alkuperäinen artikkeli

yhden istunnon virtsajohtimen pneumaattinen litotripsy kahdenvälisten virtsajohtimien hoitoon

Kenan Isen

urologian osasto, terveysministeriö, Diyarbakır Education and Research Hospital, Diyarbakır,Turkki

Kirjeenvaihtopäällikkö

Abstrakti

p>

tarkoitus: nykyään ei ole yksimielisyyttä yhden istunnon virtsajohdin lithotripsy (ursl) hallintaan kahdenvälisten virtsajohdin kiviä. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida yksittäisen ursl-hoidon tehoa ja turvallisuutta potilailla, joilla on molemminpuolisia virtsajohdinkiviä.
materiaalit ja menetelmät: tässä tutkimuksessa arvioitiin 41 potilasta, jotka ovat läpikäyneet kahdenkeskisen ursl-hoidon. 8/9. 8 Fr Wolf puolijäykkä virtsajohdin käytettiin menettelyjä, ja kivet olivat hajanaisia pneumaattinen litotripteraali.

tulokset: suuri kivetön määrä saavutettiin (90, 2%) yhden endoskooppisen toimenpiteen jälkeen, kun uusintakäsittely oli 9, 8%. Toimenpide onnistui parhaiten distaalisille virtsajohdinkiville, joilla oli 96.2% kivettömiä ja 81,8% kivettömiä, kun taas heikoin menestys saavutettiin proksimaalisten virtsajohtimien kivettömillä kivillä 77,7% kivettömillä kivillä (p < 0,05). Kivettömyysaste oli suurempi niillä, joiden kivet olivat alle 10 mm (93,7%) kuin niillä, joiden kivet olivat suurempia kuin 10 mm (77,7%) (p < 0,05). Virtsajohdin perforaatio esiintyi vain yhdellä potilaalla (2, 4 %). Pitkäaikaiskomplikaatioita ei havaittu yhdelläkään potilaalla.
päätelmät: Kahdenvälinen yhden istunnon URSL voidaan suorittaa tehokkaasti ja turvallisesti Alhainen komplikaatio potilailla kahdenvälisiä virtsajohdin kiviä. Se voi vähentää nukutuksen tarvetta ja sairaalahoitoa.

Key words: calculi; ureter; ureteroscopy; lithotripsy

INTRODUCTION

Ureteroscopic lithotripsy (URSL) on erittäin tehokas ja minimaalinen invasiivinen toimenpide virtsajohdin kivien hoidossa. Nykyään suurin osa virtsajohdinkivistä voidaan hoitaa URSL: llä. Perinteisesti, vaiheittainen URSL suoritetaan hallintaan kahdenvälisten virtsajohdin kiviä. Pienen kaliiperin virtsajohdinten viimeaikaisen kehityksen ja korporatiivisten lithotripsy-laitteiden edistymisen myötä on nyt mahdollista suorittaa kahdenvälinen yhden istunnon URSL aikuisilla, ja virtsajohdinkivet voivat pirstoutua onnistuneesti. Toimenpide voi vähentää kustannuksia ja toisen anesteettisen toimenpiteen tarvetta (1,2). Kirjallisuudessa on vähän raportteja yhden istunnon URSL: stä kahdenvälisten virtsajohdinkivien hallintaan. Deliveliotis ym. raportoitu, että kahdenvälinen virtsajohtimen tähystys kerta-istunnossa voidaan suorittaa turvallisesti valituilla potilailla (1). Günlüsoy ym. raportoitu, että kahdenvälinen yhden istunnon pneumaattinen lithotripsy voidaan suorittaa turvallisesti ja sen onnistumisprosentit ovat korkeat, sairastavuus on vähäinen ja sairaalassaoloaika lyhyt (2). Sen sijaan Hollenbeck et al. raportoitu, että molemminpuolinen ureteroskopia aiheuttaa lisääntyneen riskin postoperatiivisen sairastuvuuden (3). Näin, tänään, ei ole vielä yksimielisyyttä yhden istunnon URSL hallintaan kahdenvälisten virtsajohdin kiviä.

