetta perifeerisiin kapasitanssiastioihin. Tämä johtaa veren tilavuuden keskitettyyn uudelleenjakautumiseen rintaonteloon, jolloin laskimopaluu ja biventrikulaarinen esikuormitus lisääntyvät.1 Tämä uudelleenjako, jota pahentavat edelleen tiiviisti istuvien neopreeni-märkäpukujen puristusvoimat, jotka ovat yleisiä triathlonistien keskuudessa, voi olla hemodynaamisesti merkittävä, kun siihen liittyvä keskuslaskimopaine kasvaa 12-18mmhg: n ja aivohalvauksen tilavuus yli 25%: n aikana veteen upotettaessa levossa.2,3

vesi aiheuttaa elimistölle myös lämpöstressiä, jolla on siihen liittyviä fysiologisia vaikutuksia. Terveillä koehenkilöillä, jotka upotettiin 14°C: n veteen, oli korkeampi verenpaine ja sympaattinen sävy, jolle oli ominaista korkeampi noradrenaliinipitoisuus verrattuna 32°C: n veteen upottamiseen.4 Lisäksi kylmään veteen upottamiseen on liittynyt vasemman kammion loppudiastolisen volyymin suurenemista perifeerisen vasokonstriktion lisääntymisen seurauksena.5 kylmän veden käytön on myös osoitettu lisäävän sekä keuhkovaltimon keskipainetta (MPAP) että keuhkovaltimon kiilapainetta (PAWP).

uinnin aiheuttama keuhkopöhö (SIPE), joka tunnetaan myös nimellä immersion keuhkoöhö, on keuhkoödeema, jota esiintyy vesiurheilun aikana nuorilla, muuten terveillä henkilöillä. Sitä on raportoitu muun muassa pintauinnissa, snorklauksessa, laitesukelluksessa ja hengästyttävässä sukelluksessa. Se raportoitiin ensimmäisen kerran laitesukeltajilla vuonna 1981, ja siitä lähtien sitä on raportoitu sotilasharjoittelijoilla, uimareilla ja triathlonisteilla.7 tällä hetkellä SIPE on varamiehinen tila, jonka todellista yleisyyttä ei tunneta. Raportoidut levinneisyysarviot vaihtelevat 1,8-60 prosentista taisteluuimariharjoittelijoiden keskuudessa ja 1,4 prosentista triathlonistien keskuudessa.8,9

SIPE on hemodynaamisen keuhkopöhön muoto, joka johtuu keuhkoverisuonipaineiden liiallisesta noususta vastauksena veteen upottautumiseen, voimakkaaseen fyysiseen aktiivisuuteen ja isäntätekijöihin.10,11 ennakkoarviointi tukee hydrostaattista keuhkoödeemamekanismia, mutta patofysiologia on edelleen huonosti tunnettu.10 normaaleilla henkilöillä, akuutti kasvu pappa, joka ylittää 18-25mmhg voi aiheuttaa hydrostaattinen alveolaarinen turvotus.12 on myös osoitettu, että kohonneet hydrostaattiset paineet voivat aiheuttaa mikroskooppisia katkoksia verikaasuesteen kalvoissa, joita kutsutaan kapillaarirasituksen häiriöksi, mikä saattaa selittää Sipe-potilailla esiintyvän hemoptyysin suuren esiintyvyyden.13,14 näin ollen hydrostaattinen keuhkopöhö yhdistettynä kapillaariseen rasitusmurtumaan tarjoavat uskottavan mekanismin SIPE: n kehittymiselle herkillä henkilöillä.

oireet

koehenkilöt ovat oireettomia ennen veteen upottamista ja saavat oireita uinnin aikana tai sen jälkeen. Sipe-diagnoosin saaneilla 70 nuorella terveellä miehellä tehdyssä katsauksessa yleisimmin ilmoitettuja oireita olivat hengenahdistus (100%), yskä (96%), Veriyskä (56%), vinkuna (9%) ja ahdistava tunne rinnassa (9%).15

lääkärintarkastus

akuutin sairauden aikana tutkimus on yhdenmukainen keuhkopöhön kanssa, jossa on havaittu rätinää, rätinää ja / tai hengityksen vinkumista. Alhainen hapetus kyllästyminen voidaan nähdä pulssioksimetria ja hypoksemia valtimoverianalyysi. Desaturaatioaste ylittää sen, mitä voidaan nähdä huippu-urheilijoilla, joilla on lyhyt kapillaarikuljetus.16 rintakehän röntgenkuva näyttää havainnot sopivat keuhkopöhö ja keuhkopussin effuusioita voidaan nähdä. Tähän mennessä ei ole tutkittu keuhkovaltimopaineen tai keuhkoverisuoniresistenssin noninvasiivisia arvioita akuuttia SIPE: tä sairastavilla potilailla.

