Objectifs de l’étude

L’objectif de cette étude est de déterminer si la sacro-hystéropexie laparoscopique chez les femmes de stade 2 de descente utérine ou plus améliore les résultats en termes de récidive de prolapsus, de qualité de vie, de complications, de séjour à l’hôpital, de récupération postopératoire, de fonctionnement sexuel et de coûts-efficacité par rapport au vagin hystéropexie sacro-épineuse.

Hypothèse

Sur la base de la littérature, nous émettons l’hypothèse qu’il n’y a pas de différence dans le taux de réussite chirurgicale du compartiment apical entre la sacro-hystéropexie laparoscopique et l’hystéropexie sacro-épineuse vaginale chez les femmes symptomatiques présentant une descente utérine POP-Q de stade 2 ou supérieur. La sacro-hystéropexie laparoscopique pourrait éventuellement être associée à une récupération postopératoire plus rapide, à une dyspareunie moins importante en postopératoire et à des taux de récidive plus faibles par rapport à la paroi vaginale antérieure.

Conception de l’étude

L’essai LAVA est un essai clinique prospectif, contrôlé randomisé et non aveugle, mené dans le but de déterminer la non-infériorité du critère d’évaluation principal (succès chirurgical du compartiment apical) entre la sacro-hystéropexie laparoscopique et l’hystéropexie sacro-épineuse vaginale. L’étude sera une étude ouverte, car il est impossible d’aveugler les patients participants et les agents de santé pour l’intervention chirurgicale à laquelle la femme est affectée. Cependant, un suivi à six mois, un et cinq ans sera effectué par un médecin non impliqué dans la chirurgie. Le suivi postopératoire aura lieu après 6 semaines, 6 mois, 12 mois et annuellement par la suite jusqu’à 5 ans. Les patients subiront un examen gynécologique standard (y compris un examen POP-Q) et rempliront des questionnaires. Le plan de l’étude est présenté à la figure 1.

Conception de l’étude.

Résultats primaires et secondaires

Le succès chirurgical du compartiment moyen à 1 et 5 ans de suivi dans les deux groupes d’étude sera considéré comme le résultat principal. Le succès est défini comme la position du col de l’utérus au milieu ou au-dessus du vagin (C < – TVL /2), aucun symptôme (défini comme aucun symptôme de gonflement et de protrusion vaginale sur le questionnaire validé) et aucune réopération ou utilisation du pessaire pour un prolapsus apical récurrent. Un échec dans l’un de ces domaines constituera un échec. Les résultats secondaires de cette étude comprennent le prolapsus du compartiment antérieur et postérieur, le résultat subjectif et l’amélioration de la qualité de vie générale et spécifique à la maladie, les complications, le séjour à l’hôpital, la récupération postopératoire, le fonctionnement sexuel, la rentabilité et les problèmes utérins (par exemple saignement anormal, dysplasie cervicale) et la nécessité d’une hystérectomie ultérieure.

Population de l’étude et recrutement

Toutes les femmes cherchant un traitement pour un prolapsus symptomatique des organes pelviens avec descente utérine POP-Q de stade 2 ou supérieur sont éligibles pour l’inclusion dans l’essai LAVA. Au total, 124 femmes participeront à cet essai. Les patients présentant des anomalies antérieures / postérieures coexistantes ou une chirurgie d’incontinence concomitante peuvent être inclus.

Femmes ayant subi une chirurgie antérieure du plancher pelvien ou d’un prolapsus, une malignité connue du col de l’utérus ou une dysplasie cervicale, des barrières linguistiques, un désir de préserver la fertilité, la présence de troubles immunologiques ou hématologiques interférant avec la récupération après une intervention chirurgicale, des contre-indications à la chirurgie laparoscopique (p. ex. iléus, risque d’adhérences sévères), résultats échographiques anormaux de l’utérus ou des ovaires qui provoquent des symptômes et / ou nécessitent un traitement, saignements utérins anormaux nécessitant un traitement chirurgical, saignements ménopausiques au cours de la dernière année et les femmes qui ne souhaitent pas revenir pour un suivi sont exclus de cette étude. L’inclusion des femmes souffrant d’élongation cervicale sera laissée à la discrétion du chirurgien qui s’inscrit. Dans le cas où le chirurgien estime qu’un raccourcissement chirurgical du col de l’utérus ou même une hystérectomie vaginale est plus approprié en raison d’un allongement distinct, le patient ne doit pas être enrôlé. L’évaluation de l’éligibilité est effectuée par un gynécologue de l’hôpital participant. Les patients éligibles à cette étude sont informés de la longue durée de suivi requise pour cette étude. Par la suite, des informations écrites sur le patient sont fournies, qui contiennent des informations sur les objectifs, la conception, les méthodes, les avantages et les inconvénients possibles des traitements de l’étude, et des informations selon lesquelles la non-coopération avec l’étude ou le retrait n’aura pas de conséquences sur leur traitement. Un intervalle d’au moins une semaine entre la visite principale et le rendez-vous suivant laisse suffisamment de temps aux femmes pour réfléchir à la participation. Avant la randomisation, un consentement éclairé écrit est obtenu.