tässä esitellään kokemuksia yhden istunnon URSL: stä kahdenvälisten virtsajohdinkivien hoidossa, ja niistä keskustellaan aiempien asiaan liittyvien julkaisujen kanssa.

materiaalit ja menetelmät

tässä tutkimuksessa arvioitiin helmikuusta 2006 toukokuuhun 2010 41 potilasta, joilla oli molemminpuolisia virtsajohdinkiviä. Kaikki potilaat arvioitiin kokoverenkuvan, BUN: n, seerumin kreatiniinin, virtsa-analyysin, virtsaviljelmän, tavallisen vatsan röntgenkuvauksen (KUB), munuaisten ultraäänitutkimuksen, ei-kontrastisen abdomino-lantion TT: n tai tarvittaessa laskimonsisäisen urografian (IVU) perusteella. Kiven koko määritettiin kub: n tai ei-kontrastisen abdomino-lantion TT: n kalkulin maksimihalkaisijoiden summalla. Tietoon perustuva suostumus annettiin kaikilta potilailta. Toimenpide tehtiin selkäydinpuudutuksessa tai yleisanestesiassa. Kystoskopia tehtiin aluksi arvioida alempien virtsateiden ja virtsajohdin aukko. Virtsajohtimen menettely aloitettiin aluksi sivulta, jossa kivikoko oli pienempi kuin toinen. Virtsajohdin suoritettiin video-ohjausta, (käyttäen 8 / 9.8 Fr Wolf puolijäykkä virtsajohdin kaikilla potilailla). Virtsajohtimen aukon laajeneminen oli tarpeen yhdellä potilaalla. Kiven sirpalointiin käytettiin pneumaattista litotraktoria (Karl Storz, Calcuspit 276300 20, Saksa) ja 1,0 mm: n luotainta. Kiven tunnistamisen jälkeen sirpaloituminen aloitettiin jatkuvalla moodilla ja sitä jatkettiin yksitilalla, kunnes sirpaleista tuli jopa kolme kertaa luotaimen kärkeä pienempiä. Kivipihdeillä poistettiin kivenpalasia > 4 mm. pneumaattisen litotripsyn aikana käytettiin Kivikonetm-Nitinolihakulaitetta estämään kiven retrogradinen migraatio kaikilla potilailla, joilla oli proksimaalisia virtsajohdinkiviä. Endoskooppinen tarkastus tehtiin toimenpiteen lopussa, jotta voitiin sulkea pois mahdolliset jäljellä olevat kalkulit > 4 mm tai vammat. DJ stents (4.8 f) sijoitettiin virtsajohtimen kautta operatiivinen kanava tai yli johdinlangan kautta kystoskoopin. Kaikki potilaat saivat ensimmäisen sukupolven kefalosporiinia preoperatiivisesti, joka säilyi potilaan kotiutumiseen asti. Leikkausaika laskettiin siitä, kun kystoskooppi otettiin käyttöön kaikkien endoskooppien lopulliseen poistoon. Kivensirpaleet lähetettiin biokemialliseen analyysiin aina kun se oli mahdollista. Stentit poistettiin jäykällä tai joustavalla kystoskoopilla paikallispuudutuksessa. Kaikki potilaat arvioitiin KUB, ultraäänitutkimus, tai ei-conrast abdomino-lantion TT tarvittaessa leikkauksen jälkeen yhden viikon. Seuranta ei-kontrasti abdomino-lantion TT, tai IVU tarvittaessa tehtiin 3 kuukautta leikkauksen jälkeen. Kivien sirpaloitumista < 4 mm pidettiin onnistuneena sirpaloitumisena, ja kaikkien sirpaleiden täydellistä poistamista pidettiin kivettömänä lopputuloksena. Chi-Squaren ja Fisherin tarkkoja testejä käytettiin tilastolliseen analyysiin.

