Les hallucinations auditives sont généralement claires, non vagues (7%) ou inaudibles. Les voix masculines et féminines sont généralement entendues (75%), et les voix sont généralement perçues comme provenant de l’extérieur de la tête (88 %).14 Dans la schizophrénie, les thèmes principaux sont persécuteurs ou instructifs.15

Commande les hallucinations auditives sont faciles à fabriquer. Personnes ayant de véritables hallucinations de commande:

• n’obéissez pas toujours aux voix, surtout si cela serait dangereux16
• habituellement présent avec des hallucinations non commandées (85%) et des délires (75%)également17

Ainsi, voyez avec suspicion quelqu’un qui allègue une hallucination de commande isolée sans autres symptômes psychotiques.

Les hallucinations schizophréniques authentiques ont tendance à diminuer lorsque les patients sont impliqués dans des activités. Ainsi, pour faire face à leurs hallucinations, les personnes atteintes de schizophrénie font généralement face à::

• s’engager dans des activités (travailler, écouter la radio, regarder la télévision)
• changer de posture (s’allonger, marcher)
• rechercher un contact interpersonnel
• prendre des médicaments.

Si vous soupçonnez une personne d’hallucinations auditives malingrées, demandez-lui ce qu’elle fait pour que les voix disparaissent ou diminuent d’intensité. Les patients atteints de schizophrénie véritable peuvent souvent arrêter leurs hallucinations auditives en rémission, mais pas pendant une maladie aiguë.

Les malingres peuvent signaler des hallucinations auditives de langage échevelé ou invraisemblable. Par exemple, nous avons évalué:

• une personne accusée de tentative de viol qui a allégué que des voix ont dit: « Allez commettre une infraction sexuelle. »
• un braqueur de banque qui prétendait que des voix continuaient de crier :  » Tiens bon, tiens bon, tiens bon! »

Les deux exemples contiennent un langage très discutable pour de véritables hallucinations, tout en fournissant au patient une « justification psychotique » pour un acte illégal qui a un motif alternatif rationnel.

Les hallucinations visuelles sont ressenties par environ 24% à 30% des personnes psychotiques, mais sont signalées beaucoup plus souvent par les malingres (46%) que par les personnes atteintes de psychose réelle (4%).18

Les hallucinations visuelles authentiques sont généralement de personnes de taille normale et sont visibles en couleur.14 En de rares occasions, de véritables hallucinations visuelles de petites personnes (hallucinations lilliputiennes) peuvent être associées à la consommation d’alcool, à une maladie organique ou à une psychose toxique (telle qu’une toxicité anticholinergique), mais sont rarement observées par les personnes atteintes de schizophrénie.

Les hallucinations visuelles psychotiques ne changent généralement pas si les yeux sont fermés ou ouverts, alors que les hallucinations induites par la drogue sont plus facilement visibles les yeux fermés ou dans l’obscurité. Les hallucinations non formées — telles que des éclairs de lumière, des ombres ou des objets en mouvement — sont généralement associées à une maladie neurologique et à la consommation de substances.19

Suspicion de malveillance si le patient signale des hallucinations visuelles dramatiques ou atypiques. Par exemple, un accusé accusé de vol de banque a calmement déclaré avoir vu « un géant rouge de 30 pieds de haut fracasser les murs » de la salle d’entrevue. Quand on lui posait des questions détaillées, il répondait fréquemment: « Je ne sais pas. »Il a finalement admis avoir malingré.

Délires. Les délires authentiques varient dans le contenu, le thème, le degré de systématisation et la pertinence pour la vie de la personne. La complexité et la sophistication des systèmes délirants reflètent généralement l’intelligence de l’individu. Les délires persécuteurs sont plus susceptibles d’être appliqués que les autres types de délires.20

Les malingres peuvent prétendre qu’une illusion a commencé ou a disparu soudainement. En réalité, les délires systématisés mettent généralement des semaines à se développer et beaucoup plus longtemps à disparaître. En règle générale, l’illusion deviendra un peu moins pertinente et l’individu abandonnera progressivement son importance au fil du temps après un traitement adéquat. En général, plus le contenu de l’illusion est bizarre, plus la pensée de l’individu est susceptible d’être désorganisée (tableau 3).

Avec de véritables délires, le comportement de l’individu est généralement conforme au contenu des délires. Par exemple, Russell Weston — qui souffrait de schizophrénie — a commis une agression mortelle contre les États-Unis. Capitol en 1998 parce qu’il avait une croyance délirante que le cannibalisme détruisait Washington, DC. Avant d’abattre deux agents de sécurité du capitole des États-Unis, il s’était rendu à la Central Intelligence Agency plusieurs années auparavant et avait exprimé les mêmes préoccupations délirantes.

Suspectez la malveillance si un patient allègue des délires persécuteurs sans adopter de comportements paranoïaques correspondants. Une exception est la personne atteinte de schizophrénie de longue date qui s’est habituée à l’illusion et dont le comportement n’est plus compatible avec elle.

Tableau 3

Présentations de psychose peu communes suggérant un malingrage

Hallucinations

• Les voix continues sont vagues, inaudibles
• Les hallucinations ne sont pas associées à des délires
• Les voix utilisent un langage sur pilotis
• Le patient n’utilise aucune stratégie pour diminuer les hallucinations
• Le patient déclare qu’il obéit à tous les ordres

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• Hallucinations visuelles en noir et blanc
• Hallucinations visuelles seules dans la schizophrénie

Délires

• Début ou terminaison brusque
• La conduite du patient est incohérente avec des délires
• Contenu bizarre sans désorganisation
• Le patient est impatient de discuter des délires

Où les malingres Trébuchent

Les malingres peuvent avoir une connaissance inadéquate ou incomplète de la maladie mentale qu’ils simulent. En effet, les malingres sont comme des acteurs qui ne peuvent représenter un rôle que si ils le comprennent. Ils exagèrent souvent leur rôle ou croient à tort que plus leur comportement est bizarre, plus ils seront convaincants. Inversement, les malingres « réussis » sont plus susceptibles d’approuver moins de symptômes et d’éviter d’approuver des symptômes trop bizarres ou inhabituels.21

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