Urgent message: oireet kivistä virtsajohdin voi matkia muita ehtoja, jolloin diagnostinen dilemma kiireellisessä hoidossa. Kuvantaminen on avain tarkkaan arviointiin ja asianmukaiseen hoitoon.
WILLIAM GLUCKMAN, DO, MBA, FACEP ja KATE ABERGER, MD

virtsajohdin, joka sananmukaisesti kääntyy virtsajohdin kiviksi, kutsutaan joskus epäasiallisesti ”munuaiskiviksi”, jotka tunnetaan oikein munuaiskivitautina. Vaikka munuaisiin muodostuu kiviä, ne eivät tyypillisesti aiheuta akuuttia kipua. Ureterolithiasis voi aiheuttaa äärimmäistä kipua, epämukavuutta, jota joskus pidetään pahempana kuin kokenut synnytyksen. Tällaista kipua kutsutaan munuaiskoliikiksi, koska se vahautuu ja hiipuu. Vatsa-ja selkäkipu liittyy ureterolithiasis joskus matkia muita ehtoja, jolloin tapauksissa diagnostinen ongelma.

epidemiologia
seitsemälle prosentille Amerikkalaisnaisista ja 12 prosentille Amerikkalaismiehistä kehittyy kiviä jossain vaiheessa elämäänsä, ja esiintyvyys on nousussa molemmilla sukupuolilla. Esiintyvyys on kaksi kertaa niin korkea henkilöillä, joilla on perheenjäsen kiviä. Joka vuosi Yhdysvalloissa 2 miljoonaa ihmistä hakeutuu avohoitoon kiville, mikä on 40 prosenttia enemmän kuin vuonna 1994. Tässä maassa munuaiskivien osuus on 1% sairaalakäynneistä ja 2,1 miljardia dollaria terveydenhuoltomenoista vuodessa.

useimmat munuaiskivet ilmaantuvat 20-49-vuotiaille potilaille, ja huippuikä alkaa 35-45-vuotiailla. Ensimmäinen kivihyökkäys yli 50-vuotiaalla potilaalla on epätavallinen, ja se tapahtuu harvoin alle 16-vuotiailla lapsilla. Miehen ja naisen suhde on 3:1. Infektion aiheuttamat kivet (struviitti) ovat yleisempiä naisilla, ja naisilla on korkeampi infektoituneen hydronefroosin esiintyvyys. Aasialaisilla ja valkoisilla on paljon enemmän kiviä kuin afroamerikkalaisilla, afrikkalaisilla ja Alkuperäisamerikkalaisilla. Virtsakivien uusiutumisaste on 50% 5 vuoden kuluessa ja 70% tai suurempi 10 vuoden kuluessa.

riski
ihmisillä, joilla on alhainen sosioekonominen asema, on pienempi riski saada ureterolitiaasi kuin niillä, joilla on korkeampi sosioekonominen asema. Yhdysvaltain etelä-ja lounaisosia kutsutaan ”kivivyöhykkeeksi”, koska siellä kiviä esiintyy enemmän kuin muualla maassa. Lihavuus, verenpainetauti ja osteopenia ovat häiriöön liittyviä tiloja. Ruokavaliolla on merkittävä rooli kivien esiintyvyydessä. Myös runsas eläinproteiinin ja suolan saanti sekä vähäinen nesteen ja kalsiumin saanti vaikuttavat asiaan.
Kivilajit

munuaiskivien neljä pääasiallista kemiallista koostumusta ja niiden esiintyvyys ovat:

• kalsium (75-80%)
• struviitti-tai magnesiumammoniumfosfaatti (10-15%)
• virtsahappo (6-9%)
• kystiini (1-3%)

kiven muodostumisen päämekanismi on superkyllästyminen. Kyseessä on faasimuutos, jossa liuenneet säleet tiivistyvät kiinteiksi aineiksi. Supersaturaatio riippuu kiteytymisen promoottoreiden (kalsium ja oksalaatti) ja inhibiittorien (magnesium ja sitraatti) tasapainosta.

