US Pharm. 2017;42(3):33-37.

Abstrakti: kihti on yksi yleisimmistä reumatologisista niveltulehduksista Yhdysvalloissa. Tulevien kihtikohtausten estäminen edellyttää seerumin uraattitasojen alentamista uraattikiteiden liukenemisen edistämiseksi, mikä saavutetaan vähentämällä seerumin virtsahapon tuotantoa tai edistämällä sen erittymistä. Ksanteenioksidaasin estäjät (XOIs), mukaan lukien allopurinoli ja febuksostaatti, ovat ensilinjan aineita akuuttien hyökkäysten ehkäisyyn. Probenesidi, urikosurinen aine, on sopiva lisähoito tai toisen linjan lääkeaine silloin, kun XOIs on vasta-aiheinen tai huonosti siedetty. Viime aikoina useita kolmannen linjan aineita (esim., peglotikaasi, lesinurad) on tullut saataville hoitoon tulenkestävä kihti.

kihti on reumatologinen artriittisairaus, joka ilmenee pitkäaikaisesta altistumisesta liialliselle seerumin virtsahappopitoisuudelle (hyperurikemia). Lopulta uraattikiteet saostuvat ja kasautuvat yhteistiloihin. Tämä prosessi käynnistää tulehdusreaktion, joka johtaa voimakkaaseen kipuun sairaiden nivelten ympärillä. Kihti kipu usein esiintyy distaalinen nivelet. Farmakologiset tavoitteet ovat minimoida tulehduksen ja kivun akuutti kihti hyökkäys ja estää tulevaisuudessa kihti leimahtaa. Ensimmäinen uraattia alentava hoito (ULT) koostuu yleensä ruokavalion muuttamisesta. Farmakologinen hoito alentaa seerumin uraattia joko vähentämällä seerumin uraatin tuotantoa tai lisäämällä sen erittymistä.1

Kihdille on ominaista voimakas kipu ja tulehdus, joka johtuu mononatriumuraatin (MSU) monohydraattikiteiden kertymisestä nivelniveliin. MSU-kiteet materialisoituvat pitkittyneen hyperurikemian jälkeen (seerumin virtsahappopitoisuus >6, 8 mg/dL).2 Useimmat hyperurikemiapotilaat eivät koskaan koe kihdin leimahtamista. Kun MSU-kiteet talletetaan nivelnivelen pehmytkudokseen, aktivoituvat interleukiini-1 (IL-1) ja prostaglandiinit. Tämä käynnistää tulehdusvasteen, joka johtaa voimakkaaseen nivelkipuun.1,3 potilaalla esiintyy yleensä kihtikipua ääreisnivelissä, useimmiten isovarpaassa, johtuen uraattikiteiden lisääntyneestä kertymisestä ja kehon lämpötilan laskemisesta näissä nivelissä.4 kuitenkin nivelet nilkan, polven, sormen, ranne, ja kyynärpää voi myös vaikuttaa.

akuutin kihtikohtauksen aikana nivelet voivat turvota tai punoittaa. Myös systeemisiä oireita, kuten kuumetta, voi olla.1 alkuvaiheet häviävät yleensä spontaanisti 1-2 viikon kuluessa.5 potilas on kuitenkin vaarassa saada tulehduksen, nivelten tuhoutumisen ja tulevat kihtikohtaukset. Hyperurikemian edetessä akuutin kihtikohtauksen väli pienenee. Pitkäaikainen tulehdus voi edetä krooninen niveltulehdus yhdessä tai useammassa nivelissä. Tophi (kyhmyt ilmenee MSU kiteet yhteinen, rusto, ja luun) ovat yhteinen kliininen piirre kihti ja ovat tärkeitä diagnoosin taudin.1

epidemiologia

yksi yleisimmistä tulehdusreaktion aiheuttajista Yhdysvalloissa on kihti. Noin 8 miljoonaa amerikkalaista kärsii kihti ja että määrä jatkaa kasvuaan.6 olosuhteet, kuten verenpainetauti, metabolinen oireyhtymä, tyypin 2 diabetes, sydämen vajaatoiminta, elinsiirto, lihavuus, ja krooninen munuaissairaus (CKD) edistää lisääntynyt hyperurikemia ja kihti.1,7 lisäksi lääkkeet voivat edistää kohonneita virtsahappopitoisuuksia. Diureetit ovat erityisen ongelmallisia mahdollisen hypovolemian ja virtsahapon munuaisten vähenemisen vuoksi.