tulokset

potilaan ominaisuudet, leikkaustiedot ja komplikaatiot on esitetty taulukossa 1. Miesten ja naisten suhde oli 0,7. Keskimääräinen leikkausaika oli 58,4 minuuttia ja keskimääräinen sairaalassaoloaika 1,2 vuorokautta. Täydellinen pirstoutuminen (90, 2 %) onnistuttiin yhden endoskooppisen toimenpiteen jälkeen. Toinen URSL suoritettiin 7 (8,5%) kivestä. Kivipihdeillä haettiin suuria kivenpalasia (> 4 mm) 30 (36,5%) toimenpiteestä. Pienet komplikaatiot, kuten LUTS, lievä hematuria, kylki ja lantion kipu paranivat viikossa DJ stentin poiston jälkeen. Perforaatio esiintyi vain yhdellä potilaalla verenvuodon aiheuttaman vaikean virtsajohtimen manipuloinnin vuoksi. Limakalvovaurioita sattui 2 potilaalla, ja limakalvovaurion syynä oli pneumaattisen koettimen ja kivipihdin tahaton sijoittelu. Näitä potilaita hoidettiin DJ-stentingillä 3 viikon ajan. Vaikka kivikartiota käytettiin estämään kalkulien migraatiota, proksimaalinen migraatio havaittiin yhdellä potilaalla. Potilas hoidettiin onnistuneesti laittamalla DJ stent paikoilleen ja myöhemmin ESWL viikon kuluttua. Kuume (> 38º) onnistui hyvin antibioottikuurilla 3 potilaalla. Obstruktiivista diureesia havaittiin 3 (7.3%) potilailla, joilla seerumin kreatiniinitaso oli korkea tilavuusalueella 6-10 litraa ensimmäisten 24-48 tunnin aikana, ja seerumin kreatiniinitaso palasi takaisin normaalille tasolle 2-3 päivän kuluessa. Kiven sijainti ja koko sekä kivettömyys on esitetty taulukossa-2. Aproksimatiivisesti kaksi kolmasosaa kivistä sijaitsi distaalisessa virtsajohdin. Distaalisen virtsajohdinkiven kivettömyys (96,2%) oli huomattavasti korkeampi kuin keskimmäisten (81,8%) ja proksimaalisten (77,7%) virtsajohdinkivien (p < 0,05). Potilailla, joiden kalkuli oli alle 1 cm ja suurempi kuin 1 cm, ureteroskopian jälkeen kivetön määrä oli aluksi 93, 7% ja 77, 7% (p < 0, 05). Kivianalyysin tulokset olivat saatavilla 8 potilaalla (19, 5%): kalsiumoksalaatti 7: llä, kalsiumfosfaatti 2: lla ja virtsahappo 1: llä. Pitkäaikaiskomplikaatioita ei havaittu yhdelläkään potilaalla.

nykyään URSL on yksi urologien päivittäisistä käytännöistä, ja virtsajohdinkiven sijainnista riippumatta pääsy ja lopullinen hoito saavutetaan yleensä siten, että komplikaatioiden riski on minimaalinen. Ursl: n tärkeimmät edut ovat oireiden välitön lievittäminen ja kiven pirstoutuminen. Nopea virtsajohdin kiven poisto voi olla tärkeää potilailla, joilla on molemminpuolisia virtsajohdin kiviä, koska näillä potilailla on todennäköisemmin akuutti obstruktiivinen munuaisten vajaatoiminta. Klassinen menettely hallintaan kahdenvälisten virtsajohdin kivet on vaiheistettu URSL. Viime vuosina jotkut kirjoittajat puoltavat yhden istunnon kahdenvälinen URSL hallintaan kahdenvälisten virtsajohdin kiviä, koska onnistumisprosentit ja Vähäinen sairastuvuus. Toimenpide voi vähentää nukutus-ja leikkauskertoja sekä sairaalajaksoa (1,2). Sitä vastoin jotkut kirjoittajat kertoivat, että tämä toimenpide saattaa lisätä myös leikkauksen jälkeistä sairastuvuutta (3).