Kalsiumkivet ovat yleisimpiä, ja niitä on noin 80% kaikista ureterolitiaasitapauksista. Nämä kalkulit koostuvat tyypillisesti kalsiumoksalaatista, jossa on kalsiumfosfaattiydin, ja kokonaan kalsiumfosfaatista valmistetut kivet ovat harvinaisempia. Kalsiumkivien tyypillinen ulkonäkö mikroskoopissa on kirjekuori. Niitä muodostuu potilailla, joilla on alhainen virtsan määrä ja korkeat kalsium-ja oksalaattipitoisuudet.

todennäköisesti tärkein tekijä kivien muodostumisessa on vähäinen nesteen saanti. Tämän vuoksi virtsaneritys on vähäistä, mikä puolestaan tuottaa virtsaan suuria pitoisuuksia kiveä muodostavia liuottimia-kalsiumia ja oksalaattia. Hyperkalsiuria voi johtua lisääntynyt ravinnon saanti tai yliaktiivinen kalsiumin imeytymistä, tai liikaa resorptiota kalsiumin luusta, kuten hyperparatyreoosiin. Hyperkalsiuria voi myös liittyä kyvyttömyys munuaisten tubulusten imeä kalsiumin glomerulus suodos. Magnesiumin ja sitraatin – kiven muodostumisen estäjien – väheneminen virtsateissä altistaa kiven muodostumiselle.

kun potilaan kalsiumkivien etiologia on selvitetty, voidaan hoito räätälöidä syyn mukaan. Nykyinen suuntaus ei ole rajoittaa kalsiumin saantia ruokavaliosta, erityisesti postmenopausaalisilla naisilla. Monissa tutkimuksissa tämä on todettu tehottomaksi ja mahdollisesti jopa haitalliseksi.

Struviittikivet liittyvät gramnegatiivisten sauvojen aiheuttamiin kroonisiin virtsatietulehduksiin (UTI). Nämä spesifiset bakteerit kykenevät pilkkomaan urean ammoniumiksi, joka sitten yhdistyy fosfaatin ja magnesiumin kanssa. Tavallisia bakteereja, jotka tekevät tämän, ovat Proteus, Pseudomonas ja Klebsiella. Escherichia coli ei pysty halkaisemaan ureaa. Virtsan pH on yleensä yli 7.

näillä kivilajeilla infektio ei poistu ennen kuin koko kivi on poistettu. Kroonisen virtsatietulehduksen taustalla oleva etiologia on tutkittava.

Virtsahappokiviin liittyy alhainen pH (alle 5, 5) ja korkeat puriinipitoisuudet, jotka liittyvät lihan, kalan tai palkokasvien runsaaseen nauttimiseen tai maligniteettiin. Nämä kivet liittyvät kihti; 25% potilaista virtsahapon kiviä kärsivät kihti. Virtsan alkalisointi natriumbikarbonaatilla tai sitraatilla (joka muunnetaan natriumbikarbonaatiksi) on hoidon tukipilari sekä riittävän nesteytyksen varmistaminen. Potilailla, joilla on korkea seerumin virtsahappopitoisuus, allopurinoli on hyödyllinen alentamaan seerumitasoja ja estämään kiven muodostumista, mutta se ei liuota jo muodostunutta kiveä.

Kystiinikivet, jotka ovat harvinaisimpia tyyppejä, johtuvat sisäisestä metabolisesta viasta, jonka seurauksena munuaiset eivät kykene imeytymään takaisin kysteiiniin, ornitiiniin, lysiiniin ja arginiiniin. Virtsa sitten tulee ylikyllästetty ja kiviä muodostuu. Hoidossa voidaan käyttää ruokavaliota, sideaineita ja alkalisoivia aineita.

kivet muodostuvat tyypillisesti munuaisiin ja menevät sitten virtsanjohtimeen. Jotkut kivet kulkevat eikä koskaan aiheuta epämukavuutta, kun taas toiset juuttuvat virtsajohdin tai alkaa hieroa vastaan virtsajohdin liikkeen aikana, käynnistää kipua. Virtsajohdin ”trauman” seurauksena potilailla, joilla on kiviä, on usein verta virtsassaan, joka voi vaihdella mikroskooppisesta karkeaan hematuriaan.