kihtiin liittyy useita riskitekijöitä, kuten ikä, kohonnut verenpaine, ylipaino tai lihavuus, diureetit ja ruokavalio.9,10 mutaatiota geeneissä, kuten uraattikuljettajageeneissä SLC17A1 ja ABCG2, liittyy myös kohonneeseen kihtiriskiin.Hyperurikemia saattaa johtaa muihin tautitiloihin, mukaan lukien munuaiskivitauti (munuaiskivet), munuaisten vajaatoiminta ja sydän-ja verisuonitauti.1,5,12 vaikkakin harvinainen, krooninen interstitiaalinen nefropatia voi kehittyä johtuen MSU-kiteiden kertymisestä munuaisten ytimeen.1

diagnoosi

hyperurikemia ei yksinään riitä kihdin diagnosointiin. MSU-kiteiden tarkkailu tai Topi: n esiintyminen on tarpeen ULT-taudin diagnosoimiseksi ja aloittamiseksi. Diagnoosi on mahdollinen, jos useiden keskeisten kliinisten oireiden tai laboratorioarvojen yhdistelmä, mukaan lukien artriittinen leimahdus yhdessä nivelessä, liiallinen tulehdus 24 tunnin aikana, nivelten punoitus, kipu isovarpaassa, tulehdus ilman infektiota nivelnesteessä tai subkortikaalinen kysta, jossa ei ole eroosiota (Taulukko 1).9

ei-farmakologinen hoito

American College of Rheumatology (ACR) suosittelee ruokavalion muuttamista kaikille kihtipotilaille. Virtsahappo on puriinien aineenvaihdunnan sivutuote.1 lihaa ja äyriäisiä kannattaa nauttia kohtuudella.3,13 elintarvikkeita, joissa on runsaasti puriinipitoisuutta, kuten elinten lihaa (esim.munuaiset, maksa), tulee välttää. Fruktoosi on ainoa hiilihydraatti, joka liittyy kohonneeseen seerumin virtsahappopitoisuuteen, ja sen uskotaan lisäävän puriinien synteesiä tai aineenvaihduntaa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että fruktoosin (esim.korkea fruktoosinen maissisiirappi ruoka ja juomat) nauttiminen liittyy kohonneeseen seerumin uraattitasoon ja sitä tulisi välttää.3,14 kaikentyyppistä alkoholia on myös vältettävä, koska se nostaa seerumin uraattipitoisuutta lisäämällä virtsahapon tuotantoa ja vähentämällä sen poistumista.

vähärasvaisten maitotuotteiden ja vihannesten lisääntynyt kulutus on yhteydessä seerumin alhaisempiin virtsahappopitoisuuksiin.3, 13, 16 lisäksi kasvisten lisääntynyt saanti on yhteydessä munuaiskivitaudin pienempään riskiin.16 viimeaikaiset tutkimukset arvioivat, että ruokavalion muutokset yksin selittävät seerumin virtsahapon vähenemisen jopa 18%.17 potilailla, joiden seerumin virtsahappopitoisuus on >7 mg/dL, ruokavalion muutokset eivät kuitenkaan yksin riitä seerumin virtsahappotavoitteen <6 mg/dL saavuttamiseen.3 näille potilaille suositellaan farmakologista hoitoa.

farmakologinen hoito

kihdin hoito jakautuu kahteen ryhmään: äkillisten kihtikohtausten hoitoon ja kihtipurkausten ennaltaehkäisyyn. Akuuttien kohtausten hoidon tavoitteena on niveltulehduksen ja tulehduksen ratkaiseminen. Tyypillisesti suun kautta tai ruiskeena tulehduskipulääkkeet (NSAID), kortikosteroidit, tai suun kautta kolkisiini on määrätty.10, 13

kihtipotilaiden profylaktinen hoito koostuu seerumin uraattipitoisuuden alentamisesta vähentämällä virtsahapon tuotantoa tai lisäämällä uraatin erittymistä kehosta. Seerumin virtsahapon kertyminen johtuu usein vähentyneestä erittymisestä munuaisista eikä ylituotannosta. ULT on indisoitu, jos potilaalla on ollut kihti ja vähintään yksi seuraavista: yksittäinen tophus tai tophi, munuaiskivitauti tai vähintään kaksi kihtitautia vuodessa. ULT-hoidon aloittaminen on indikoitu myös hyperurikemian (seerumin uraattitasot >6.8 mg / dL) ja CKD-aste 2 tai korkeampi, mukaan lukien loppuvaiheen munuaissairaus. ULT tulisi aloittaa aikana akuutti kihti hyökkäys yhdessä anti-inflammatorinen hoito.3