kahdenkeskisestä URSL: stä kahdenkeskisten virtsajohdinkivien hallintaan ei ole paljon dokumentoitu. Kirjallisuudessa on raportoitu vain muutamia raportteja kahdenvälisestä ursl: stä kahdenvälisten virtsajohdinkivien hallintaan. Deliveliotis ym. tutki mahdollisuutta suorittaa kahdenvälinen virtsanjohtimen tähystys yhdessä istunnossa ja määrittää menettelyn indikaatiot ja komplikaatio määrä. Kaksikymmentäkaksi potilasta tehtiin kahdenvälinen virtsanjohtimen tähystys yhdessä istunnossa. Suurempia komplikaatioita ei havaittu. He ilmoittivat, että kahdenvälinen virtsanjohtimen tähystys yhdessä istunnossa voidaan suorittaa turvallisesti valituilla potilailla (1). Sen sijaan Hollenbeck et al. raportoitu, että kahdenvälinen virtsajohdin suorittaa lisääntynyt riski postoperatiivisen sairastuvuuden. Vaiheittaisen ja yhden istunnon kahdenvälisen URSL: n kumulatiivinen riski oli 14 prosenttia ja 29 prosenttia. Kumulatiivisessa sairastuvuudessa ja kivettömässä sairastuvuudessa ei kuitenkaan ollut eroa 1 kuukauden kohdalla näiden kahden menetelmän välillä (3).

tuoreessa tutkimuksessa Günlüsoy et al. arvioidaan toteutettavuutta ja turvallisuutta kahdenvälisen yhden istunnon virtsajohdin 38 potilailla hallintaan kahdenvälisten virtsajohdin kiviä eri lokalisoinnit. Kivet sijaitsivat alemman, Keski – ja ylemmän virtsajohdin vuonna 44 (57.9%), 21 (27.6%) tapauksista 11 (14, 5%). Viisikymmentäyksi kiveä (67,1%) oli alle 1 cm. 76 kivestä 67 (88,1%) sirpaloitui yhdellä toimenpiteellä. Kiven vapaaheittoprosentti oli toisen session jälkeen 93,1. Kivien lokalisoinnin mukaan kiven poistumisaste yhden endoskooppisen istunnon jälkeen oli 72,7% ylemmillä virtsajohdinkivillä, 80,9% keskiureettisilla kivillä ja 95,4% alemmilla virtsajohdinkivillä. Potilailla, joiden kalkuli oli alle 1 cm ja yli 1 cm, ureteroskopian jälkeen kivetön määrä oli aluksi 94, 1% ja 76%. Suurempia komplikaatioita ei havaittu. He raportoivat, että kahdenkeskinen pneumaattinen lithotripsy voidaan suorittaa turvallisesti, ja sen onnistumisprosentit ovat korkeat, sairastavuus on vähäinen ja sairaalassaoloaika lyhyt (2).