epäillyn kiven työstö
ensimmäinen vaihe epäillyn kiven työstämisessä kiireellisessä hoitoympäristössä on mittatikku-virtsa, jolla arvioidaan veren, leukosyyttien, ketonien ja nitriitin esiintyminen. Ketoosi edessä oksentelua pitäisi edellyttää laskimoon (IV) nesteen nesteytys ja näyttö infektio myös olisi käsiteltävä. Sen selvittäminen, onko infektio ainoa syy potilaan kipuun vai esiintyykö se yhdessä kiven kanssa, ei ole aina helppoa.

mikroskopia auttaa tunnistamaan kiteiden läsnäolon, mikä voi auttaa edelleen tukemaan kividiagnoosia yli muiden virtsavaivojen syiden, ja Virtsaviljely voi sulkea sisään tai ulos bakteeri-infektion. Rutiininomaista seerumin munuaistoiminnan testausta ei tarvita, mutta sitä tulee harkita potilaille, joilla on aiemmin ollut munuaissairaus tai joilla on tai joilla epäillään merkittävää hydronefroosia.

röntgenkuvaus (röntgen, tietokonetomografia , ultraääni ) on erittäin hyödyllinen arvioitaessa kiviä, kuten tämän artikkelin seuraavassa osassa kuvataan. Kivianalyysi voi olla hyödyllinen kiven koostumuksen määrittämisessä, mikä voi auttaa ehkäisevien toimenpiteiden määrittämisessä. Kotona hoidettaville potilaille on annettava siivilä ja heitä on pyydettävä palauttamaan kulkemansa Kivi, jos mahdollista.

kivien kuvantaminen
koska 80% kivistä on kalsiumpohjaisia ja röntgensäteilyä läpäiseviä, röntgenkuvauksesta on hyötyä diagnosoinnissa. Vatsan ja lantion ei-kontrastilla tehostetulla CT-kuvauksella (Kuva 1) on 95-100% herkkyys ja 95-98% spesifisyys, ja se on ensisijainen alkututkimus, koska se tarjoaa kaikki tärkeät alustavat tiedot hoidon aloittamisesta (Kuva 1).: Kiven sijainti, koko, lukumäärä (Kivi taakka), ja laajuus hydronefroosi, jos läsnä. U / s-kuvantaminen on rajallista, koska se ei osoita tarkkaa kiven sijaintia munuaisten ulkopuolella ja kuvanlaatuun voivat vaikuttaa lihavuus ja liiallinen suolikaasu. U / S: n (kuva 2) etuna on se, että ionisoivaa säteilyä ei käytetä, mikä on otettava huomioon raskaana olevilla naisilla, nuorilla naisilla ja potilailla, joilla on toistuvia kiviä ja joilla on saattanut olla useita CT-kuvauksia aiemmin.

myös ultra-pieniannoksisten CT-kuvausten käyttö, joka tuottaa lähes puolet tyypillisten Ct-kuvausten säteilyannoksesta, lisääntyy. Näissä skannauksissa elimet ovat” rakeisempia”, koska yksityiskohdat ovat vähentyneet, mutta ne osoittavat silti kivet erittäin hyvin.

vatsan röntgenkuva ”vatsan litteästä levystä” (KUB) voi olla hyödyllinen kiireellisen hoidon seulonnassa, koska CT-ja U / s-kuvauksia ei välttämättä ole helposti saatavilla. KUB voidaan käyttää myös seuloa potilaat, joilla on tunnettu historia radiopaque munuaiskiviä. Ennen kynnyksellä ja kehittynyttä tekniikkaa CT skannaus ja U / s, plan KUB ja laskimoon pyelograms, jossa IV kontrasti pistettiin ja sarja vatsan tavallinen kalvot otettiin, olivat tärkeimmät diagnostiset modaliteetit. KUB: n herkkyys on noin 50% ja herkkyys noin 75%, joten negatiivinen KUB ei sulje pois kiveä. KUB ei myöskään osoita lievää tai keskivaikeaa hydronefroosia, vaikka se voi osoittaa vakavaa hydronefroosia.