<6 mg / dL kohdeseerumin uraattipitoisuus edistää MSU-kiteiden asteittaista liukenemista. Jotkut potilaat saattavat tarvita seerumin uraattitasoja <5 mg/dL oireiden häviämiseksi.Seerumin uraattipitoisuutta tulee seurata 2-5 viikon välein ULT-hoidon aloittamisen ja ULT-annoksen titrauksen aikana. Kun seerumin uraattipitoisuus on saavutettu, seurantaa tulee jatkaa 6 kuukauden välein jatkuvalla hoidolla.3

paradoksaalisesti seerumin virtsahappopitoisuutta alentavan hoidon aloittaminen liittyy akuuttiin kihtipuutokseen. Ilmiön taustalla olevaa mekanismia ei tunneta, mutta on arveltu, että seerumin uraatin alkulaskenta saattaa aktivoida aiemmin saostuneita kiteitä.Tämän vuoksi arviolta 56% kihtipotilaista ei ehkä saa ULT-hoitoa ensimmäisen hoitovuoden aikana.19 vuoden hoidon jälkeen ULT-hoidon aiheuttamien äkillisten soihdutusten riski yleensä vähenee seerumin uraattipitoisuuden laskiessa. ULT-aiheuttama akuutti kihti leimahdukset ovat erittäin harvinaisia 5 vuoden hoidon jälkeen.20

Ksanteenioksidaasin estäjät (XOIs)

Ksanteenioksidaasi on entsyymi, joka muuttaa hypoksantiinin ksanteeniksi ja sitten ksanteenin virtsahapoksi puriiniaineenvaihdunnan aikana. Tämän entsyymin tukahduttaminen on xois: n tavoite ja vastaa virtsahapon tuotannon vähentämisestä.1 Virtsahapposynteesin minimointi XOIs: lla on ensisijainen mekanismi seerumin uraattipitoisuuden alentamiseksi. Allopurinoli ja febuksostaatti ovat tällä hetkellä ainoat kaksi FDA: n hyväksymää XOIs: ää. Jos yksi ei laske merkittävästi virtsahappopitoisuuksia tai on huonosti siedetty, toista pidetään sopivana valintana.3 Febuksostaatilla on yksi etu allopurinoliin verrattuna. Potilailla, joilla on lievä tai kohtalainen munuaisten vajaatoiminta, febuksostaatin annostusta ei tarvitse muuttaa.21

Euroopan Reumaliiton (EULAR) ohjeet eroavat ACR: n ohjeista suosituksessa käyttää allopurinolia XOI: n ensisijaisena lääkeaineena molempien aineiden kustannustehokkuuden ja tehokkuuden vuoksi. Lisäksi he suosittelevat allopurinolin annostuksen muuttamista kreatiniinipuhdistuman (CrCl) mukaan potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta, koska vakavien ihohaittojen riski on lisääntynyt ja febuksostaatti on käytettävissä vaihtoehtona.13

allopurinoli (Aloprim, Zylopriimi): Allopurinolihoito tulee aloittaa 100 mg: n vuorokausiannoksella, jotta voidaan minimoida ULT-hoidon aiheuttaman kihtipoiston riski ja allopurinoliyliherkkyyden uhka. Se titrataan 50-100 mg: lla 2-5 viikon välein seerumin uraattitason saavuttamiseksi tarvittavaan annokseen.13 allopurinolin suurin päivittäinen annos on 800 mg.3

ACR-ohjeissa suositellaan, että potilaat, joilla on kroonista munuaistautia sairastava Vaihe 4 tai suurempi tai CrCl <30 mL / min, tulisi aloittaa pienemmällä allopurinoliannoksella 50 mg ja titrata seerumin uraattitasolle. Näitä potilaita voidaan titrata yli 300 mg: n vuorokausiannoksen, mutta heitä on tarkkailtava toksisuusoireiden, kuten kutinan, ihottuman ja kohonneiden maksaentsyymiarvojen, varalta.3,22 vastoin ACR-ohjeita FDA suosittelee standardoituja annosmuutoksia munuaisten toiminnan perusteella. Potilaiden, joiden kreatiniinipuhdistuma on 10-20 mL/min, enimmäisvuorokausiannos on 200 mg ja niiden potilaiden, joiden kreatiniinipuhdistuma on 3-10 mL/min, enimmäisvuorokausiannos on 100 mg. Potilaille, joiden kreatiniinipuhdistuma on <3 mL/min, tulee antaa 100 mg: n annoksia pidennetyin väliajoin, yli 24 tunnin välein. Kliinisesti merkittäviä yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa ovat atsatiopriini, merkaptopuriini, syklofosfamidi, kaptopriili, enalapriili ja varfariini. Allopurinolin käyttö samanaikaisesti didanosiinin kanssa on vasta-aiheista, koska seerumin didanosiinipitoisuus saattaa nousta.1