tässä tutkimuksessa arvioitiin 41 potilasta, joilla oli molemminpuolinen virtsajohdin. Korkea kivettömyysaste saavutettiin (90, 2%) yhden endoskooppisen toimenpiteen jälkeen 9, 8%: n uusintakäsittelyllä. Kivet sijaitsivat distaalisessa virtsajohtimessa (67.6%), keskimmäisessä virtsajohtimessa (14, 6%) ja proksimaalisessa virtsajohtimessa (18, 2%). Kivistä 78,0% oli alle 1 cm. Menettely oli menestyksekkäin distaalinen virtsajohdin kiviä 96,2% kivetön määrä seuraa keskellä virtsajohdin kiviä 81,8% kivetön määrä, kun taas vähiten menestystä saavutettiin proksimaalinen virtsajohdin kiviä 77,7% kivetön määrä. Kivettömyysaste oli suurempi niillä, joiden kivet olivat alle 10 mm (93,7%) kuin niillä, joiden kivet olivat suurempia kuin 10 mm (77,7%). Vakavia komplikaatioita havaittiin vain yhdellä potilaalla (2.4%) toimenpiteiden aikana, ja tätä potilasta hoidettiin onnistuneesti DJ stentillä. Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat, että menettely voidaan suorittaa kaikissa virtsajohdin kiviä; kuitenkin onnistumisprosentti voi vaikuttaa kiven koko ja virtsajohdin lokalisointi. Samanlainen tutkimus günlüsoy et al. (2), yhden istunnon kahdenvälinen URSL voidaan suorittaa tehokkaasti ja turvallisesti pienellä komplikaatiolla potilailla, joilla on kahdenvälisiä virtsajohdin kiviä.

kaksi yleisintä urologisilla aloilla käytettävää lithotripteriä ovat pneumaattinen ja Ho:YAG-laser. Pneumaattinen lithotripsy on suositumpi urologien keskuudessa, koska se on edullinen, helppo asentaa ja korkea onnistumisprosentti. Ho: YAG laser on luotettava menetelmä virtsajohdin kivien hoitoon erityisesti proksimaalisissa ja impacted virtsajohdin kiviä, mutta se on kallista ja ei ole saatavilla useimmissa urologisissa keskuksissa (4-7). EAU-EBU-päivityssarjassa kerrottiin, että ballistista lithotripsyä voidaan pitää standardina kiville < 15 mm, koska sen teho on parempi ja operatiivinen aika lyhyempi, kun taas kiville > 15 mm laser litotripsyä tulisi suositella, koska sen virtsajohdin loukkaantumisen riski on vähäinen (4). Tässä tutkimuksessa käytettiin pneumaattista litotraktoria kiven sirpaloitumiseen kaikilla potilailla ja saavutettiin korkea onnistumisprosentti ja hyväksyttävä uusintahoito. Kuitenkin pneumaattinen litotripsy on joitakin haittoja. Se tuottaa suurempia fragmentteja, jotka voivat mahdollisesti aiheuttaa enemmän ongelmia spontaanin kulun tai retropulsion suhteen toimenpiteen aikana (8). Siksi jotkut kirjoittajat suosittelivat pihtejä tai kivikartiota uudelleenkäsittelyn vähentämiseksi (9-11). Samoin tässä tutkimuksessa kivipihdeillä poistettiin kivenpalasia > 4 mm, ja kivikartiolla vähennettiin kiven siirtymistä proksimaalisiin ja keskimmäisiin virtsajohtimiin.

stentit on sijoitettu rutiininomaisesti URSL: n jälkeen virtsajohdin turvotuksesta johtuvan kylkikivun ja hydronefroosin riskin minimoimiseksi, residuelin kivenpalasten kulun helpottamiseksi ja virtsajohdin ahtauman riskin vähentämiseksi. Äskettäin AUA: n ja Eau: n urolitiasiaa koskevat ohjeet ilmoittivat, että komplisoitumattoman URSL: n jälkeen stenting on valinnainen (12). Yleensä bilateraalinen DJ stenting suoritetaan potilaille, jotka olivat läpikäyneet yhden istunnon kahdenvälinen URSL. Tässä tutkimuksessa molemminpuolista DJ-stentingiä tehtiin kuitenkin vain potilailla, joilla oli korkea seerumin kreatiniinitaso tai molemminpuolinen virtsajohtimen limakalvovaurio. Muita viitteitä kahdenvälisen DJ stenting ovat kahdenväliset virtsajohdin perforaatio ja kivi muuttoliike. Kahdenväliset virtsajohtimen endoskooppiset menettelyt voivat aiheuttaa kahdenvälistä virtsajohtimen turvotusta,ja normaalien seerumin kreatiniinitasojen saaminen voi kestää pidempään. Mielestäni potilaille, joilla on korkea seerumin kreatiniinitaso, kahdenväliset DJ-stentit ovat tarpeen normaalin seerumin kreatiniinitason saavuttamiseksi mahdollisimman pian. Muilla potilailla DJ-stentti asetettiin toiselle puolelle, koska minimoitiin akuutin obstruktiivisen munuaisten vajaatoiminnan riski, joka johtuu molemminpuolisesta virtsajohdin turvotuksesta ja kylkikivusta.