riskitekijät

ottaen huomioon fysiologiset muutokset ja veren uudelleenjakautumisen, joita tapahtuu veteen upottamisen yhteydessä, maan kestävyyskilpailuissa rutiininomaisesti käytettävät harjoitustavat, mukaan lukien suolatabletin nauttiminen ja rotua edeltävä nesteytys, voivat lisätä esijännitystä ja siten lisätä SIPE: n kehittymisen riskiä. Aiempi systeeminen tai keuhkoverenpainetauti lisää myös tätä riskiä lisäämällä edelleen keuhkoverenpainetta ja voi hypertensiotapauksissa altistaa taustalla olevalle sydämen diastoliselle toimintahäiriölle.Riskitekijöiksi on todettu myös 17 naissukupuoli ja vanhempi ikä. Vesierityisiä riskitekijöitä ovat kylmän veden lämpötila ja märkäpukujen käyttö, jotka molemmat voivat itsenäisesti ja synergistisesti lisätä esijännitystä.18 urheilijaa, jotka ovat kokeneet Sipe-kohtauksen, näyttää olevan suhteellisen suuri uusiutumisriski, ja raportoidut toistumisprosentit vaihtelevat 13-75%: n välillä.8,11 toistaiseksi ei ole saatavilla lopullista seulontatestiä, jolla tunnistettaisiin urheilijat, jotka saattavat olla erityisen alttiita SIPELLE.

diagnoosi

Sipe:lle on aiemmin ehdotettu neljää diagnostista kriteeriä: 19

1. äkillinen hengenahdistus tai Veriyskä uinnin aikana tai heti sen jälkeen.
2. hypoksemia, määritelty happisaturaation <92% tai alveolaaris-valtimon happigradientti >30mmhg.
3. rintakehän röntgenkuva sopii alveolaariseen täyttöprosessiin tai interstitiaaliseen keuhkopöhöön, joka häviää 48 tunnin kuluessa.
4. ei ole esiintynyt vesi-aspiraatiota, laryngospasmia tai edeltävää infektiota.

hoito

toistaiseksi Sipe-hoidosta ei ole tehty satunnaistettuja tutkimuksia, joten kehittyvä hoitostandardi perustuu logiikkaan ja anekdoottisiin kokemuksiin. Sipen akuutti hoito alkaa välittömällä poistamisella vedestä, yksilön sijoittamisella lämpimään ympäristöön ja mahdollisen kuristavan märkäpuvun poistamisella. Lisähoitoa, mukaan lukien happi, diureetit ja β2-agonistit, voidaan harkita tapauskohtaisesti. Vaikka SIPE voi olla kohtalokas, suurin osa urheilijoista toipuu ja on täysin oireeton 48 tunnin kuluessa.

Sipe: n ehkäisyyn on käytetty anekdotaalisesti vasodilataattoreita, kuten sildenafiilia ja dihydropyridiini-kalsiumkanavan salpaajia.* Sildenafiilin vaikutusta SIPE-herkkiin potilaisiin on äskettäin raportoitu.10 verrokkeihin verrattuna MPAP ja PAWP olivat Sipe-ryhmässä kylmävesiharjoituksen jälkeen korkeampia. Sildenafiilin jälkeen Sipe-herkillä koehenkilöillä keuhkovaltimopaine laski merkitsevästi, mikä johti samankaltaisiin MPAP-ja PAWP-tuloksiin verrokkeihin verrattuna. Tämän tutkimuksen tekijät ehdottivat, että sildenafiilin aiheuttama keuhkoverisuonten paineen aleneminen sukelluksissa on todennäköisesti seurausta sekä keuhkojen verisuonten että perifeeristen laskimoiden vasodilataatiosta. Kokemuksemme tapaan on julkaistu tapausraportteja, joissa sildenafiili voi estää Sipen kehittymisen.20