Allopurinoliin liittyy vaikea yliherkkyysreaktio, joka ilmenee eosinofiliana, vaskuliittina, hepatiittina, Stevens-Johnsonin oireyhtymänä tai toksisena epidermaalisena nekroosina.3, 23 haittavaikutukset ilmenevät yleensä ensimmäisten kuukausien aikana hoidon aloittamisesta. Arviolta 1 potilaalla 1 000: sta ilmenee yliherkkyysreaktio.Allopurinoliyliherkkyysreaktioiden kuolleisuus voi olla jopa 25%.24 potilaalla, joilla ilmenee HLA-B*5801-geeni, on myös paljon suurempi yliherkkyysriski.23 jotkin etniset populaatiot ilmaisevat tätä geeniä useammin. HLA-B*5801-seulontaa tulee harkita korealaista syntyperää oleville potilaille, joilla on vähintään vaiheen 3 kreatiinikinaasi. Lisäksi testausta tulee harkita kaikille Han-kiinalaista tai thaimaalaista syntyperää oleville potilaille munuaistoiminnasta riippumatta.3, 10 allopurinolia ei suositella HLA-B*5801–positiivisille potilaille.2, 22 viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että mahdollisia muita yliherkkyyden riskitekijöitä ovat tiettyjen mediaanien (esim.tiatsididiureettien) samanaikainen käyttö, munuaisten vajaatoiminta ja allopurinolin aloittaminen suuremmilla aloitusannoksilla.23,25

Febuksostaatti (Uloric): Febuksostaatin aloitusannos on 40 mg/vrk, ja se voidaan titrata 80 mg: aan/vrk. Vaikka FDA: n hyväksymä enimmäisvuorokausiannos on 80 mg vuorokaudessa,10-26 120 mg: n vuorokausiannosta on hyväksytty U. S. 13: n ulkopuolella,ACR-ohjeissa suositellaan 120 mg: n vuorokausiannoksia potilaille, jotka eivät saavuta seerumin uraattitasoja.3 annosta ei yleensä tarvitse muuttaa potilailla, joilla on lievä tai kohtalainen munuaisten vajaatoiminta, vaikka varovaisuutta on noudatettava potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (CrCl <30 mL/min). Yleisimmät raportoidut haittavaikutukset olivat ihottuma ja pahoinvointi. Maksan vajaatoimintaa on raportoitu, mikä on vaatinut maksaentsyymiarvojen seurantaa hoitoa aloitettaessa. Hoito tulee keskeyttää, jos alaniiniaminotransferaasi (alat) nousee yli kolminkertaiseksi normaalitasoon verrattuna tai jos seerumin kokonaisbilirubiini nousee kaksinkertaiseksi normaalitasoon verrattuna. Koska febuksostaatti suurentaa merkaptopuriinin ja atsatiopriinin pitoisuutta seerumissa, samanaikainen käyttö on vasta-aiheista.26

Urikosuriset aineet

virtsahappo erittyy sekä munuaisten (67%) että ruoansulatuskanavan (GI) kautta (33%) siten, että munuaiset imevät 90% suodatetusta virtsahaposta takaisin. Urikosuuriset aineet, kuten probenesidi, estävät tätä takaisinimeytymistä.1 näiden lääkeaineiden käyttö tulee aloittaa vasta, kun XOI-hoidon suurin päivittäinen annos on saavutettu, potilas ei voi sietää XOI: n haittavaikutuksia tai XOI: n käyttö on vasta-aiheista.

probenesidi: Probenesidia pidetään ensivaiheen urikosuurisena aineena.3 Se tulee aloittaa annoksella 250 mg suun kautta kahdesti vuorokaudessa 1 viikon ajan, minkä jälkeen annosta suurennetaan 500 mg: aan kahdesti vuorokaudessa ja titrataan 500 mg kerran kuukaudessa enimmäisvuorokausiannokseen 2000 mg.10, 27 Probenesidia voidaan käyttää yhdessä XOI: n kanssa tai monoterapiana tulenkestävässä kihdissä.3,13 se on vasta-aiheinen akuutin kihtikohtauksen aikana ja hoitoa tulee lykätä, kunnes oireet häviävät. Salisylaatit kuten vismuttisubsalisylaatti vähentävät urikosurista vaikutusta. Siksi samanaikainen käyttö on vasta-aiheista.27 yleisiä haittavaikutuksia ovat ihottuma, yliherkkyys ja GI discom-fort.1 pitkäaikaishoitoon liittyy munuaiskivitaudin esiintyvyyden lisääntymistä, eikä sitä suositella potilaille, joilla on aiemmin ollut munuaiskivitauti tai vaikea munuaisten vajaatoiminta. Munuaiskivitaudin riski pienenee lisäämällä veden kulutusta tai virtsan alkalisaatio kaliumsitraatilla tai natriumbikarbonaatilla.Kaikkien potilaiden virtsan uraattipitoisuuksia on seurattava hoidon alussa.3 varovaisuutta on noudatettava potilailla, joilla on glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin (G6PD) puutos ja peptinen haavauma.27

muut aineet: Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että lääkkeillä, kuten fenofibraatilla, losartaanilla ja kalsiumkanavan salpaajilla, on myös urikosurisia ominaisuuksia. Fenofibraatti, triglyseridejä alentava lääke, vähentää virtsahappopitoisuuksia 20%.28 losartaani, angiotensiinireseptorin salpaaja (ARB) lisää virtsahapon erittymistä ja myös emäksistää virtsaa.29 on huomattava, että losartaani on ainoa ARB, jolla on uraattia alentavia ominaisuuksia.30 kalsiumkanavan salpaajaan liittyy myös lisääntynyt virtsahapon eritys.30 vaikka nämä aineet eivät ole FDA: n hyväksymiä kihdin hoitoon, niistä voi olla hyötyä samanaikaisten sairauksien hoidossa niiden urikosurisen vaikutuksen vuoksi.