päätelmät

kokemukseni perusteella kahdenvälistä virtsanjohtimen tähystystä pneumaattisella virtsanjohtimella voidaan pitää hyväksyttävänä hoitomuotona molemminpuolisille virtsanjohtokiville. Toimenpiteen onnistumisprosentti on korkea, sairastuvuus vähäinen ja sairaalassaoloaika lyhyt. Se voi vähentää nukutuksen tarvetta ja kokonaiskustannuksia.

eturistiriita

Ei ilmoitettu.

1. Deliveliotis C, Picramenos D, Alexopoulou K, Christofis I, Kostakopoulos a, Dimopoulos C: yhden istunnon kahdenvälinen virtsajohdin: onko se turvallista valituilla potilailla? Int Urol Nefrol. 1996; 28: 481-4.

2. Gunlusoy B, Degirmenci T, Arslan M, Kozacioğlu Z, Nergiz N, Minareci s, et al.: Kahdenvälinen yhden istunnon ureteroscopy pneumaattinen lithotripsy kahdenvälisten virtsajohdin kivet: mahdollista ja turvallista. Urol Int. 2008; 81: 202-5.

3. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr.: Safety and efficacy of same-session bilateral ureteroscopy. J Endourol. 2003; 17: 881-5.

4. Papadoukakis S, Stolzenburg JU, Truss MC: treatment strategies of ureteral stones. Eur Urol EAU-EBU Update Ser. 2006; 4: 184-90.

5. Gettman MT, Segura JW: Management of ureteric stones: issues and controversies. BJU Int. 2005; 95 (Suppl 2): 85-93.

6. Tan PK, Tan SM, Consigliere D: Ureteroscopic lithoclast lithotripsy: kustannustehokas vaihtoehto. J Endourol. 1998; 12: 341-4.

7. Küpeli B, Biri H, Isen K, Onaran M, Alkibay T, Karaoğlan U, et al.: Hoito virtsajohdin kivet: vertailu extrakorporeal shock wave lithotripsy ja endourologic vaihtoehtoja. EUR Urol. 1998; 34: 474-9.

8. El-Nahas AR, El-Tabey NA, Eraky I, Shoma AM, El-Hefnawy AS, El-Assmy AM, et al.: Semirigid ureteroscopy virtsajohdin kivet: monimuuttuja analyysi epäedullisia tuloksia. Jurol. 2009; 181: 1158-62.

9. Teichman JM, Vassar GJ, Bishoff JT, Bellman GC: Holmium:YAG lithotripsy tuottaa pienempiä fragmentteja kuin litoklasti, pulssivärilaser tai elektrohydraulinen lithotripsy. Jurol. 1998; 159: 17-23.

10. Isen K, Bogatekin S, Em S, Ergin H, Kilic V.: Onko rutiininomainen virtsajohdin stenting tarpeen jälkeen komplisoitumaton virtsajohdin lithotripsy alemman virtsajohdin kiviä suurempi kuin 1 cm? Urol Res. 2008; 36: 115-9.

11. Gonen M, Cenker A, Istanbulluoglu O, Ozkardes H: Dretler stone cone in the treatment of ureteral stones with pneumatic lithotripsy. Urol Int. 2006; 76: 159-62.

12. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci m, et al.: 2007 ohje hallintaan virtsajohdin calculi. Jurol. 2007; 178: 2418-34.