lähestymistapamme on neuvoa urheilijoita muunneltavissa olevista riskitekijöistä, kuten kylmävesiuinnista, märkäpuvuista, suolatableteista ja kisoja edeltävästä nesteytyksestä. Jos urheilija ei ole hypertensiivinen, suosittelemme 50 mg sildenafiilia ennen uintia. Jos potilas on hypertensiivinen, säädämme verenpaineen hoito-ohjelmaa sisältämään päivittäisen dihydropyridiini-kalsiumkanavan salpaajan. Kumpikaan näistä lääkkeistä ei ole kielletty Maailman antidopingtoimiston toimesta.21 tärkeää on, että koska PDE-5: n estäjät voivat lisätä alttiutta kohtauksille keskushermoston hapen myrkyllisyyden vuoksi, emme suosittele niiden käyttöä sukelluksissa.22 suosittelemme rutiininomaisesti, että kaikki urheilijat testaavat lääkehoidon siedettävyyden muissa kuin kilpailuolosuhteissa aktiivisella seurannalla ennen kisapäivän käyttöä.

Tapausseuranta

urheilijallemme tehtiin sydämen ultraäänitutkimus ja maksimaalinen ponnistus kardiopulmonaalinen liikuntatesti, jossa varmistettiin, että läppävian eteneminen ja uusi obstruktiivinen sepelvaltimotauti eivät olleet syynä hänen oireisiinsa. Häntä neuvottiin välttämään suolatabletteja ja Liiallista nesteytystä, ja hänelle aloitettiin sildenafiilihoito ennen kylmän veden uinteja ja kilpailuja. Sen jälkeen kun hän aloitti kohdennetun sildenafiiliprofylaktisen hoidon, oireet eivät ole uusiutuneet ja hän on rutiininomaisesti varmistanut onnistuneen palkintokorokesijoituksen lukuisissa kilpailuissa.

*nämä ovat molempien lääkkeiden off-label-käyttötarkoituksia.