kolmannen linjan aineet

Peglotikaasi (Krystexx): Peglotikaasi on entsyymi, joka muuttaa virtsahapon allantoiiniksi, joka on munuaisten kautta eliminoitunut puriinimetaboliitti, ja alentaa siten seerumin virtsahappopitoisuutta. Peglotikaasia annetaan joka toinen viikko 8 mg: n infuusiona laskimoon 250 mL: ssa normaalia tai puoliksi normaalia suolaliuosta, ja se annetaan vähintään 120 minuutin ajan, jolloin mahdolliset haittavaikutukset, kuten kutina, punoitus, hengenahdistus ja nokkosihottuma, vähenevät.Yhdessä tutkimuksessa havaittiin, että 26% potilaista sai jonkinlaisen infuusioreaktion, johon kuului vaikea anafy-laksis.Peglotikaasivasta-aineita voi muodostua ja niihin liittyy lisääntynyt infuusioreaktioiden riski.On suositeltavaa, että potilaita hoidetaan aiemmin histamiinilääkityksellä ja kortikosteroidilla. Potilaita tulee seurata anafylaksian varalta noin 1 tunnin ajan.

Peglotikaasia suositellaan käytettäväksi potilailla, joilla on kliinisesti vaikea kristallitestattu kihti, joka ei ole saavuttanut virtsahappotavoitetta XOI: n ja Urikosuuristen aineiden maksimiannoksella, mukaan lukien näiden lääkkeiden yhdistelmä.3, 13 se on vasta-aiheinen muiden ULT-lääkkeiden käytön yhteydessä sekä potilailla, joilla on G6PD-puutos, joka johtuu suurentuneesta hemolyysin ja methemoglobinemian riskistä. Afroamerikkalaisilla, eteläaasialaisilla ja Välimeren alueen potilailla on suurempi riski saada G6PD-puutos, ja heidät tulisi seuloa ennen hoitoa.31

Rasburikaasi (Elitek): Rasburikaasi on toinen peglotikaasin kaltainen uraattioksidaasientsyymi. Se on tällä hetkellä tarkoitettu hyperurikemia potilailla, jotka saavat syöpähoitoa johtaa tuumorilysisyndrooma.Rasburikaasia ei ole tarkoitettu kihdin hoitoon rajallisten tutkimusten vuoksi. Kuitenkin, se voi olla mahdollista hoitaa kihti soihdut perustuu sen kyky vähentää seerumin virtsahapon.

Lesinurad (Zurampic): FDA hyväksyi Lesinuradin joulukuussa 2015 tulenkestävän hyperurikemian hoitoon. Se on tarkoitettu vain liitännäishoitona yhdessä XOI: n kanssa. Siinä on musta laatikko varoitus, että monoterapiana käytettynä se voi lisätä akuutin munuaisten vajaatoiminnan riskiä. Siksi lesinuradia ei tule käyttää monoterapiana.

Lesinuradi estää munuaisten kuljettajaproteiineja estämässä virtsahapon takaisinimeytymistä. Se tulee 200 mg: n tablettina ja tulee ottaa aamulla samaan aikaan XOI: n kanssa. Tätä lääkettä ei suositella potilaille, joiden CrCl <45 mL/min. Se on vasta-aiheinen potilaille, joiden CrCl on <30 mL/min tai jotka ovat dialyysihoidossa. Potilaita, joiden CrCl on <60 mL/min, tulee seurata säännöllisesti haittavaikutusten varalta. Hoidon keskeyttämistä suositellaan, jos seerumin kreatiniiniarvot nousevat kaksinkertaisiksi normaaliarvoihin verrattuna. Tutkimukset ovat osoittaneet vakavien sydäntapahtumien, kuten sydäninfarktin ja aivohalvauksen, lisääntyneen, joskaan suoraa yhteyttä ei ole osoitettu. Lesinurad saattaa heikentää hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden tehoa.