lääkehoito
munuaiskoliikin ensihoitona on kivunhoito. Intramusscluar (IM), tai jopa parempi IV, ketorolaakki on tyypillinen ensimmäinen lääkitys. Steroideihin kuulumattoman vaikutuksen on osoitettu ehkäisevän virtsajohdin spasmia ja tarjoavan siten erittäin hyvää kivunlievitystä. Opiaatteja tarvitaan usein munuaiskoliikin kipujen hillitsemiseen. IM-tai IV-morfiini tai hydromorfiini ovat hyviä valintoja. Jos potilas ei oksenna ja voi sietää suun kautta annettavaa lääkitystä, steroideihin kuulumaton tulehduskipulääke, kuten naprokseeni tai intranasaalinen ketorolaakki yhdessä oraalisen oksymorfiinin tai oksikodonin/APA: n kanssa läpilyöntikipuun on hyvä alku. Potilaan rohkaiseminen juomaan paljon nesteitä, kuten vettä (sitruunalla) ja Gatoradea, on myös tärkeää. Pahoinvointia ja oksentelua voidaan hoitaa metoklopramidilla tai ondansetronilla parenteraalisesti tarvittaessa ensin ja sitten suun kautta.

on olemassa kirjallisuutta, joka tukee alfasalpaajien, erityisesti tamsulosiinin käyttöä 0, 4 mg: n vuorokausiannoksina. Ajattelu on, että koska distaalinen virtsajohtimet sisältävät alfa-reseptoreihin, hoito lääkkeillä voi tuottaa tarpeeksi laajentuma mahdollistaa kulkua enemmän kiviä, jotka saavuttavat virtsajohdin junction.

punaiset liput
Virtsajohdinkivien hoidossa infektion kohdatessa ovat mahdollisesti ongelmallisia. Infektiota voi olla vaikea selvittää pelkillä antibiooteilla käsittelemättä kiveä. Jos potilas on kuumeinen ja hänellä on vilunväristyksiä, infektio on tutkittava.

lopullinen hoito
noin 80%: lla potilaista, joiden kivet ovat pieniä (eli < 4 mm) tyypillisesti kalkkikivi menee ohi spontaanisti. Kivet suurempi kuin 4 mm vaativat usein kirurgisia toimenpiteitä, kuten virtsajohdin ja poisto tai ilman stentti sijoitus. Potilaat, joilla on kiviä > 4 mm hydronefroosin kanssa tai ilman, tulee ohjata urologille muutaman päivän kuluessa ja sitä nopeammin, jos heidän kipuaan on vaikea hallita.

Kehonulkoinen shockwave lithotripsy (ESWL) on toinen toimenpide, jota käytetään munuaisten ja proksimaalisten virtsajohdinkivien hoitoon. Keskitetty shockwave syntyy ja kohdistetaan kiveen, lähinnä jauhautuu pienemmiksi sirpaleiksi, jotka sitten kulkeutuvat helposti virtsaan. ESWL: n etuihin kuuluu yleensä vähemmän nukutusaikaa ja vähemmän virtsajohdin-vaurioiden riskiä. ESWL: ää pidetään ensilinjan hoitona, ja se voi olla edullista potilaille, joilla odottava hoito ja odottamaton kipu voivat olla ongelmallisia, kuten lentäjille ja kirurgeille. Myös potilaat, joilla on yksinäinen munuainen tai joilla on suurempi riski pidemmästä nukutusajasta, voivat hyötyä ESWL: stä.

sisäänpääsykriteerit
kivipotilaiden sisäänpääsylle ei ole vahvistettu varmoja laboratorio-tai röntgenkriteerejä. Kliinistä harkintaa tulee käyttää määrityksen tekemiseen, mutta seuraavien tilanteiden pitäisi saada sisäänpääsy:

• Virtsajohtimen tukkeuma yksinäisessä tai siirretyssä munuaisessa
• Virtsajohtimen tukkeuma, johon liittyy vaikea hydronefroosi ja/tai infektoitunut hydronefroosi
• jatkuva oksentelu ja kyvyttömyys sietää suun nesteitä tai kipulääkkeitä
• kipu, jota ei voida hoitaa suun kautta otettavilla analgeeteilla
• akuutti BUN/kreatiniinin nousu tai taustalla olevan munuaisten vajaatoiminnan paheneminen

johtopäätös
Ureterolitiaasi on yleinen syy kylki-ja vatsakipuihin. Tavoitteena on hallita muita mahdollisesti hengenvaarallisia syitä kipua, kuten vatsa-aortan aneurysma, umpilisäke, ja divertikuliitti, ja hallita potilaan kipua. Käytä diagnostinen kuvantamistapa aikaisin jähmettää diagnoosin ja onko potilas tarvitsee urologista lähete ja interventio valvovan odottamisen ja konservatiivinen hoito.
bibliografia

• Berrington de Gonzalez A, Mahesh M, Kim P, et al. Ennustetut syöpäriskit tietokonetomografiakuvauksista, jotka tehtiin Yhdysvalloissa vuonna 2007. Arch Intern Med, 2009; 169(22): 2071-2077.
• Ciaschini MW, Remer EM, Baker ME, et al. Virtsakalsuli: säteilyannoksen pieneneminen 50% ja 75% CT-vaikutus herkkyyteen. Radiologia. 2009; 251(1): 105-111.
• dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. tamsulosiinin tehokkuus jukstavesisten virtsajohdinkivien lääketieteellisessä hoidossa. Jurol. 2003; 170 (6 Pt 1): 2202-2205
• Hall PM. Nepkivitauti: hoito, syyt, ja ehkäisy. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2009; 76(10): 583-591.
• Kluner C, Hein PA, Gralla O, et al. Riittääkö ultra-low-dose CT, jonka säteilyannos vastaa KUB: n säteilyannosta, munuais-ja virtsajohdin-kalkulin havaitsemiseen? J Comput Assist Tomogr. 2006; 30(1): 44-50.
• Miller JC. TT-ja säteilyturvallisuuskysymykset. Radiologikierros. 2010; 8 (3)
• National Council on Radiation Protection and Measurement (2009). Raportti nro 160-Ionizing Radiation Exposure of the Population of the United States. www.ncrponline.org
• Paulson EK, Weaver C, Ho LM, et al. Tavanomainen ja pienennetty 16-MDCT-säteilyannos munuaiskivitaudin ja ureterolitiaasin toteamiseen. AJR Am J Rotgenol. 2008; 190(1): 151-157.
• Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, et al. Sädeannos, joka liittyy yleisiin tietokonetomografiatutkimuksiin ja siihen liittyvään elinikäiseen syöpäriskiin. Arch Harjoittelija Med. 2009; 169(22): 2078-2086.
• Soto JA. Virtsajohdin ja munuaiskivet. In: Sahani DV, Samir AE, toim. Vatsan Kuvantaminen. Maryland Heights, MO: Elsevier; 2010; 1: 185-189.
• Wasserstein AG. Munuaiskivitauti. Tämä On Munuainen. 2005; 45(2): 422-428.
• Wen CC, Coyle TL, Jerde TJ, Nakada SY. Ketorolaakki estää tehokkaasti virtsajohdin supistumista in vitro. J Endourol. 2008; 22(4): 739-742.
• Wolf SJ Jr., Fields BF. Munuaiskivitauti. Medscape. emedicine.medscape.com, emedicine.medscape.com/article/437096overview#aw2aab6b2b4aa. päivitetty 16. kesäkuuta 2011. Accessed January 23, 3012.
• Wolf SJ Jr., Fields BF. Munuaiskivitauti hoito ja hoito. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/437096-treatment. Päivitetty 23. Tammikuuta 2012. Accessed Helmikuu 9, 2010.

Worcester E. munuaiskivitauti. J Clin Invest. 2005; 115(10): 2598-2608