1. Epstein M. Neal effects of head-out water immersion in man: implications for an understanding of volume homeostasis. Physiol Rev. 1978;58: 529-81.
2. Arborelius M Jr, Ballidin UI, Lija B, Lundgren CE. Hemodynaamiset muutokset ihmisessä upottamisen aikana pää vedenpinnan yläpuolella. Aerosp Med 1972; 43: 592-8.
3. Lazar JM, Khanna N, Chesler R, Salciccioli L. uinti ja sydän. Int J Cardiol 2013; 168: 19-26.
4. Sramek P, Simeckova M, Jansky L, Savlikova J, Vybiral S. Ihmisen fysiologiset reaktiot veteen upottamiseen eri lämpötiloissa. Eur J Appl Physiol 2000; 81: 436-42.
5. Park KS, Choi JK, Park YS. Sydän-ja verisuonisäätely veteen upottamisen aikana. Appl Human Sci 1999;18: 233-41.
6. Wester TE, Cherry AD, Pollock NW, et al. Pään ja kehon jäähdytyksen vaikutukset hemodynamiikkaan upotetun alttiiden harjoitusten aikana 1 ATA: ssa. J Appl Physiol 2009; 106: 691-700.
7. wilmshurst P, Nuri M, Crowther a, Betts J, Webb-Peploe M. kyynärvarren vaskulaarinen vaste henkilöillä, joille kehittyy toistuva keuhkoödeema laitesukelluksen yhteydessä: Uusi oireyhtymä. Br Heart J 1981;45: A349.
8. Shupak A, Weiler-Ravell D, Adir Y, Daskalovic YI, Ramon Y, Kerem D. strenuous swimming: a field study. Respir Physiol 2000;121:25-31.
9. Miller CC, Calder-Becker K, Modave F. uinnin aiheuttama keuhkopöhö triathlonisteilla. Am J Emerg Med 2010; 28: 941-6.
10. Moon RE, Martina SD, Peacher DF, et al. Uinnin aiheuttama keuhkopöhö: patofysiologia ja riskin vähentäminen sildenafiililla. Levikki 2016;133: 988-96.
11. Grunig H, Nikolaidis PT, Moon RE, Knechtle B. Diagnoosi uinti indusoitu keuhkopöhö-tarkastelu. Front Physiol 2017; 8: 652.
12. Ware LB, Matthay MA. Harjoittelu. Akuutti keuhkopöhö. N Engl J Med 200; 353: 2788-96.
13. West JB, Tsukimoto K, Mathieu-Costello O, Prediletto R. stressihäiriö keuhkojen hiussuonissa. J Appl Physiol 1991; 70: 1731-42.
14. West JB, Mathieu-Costello O. keuhkojen hiussuonien stressihäiriö maksimaalisen liikunnan rajoittavana tekijänä. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1995; 70: 99-108.
15. Adir Y, Shupak A, Gil A, et al. Uinnin aiheuttama keuhkopöhö: kliininen esitystapa ja keuhkojen sarjatoiminta. Arkku 2004;126: 394-9.
16. Warren GL, Cureton KJ, Middendorf WF, Ray CA, Warren ja. Punasolujen keuhkojen kapillaari kauttakulkuaika harjoituksen aikana urheilijoilla. Med Sci Sports Exerc 1991; 23: 1353-61.
17. Peacher DF, Martina SD, Otteni CE, Wester TE, Potter JF, Moon RE. Immersion keuhkopöhö ja liitännäissairaudet: tapaussarja ja päivitetty katsaus. Med Sci Sports Exerc 2015; 47: 1128-34.
18. Gempp E, Demaistre s, Louge P. hypertensio ennustaa sukeltajien toistuvaa upottavaa keuhkoödeemaa. Int J Cardiol 2014;172: 528-9.
19. Ludwig BB, Mahon RT, Schwartzman EL. Kardiopulmonaalinen toiminta uimisen aiheuttamasta keuhkopöhöstä toipumisen jälkeen. Clin J Sport Med 2006; 16: 348-51.
20. Martina SD, Freiberger JJ, Peacher DF, et al. Sildenafiili: mahdollinen estohoito uinnin aiheuttamaa keuhkopöhöä vastaan. Med Sci Sports Exerc 2017;49: 1755-7.
21. Maailman antidopingtoimisto. Maailman Antidopingsäännöstö: Kansainvälinen Standardi 2017. Accessed 13 Maaliskuu 2018. www.wada-ama.org.
22. Demchenko IT, Ruehle A, Allen BW, Vann RD, Piantadosi CA. Fosfodiesteraasi-5: n estäjät vastustavat hyperoksista vasokonstriktiota ja nopeuttavat kohtausten kehittymistä rotilla, jotka altistuvat ylipainehapelle. J Appl Physiol 2009;106: 1234-42.

kliiniset aiheet: Synnynnäinen sydänsairaus ja lasten Kardiologia, Diabetes ja Kardiometabolinen sairaus, sydämen vajaatoiminta ja kardiomyopatiat, ennaltaehkäisy, keuhkoverenpainetauti ja laskimotromboembolia, urheilu ja liikunta Kardiologia, läppävika, ateroskleroottinen sairaus (CAD/PAD), synnynnäinen sydänsairaus, CHD ja Pediatrics ja Prevention, CHD ja Pediatrics and Prevention, CHD ja Pediatrics and Quality Improvement, akuutti sydämen vajaatoiminta, keuhkoverenpainetauti, liikunta, hypertensio, urheilu ja liikunta ja synnynnäinen sydänsairaus ja pediatrinen Kardiologia, urheilu ja liikunta sekä EKG ja stressitestaus, mitraalinen regurgitaatio

avainsanat: Fosfodiesteraasi 5-estäjät, kalsiumkanavan salpaajat, hengityselimet, yskä, kylmä lämpötila, vasodilataatio, vasodilataatio, nesteenpoistolääkkeet, diureetit, noradrenaliini, murtumat, stressi, aortan koarktaatio, mitraaliläpän vajaatoiminta, Oksimetria, hypertensio, Keuhkopysty, hengenahdistus, hypoksia, aivot, hypertensio, Verisuonivastus, Veritilavuus, turvotus, rintaontelo, pleuraeffuusio, tunne, Dihydropyridiinit, hermosto, off-Label Use

< Back to Listings