ULTIN aiheuttaman KIHTIPOISTON ehkäisy

kaikille potilaille suositellaan ULT-hoidon aloittamisen aikana samanaikaista anti-inflammatorista estohoitoa ULT-hoidon aiheuttaman kihtipoiston riskin pienentämiseksi. Anti-inflammatorinen estohoito koostuu yleensä suun kautta annettavasta NSAID: stä, kolkisiinista tai pienen annoksen kortikosteroidista, joka lisätään ULT: iin. Jos potilaalla ilmenee kihtihäiriö ULT-hoidon aikana, hoitoa tulee jatkaa keskeytyksettä.

kolkisiini on ensilinjan vaihtoehto, ja se tulee ottaa suun kautta annoksena 0, 6 mg kerran tai kahdesti vuorokaudessa.35 kolkisiinin vasta-aiheita ovat CKD ja krooninen hepatiitti.Pieni annos tulehduskipulääkkeitä, kuten 250 mg naprokseenia kahdesti vuorokaudessa, on yksi vaihtoehto ult-hoidon aiheuttaman soihtuprofylaksian hoitoon.35 tulehduskipulääkkeiden vasta-aiheita ovat kohonnut verenpaine, sydän-ja verisuonitaudit, CKD ja gastroesofageaalinen sairaus.Protonipumpun estäjien käyttöä tulee harkita potilailla, joilla on mahahaavariski. Näiden kahden lääkkeen yleisimpiä haittavaikutuksia ovat ylähengitystieinfektiot, tuki-ja liikuntaelinten ongelmat ja ripuli.

vaikka oraalinen kortikosteroidihoito ei ole suositeltavaa, se voi olla tarkoituksenmukaista potilaille, joille ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden tai kolkisiinin käyttö on vasta-aiheista tai tehotonta. Vain pieniä annoksia steroideja (vastaa prednisonia 10 mg päivässä tai vähemmän) pidetään asianmukaisina.Pieniannoksisen kortikosteroidihoidon tehosta ei ole varmuutta. Lisäksi kortikosteroidihoidon haittavaikutusprofiili on otettava huomioon hoidon tarkoituksenmukaisuutta määritettäessä.

estolääkitystä tulee jatkaa vähintään 6 kuukautta.13 potilaille, joilla ei ole Topi-oireita, suositellaan 3 kuukauden hoitoa seerumin uraattipitoisuuden saavuttamisen jälkeen. Potilaille, joilla on havaittavissa oleva, mutta parantunut tophi, suositellaan 6 kuukauden hoitoa seerumin uraattipitoisuuden saavuttamisen jälkeen.35 potilaalla, joilla on ollut kihti pidempään, tulee todennäköisesti olemaan pidempi anti-inflammatorisen estolääkityksen kesto.

useissa tutkimuksissa on todettu, että IL-1: n inhibitio on lupaava mekanismi ULTIN anti-inflammatorisen estohoidon kannalta. Tutkimukset ovat osoittaneet, että RILONASEPTI, anakinra ja kanakinumabi ovat lääkeaineita, jotka saattavat olla tehokkaita ult-taudin aiheuttaman kihtipoiston off-label-hoitona.5, 39, 40 näiden lääkeaineiden yleisimmät haittavaikutukset ovat pistoskohdan reaktiot. Ne olivat kuitenkin muuten hyvin siedettyjä lyhytaikaisessa käytössä. IL-1: n suppressioon liittyy myös lisääntynyt infektioriski, ja potilaat on seulottava ennen hoidon aloittamista.5 EULAR-ohjeissa suositellaan, että potilaille, joilla on vasta-aiheita kolkisiinille, kortikosteroideille ja tulehduskipulääkkeille, tulisi määrätä IL-1-salpaaja.

apteekkien osallistuminen

apteekkareita kehotetaan seuraamaan sellaisten lääkkeiden käyttöä, jotka aiheuttavat kohonneita seerumin uraattipitoisuuksia, ja puuttumaan niihin. Näitä lääkkeitä ovat tiatsidi-ja loop-diureetit, niasiini ja kalsineuriinin estäjät, kuten takrolimuusi ja siklosporiini.3, 8 koska suurin osa farmakoterapeuteista, febuksostaattia lukuun ottamatta, tulee antaa munuaisten toiminnan perusteella, farmaseuttien tulee olla tietoisia potilaan munuaistoiminnasta ja suositella annoksen muuttamista tarvittaessa. Proviisorien tulee varmistaa ULT-taudin asianmukainen titraus ja kihtipoikkeaman estohoito ULT-taudin aiheuttaman kihtipoiston riskin minimoimiseksi ja potilaan hoidon jatkuvuuden lisäämiseksi. Potilasturvallisuuden kannalta on tärkeää seurata yleisiä yhteisvaikutuksia, kuten probenesidin ja salisylaattien samanaikaista käyttöä. Asianmukaisen potilasohjauksen tulee sisältää ruokavalion muokkauksen hyödyt (katso Potilasresurssit).

johtopäätös

ruokavalion muuttaminen on tyypillisesti kihtipotilaiden alkuhoito. Potilaille, jotka eivät saavuta seerumin virtsahappotavoitteita pelkillä ruokavaliomuutoksilla, tarvitaan farmakologista hoitoa seerumin virtsahapon tuotannon vähentämiseksi tai erittymisen lisäämiseksi. On olemassa ensimmäisen, toisen ja kolmannen linjan hoitoja, joilla saavutetaan haluttu seerumin virtsahappopitoisuus. Seerumin uraattipitoisuuden nopea laskeminen voi aloittaa akuutin kihtikohtauksen. ULT-hoitoa tulee titrata ja siihen tulee liittyä kihtiprofylaksia hoidon aloituksen yhteydessä.

