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Alors que les employeurs recherchent des opportunités d’économiser sur les coûts des soins de santé, quels sont les avantages et les inconvénients de la tarification basée sur la référence?

Un objectif populaire pour les employeurs a été d’éliminer les fournisseurs à coût élevé des réseaux. Ce processus, connu sous le nom de rétrécissement des réseaux, se fait un nom dans la communauté des prestations autofinancées et parmi les organismes de soins responsables. La tendance la plus agressive qui permet de réaliser des économies grâce au rétrécissement des réseaux est la tarification basée sur la référence. Cette stratégie élimine presque le « réseau » traditionnel, générant des économies pour les employeurs car ils acceptent de payer un certain pourcentage au-dessus du prix de l’assurance-maladie pour les services de santé.

Les modèles traditionnels reposent sur un processus de passation de contrats non transparent dans lequel les compagnies d’assurance négocient des rabais sur des frais sur-gonflés. Pour illustrer cette tendance, Medicare a récemment publié un vaste ensemble de données sur les frais et Modern Healthcare a créé une base de données consultable pour montrer l’écart entre les montants des frais et ce que Medicare paiera.

Par exemple, le coût moyen d’un remplacement articulaire majeur dans un hôpital de Caroline du Nord est de 59 622 $. Les grandes remises d’assurance typiques réduiront ce prix de 50% à environ 30 000 $. À première vue, le prix réduit semble juste par rapport au prix de l’assurance-maladie: 9 264 $. Medicare rembourse souvent au prix coûtant, ne laissant aucune marge pour l’établissement et les fournisseurs. Les plans de tarification basés sur la référence ont résolu ce problème en ajoutant aux remboursements d’assurance-maladie pour tenir compte de la marge bénéficiaire, qui est parfois supérieure à 100%.

Dans l’exemple ci-dessus, en évitant les gros contrats d’assurance et de réseau, et en utilisant un modèle de tarification basé sur la référence, le remboursement à l’hôpital se traduirait par une économie de 38%. Dans chaque service médical fourni, le remboursement est inférieur aux prix réduits traditionnels du réseau. En conséquence, les plans de tarification basés sur la référence peuvent promettre des économies importantes pour l’employeur.

Cette stratégie comporte cependant des pièges. De nombreux employeurs qui ont mis en œuvre des plans de tarification basés sur des références ne voient pas les résultats souhaités parce qu’ils ne tiennent pas compte des considérations suivantes.

Pièges des plans de tarification basés sur la référence:

  • Les plans de tarification basés sur la référence peuvent potentiellement mettre en danger la situation financière des membres en raison de la facturation du solde. La facturation du solde se produit lorsque les membres sont facturés la différence entre les frais du fournisseur et le montant autorisé et peut entraîner des résultats financiers défavorables pour le membre, y compris un impact sur leur pointage de crédit et leur faillite.
  • Les fournisseurs peuvent refuser des soins, en particulier lorsque le nombre de patients utilisant une tarification basée sur la référence atteint une masse critique.
  • Sans protection des contrats des fournisseurs, la tarification basée sur la référence peut entraîner des litiges potentiels pour les employeurs. Dans la plupart des cas, il est préférable d’être protégé par des contrats plutôt que de contester chaque remboursement.

Considérations pour les employeurs

En raison de la complexité de ces plans et des pièges potentiels, une mise en œuvre réussie nécessite une planification minutieuse. Lorsque vous envisagez un plan de tarification basé sur la référence, choisissez un fournisseur expérimenté, ainsi que des processus clairs et transparents et des mesures de protection en place pour protéger vos employés. Assurez—vous que la planification appropriée est effectuée à l’avance — comme la tenue de conversations avec des fournisseurs très utilisés – pour minimiser les perturbations potentielles.

La tarification basée sur la référence peut fonctionner pour certains employeurs, mais il est important de considérer toutes les implications possibles sur votre main-d’œuvre et vos employés. Il peut également être utile d’envisager d’autres approches qui guident les employés vers les installations les plus compétitives de votre réseau. Contrairement à un plan de tarification traditionnel basé sur la référence, ces approches limitent les perturbations tout en orientant les soins vers des établissements à prix équitable. Dans un exemple, un membre et le régime de santé ont économisé plus de 20 000 $ grâce à une tarification transparente et à des conseils appropriés aux membres.