1. Wilson L, Saseen JJ. Kihtiartriitti: akuutin hoidon ja ehkäisyn tarkastelu. Lääkehoito. 2016;36(8):906-922.
2. Neogi T. Kihti. N Engl J Med. 2011;364(5):443-452.
3. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of kihti. Osa 1: systemaattiset ei-farmakologiset ja farmakologiset terapeuttiset lähestymistavat hyperurikemiaan. Niveltulehdus Hoito Res. 2012; 64 (10): 1431-1446.
4. Kippen I, Klinenberg JR, Weinberger A, Wilcox WR. Uraatin liukoisuuteen in vitro vaikuttavat tekijät. Ann Rheum Dis. 1974;33(4):313-317.
5. Schumacher HR Jr, Evans RR, Saag KG, et al. Rilonasepti (interleukiini – 1 trap) kihdin ehkäisyyn virtsahappoja alentavan hoidon aloittamisen aikana: Tulokset vaiheen III satunnaistetusta, kaksoissokkoutetusta, lumekontrolloidusta, varmistustehotutkimuksesta. Niveltulehdus Hoito Res. 2012; 64 (10): 1462-1470.
6. Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK, et al. Exvalence of kihti and hyperuricemia in the US general population: the National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2008. Niveltulehdus. 2011;63(10):3136-3141.
7. McAdams-Demarco MA, Maynard JW, Baer AN, Coresh J. Hypertension and the risk of incident kihti in population-based study: the atherosclerosis risk in communities cohort. J Clin Hypertens. 2012;14(10):675-679.
8. Hunter DJ, York M, Chaisson CE, et al. Viimeaikaiset diureetti käyttö ja riski toistuvia kihti hyökkäykset: online case-crossover kihti tutkimus. J Reumatol. 2006;33(7):1341-1345.
9. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, et al. Alustavat kriteerit luokitusta akuutti niveltulehdus ensisijainen kihti. Niveltulehdus. 1977;20(3):895-900.
10. Qaseem A, Harris RP, Forciea MA. Akuutin ja toistuvan kihdin hallinta: American College of Physicians-Lääkäriakatemian kliininen käytännön ohje. Ann Intern Med. 2017;166(1):58-68.
11. Reginato A, Mout DB, Yang I, Choi HK. Hyperurikemian ja kihdin genetiikka. Nat Rev Rheumatol. 2012;8(10):610-621.
12. Baker JF, Krishnan E, Chen L, Schumacher HR. seerumin virtsahapon ja sydän-ja verisuonitaudit: viimeaikainen kehitys, ja missä ne jättävät meidät? Am J Med. 2005;118(8):816-826.
13. Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 päivitetty EULAR evidence-based recommendations for the management of kihti. Ann Rheum Dis. 2017;76:29-42.
14. Choi HK, Curhan G. virvoitusjuomat, fruktoosin kulutus ja kihdin riski miehillä: prospektiivinen kohorttitutkimus. BMJ. 2008;336(7639):309-312.
15. Neogi T, Chen C, Niu J, et al. Alkoholin määrä ja tyyppi toistuvien kihtikohtausten riskistä: internet-pohjainen case-crossover-tutkimus. Am J Med. 2014;127(4):311-318.
16. Choi HK, Liu s, Curhan G. puriinipitoisten elintarvikkeiden, proteiinin ja maitotuotteiden saanti ja suhde seerumin virtsahappopitoisuuksiin: kolmas kansallinen terveys-ja ravitsemustutkimus. Niveltulehdus. 2005;52(1):283-289.
17. Dessein PH, Shipton EA, Stanwix AE, et al. Suotuisat vaikutukset laihtuminen liittyy kohtalainen kalori / hiilihydraatti rajoitus ja lisääntynyt suhteellinen saanti proteiinin ja tyydyttymättömän rasvan seerumin uraatti ja lipoproteiini tasoilla kihti: pilottitutkimus. Ann Rheum Dis. 2000;50(7):539-543.
18. Becker MA, MacDonald PH, Hunt BJ, et al. Kihdin kliinisiin tuloksiin vaikuttavat tekijät uraattia alentavan hoidon ensimmäisen vuoden aikana. Nukleosidit Nukleotidit Nukleiinihapot. 2008;27(6):585-591.
19. Harrold LR, Andrade SE, Briesacher BA, et al. Kiinnittyminen uraattia alentavia hoitoja kihdin hoitoon. Niveltulehdus. 2009; 11(2):R46.
20. Schumacher HR Jr, Becker MA, Lloyd E ym. Febuksostaatti kihdin
hoidossa: fokuksen teho-ja turvallisuustutkimuksen 5-V löydökset. Reumatologia. 2009;48(2):188-194.
21. Grassi D, Pontremoli R, Bocale R, et al. Terapeuttiset lähestymistavat krooniseen hyperurikemiaan ja kihtiin. Korkea Veren Paina Cardiovasc Prev. 2014;21(4):243-250.
22. Stamp LK, O ’ Donnell JL, Zhang M, et al. Allopurinolin käyttö yli kreatiniinipuhdistumaan perustuvan annoksen on tehokasta ja turvallista kroonista kihtiä sairastavilla potilailla, myös munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla. Niveltulehdus. 2011;63(2):412-421.
23. Ramasamy S, Korb-Wells CS, Kannangara DR, et al. Allopurinol hyper-sensitivity: a systematic review of all published cases, 1950-2012. Huumeturvallisuus. 2013;36(10):953-980.
24. Hershfield MS, Callaghan JT, Tassaneeyakul w, et al. Clinical Pharmaco-genetics Implementation Consortium guidelines for human leukosyte antigen-B genotype and allopurinol dosing. Clin Pharmacol Ther. 2013;92(2):153-158.
25. Markel A. allopurinolin aiheuttama MEKKOSYNDROOMA. Isr Med Assoc J. 2005; 7 (10):
656-660.
26. Uloric (febuksostaatti) pakkausseloste. Deerfield, IL: Takeda Pharmaceuticals America, Inc; Maaliskuuta 2013.
27. Probenesid-pakkausseloste. New Castle, DE: Marlex Pharmaceuticals, Inc; Toukokuu 2013.
28. De la Serna G, Cadarso C. fenofibraatti vähentää plasman fibrinogeeniä, parantaa lipidiprofiilia ja vähentää urikemiaa. Clin Pharmacol Ther. 1999;66(2):166-172.
29. Shahinfar s, Simpson RL, Carides AD, et al. Losartaanin turvallisuus hypertensiivisillä potilailla, joilla on tiatsidin aiheuttama hyperurikemia. Munuainen Int. 1999;56(99):1879-1885.
30. Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, Rodríguez LA, et al. Verenpainelääkkeet ja kihdin riski verenpainepotilailla: väestöpohjainen tapauskontrollitutkimus. BMJ. 2012; 344:d8190.
31. Krystexa (peglotikaasi) pakkausseloste. Glendale, WI: Crealta Pharmaceuticals LLC; joulukuu 2014.
32. Sundy JS, Baraf HS, Yood RA ym. Peglotikaasin teho ja siedettävyys kroonisen kihdin hoidossa potilailla, joilla tavanomainen hoito ei tehoa. JAMA. 2011;306(7):711-720.
33. Vadhan-Raj s, Fayad LE, Fanale MA, et al. Satunnaistettu tutkimus rasburikaasin kerta-annoksella verrattuna viiden päivän annoksiin potilailla, joilla on tuumorilyysisyndrooman riski. Ann Onkol. 2012;23(6):1640-1645.
34. Zurampic (lesinurad) pakkausseloste. Wilmington, DE: Astra Zeneca Pharmaceuticals LP; 2015.
35. Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of kihti. Osa 2: akuutin kihtiartriitin hoito ja anti-inflammatorinen estohoito. Niveltulehdus Hoito Res. 2012; 64 (10): 1447-1461.
36. Keenan RT, O ’ Brien WR, Lee KH, et al. Vasta-aiheiden esiintyvyys ja farmakologisten hoitojen määrääminen kihtiin. Am J Med. 2011;124(2):155-163.
37. Wortman RL, Macdonald PA, Hunt B, Jackson RL. Profylaksian vaikutus kihtipoikkeamiin uraattia alentavan hoidon aloittamisen jälkeen: analyysi kolmesta faasin III tutkimuksesta. Clin Therapeutics. 2010;32(14):2386-2397.
38. Pascual E, Sivera F. aika, joka tarvitaan uraattikiteiden katoamiseen nivelnesteestä onnistuneen hypourikemian hoidon jälkeen, liittyy kihdin kestoon. Ann Rheum Dis. 2007;66(8):1056-1058.
39. Ottaviani s, Moltó A, Ea HK, et al. Anakinran teho kihtiartriitin hoidossa: retrospektiivinen tutkimus 40 tapauksessa. Niveltulehdus. 2013; 15(5):R123.40. Schlesinger N, Mysler E, Lin HY, et al. Kanakinumabi vähentää akuutin kihtiartriitin puhkeamisen riskiä allopurinolihoidon aloittamisen aikana: satunnaistetun kaksoissokkotutkimuksen tulokset. Ann Rheum Dis. 2011;70(7):1264-1271.