Hôpitaux participants

Un hôpital universitaire en Belgique et cinq hôpitaux généraux néerlandais participeront à cet essai et inscriront des patients.

Randomisation

Une fois que les patients ont consenti à participer à cette étude, la randomisation sera effectuée par le chercheur coordonnateur de manière centralisée via un site Web à l’aide d’un tableau de randomisation généré par ordinateur. Les sujets sont affectés dans un rapport de 1: 1 à une hystéropexie sacro-épineuse vaginale ou à une sacro-hystéropexie laparoscopique. La randomisation sera stratifiée en fonction du centre et de la gravité du prolapsus (stade POP-Q 2, 3 ou 4). L’ordre des résultats est inconnu des enquêteurs ou des gynécologues participants. Les données seront gardées anonymes. Les sujets seront informés de la procédure opératoire allouée peu de temps après la randomisation. Les sujets qui se retirent après la randomisation seront traités selon la préférence du gynécologue.

Collecte de données

Tous les patients subiront un examen gynécologique de routine, qui fait partie de la procédure standard avant la chirurgie. Cet examen comprend une échographie pelvienne pour exclure la maladie utérine ou ovarienne, un frottis de routine et une inspection vaginale en position semi-verticale à 45 ° pour la mise en scène du prolapsus utérovaginal par un examen POP-Q. Le prolapsus maximal est démontré et identifié en demandant au patient de tousser et d’effectuer une manœuvre de Valsalva pendant que chaque paroi vaginale est exposée individuellement.

Pour obtenir les caractéristiques de base des deux groupes de patients, tous les patients sont invités à remplir des questionnaires standardisés lors de l’inclusion. Ces questionnaires sont des questionnaires validés sur la qualité de vie (RAND 36, Euroqol 5D, Inventaire de Détresse Urogénitale, Inventaire de Détresse Défécatoire, Questionnaire sur l’Impact de l’Incontinence) et deux questionnaires sur le fonctionnement sexuel (Questionnaire Sexuel sur le Prolapsus des Organes Pelviens / Incontinence Urinaire et éléments sélectionnés des « Dysfonctionnements de Vragenlijst Seksuele »). L’évaluation urodynamique préopératoire n’est réalisée que chez les femmes présentant un dysfonctionnement de la vessie.

Pendant l’hospitalisation et dans les 6 premières semaines après la chirurgie, les patients sont invités à tenir un journal contenant les éléments suivants: douleur postopératoire mesurée par le score visuel analogique (VAS), les analgésiques utilisés et le questionnaire de récupération RI-10. Le questionnaire de récupération RI-10 est un questionnaire validé sur la qualité de vie mesurant la récupération postopératoire subjective. Pour éviter autant que possible un biais de rappel, les patients seront téléphonés deux et quatre semaines après la chirurgie pour leur rappeler de remplir le journal. Après la chirurgie, les patients visiteront l’hôpital à 6 semaines (consultation postopératoire de routine), 6 mois, 12 mois et annuellement par la suite. La durée totale du suivi est de 5 ans. Chaque bilan comprend un questionnaire écrit standardisé sur la qualité de vie et le fonctionnement sexuel (similaire aux questionnaires de base) et un examen clinique (y compris POP-Q).

Les questionnaires validés seront administrés par les hôpitaux participants (de base et 6 semaines postopératoires) et par l’hôpital coordinateur (6 mois postopératoires et annuels par la suite).

Interventions

Les femmes éligibles seront réparties au hasard pour recevoir soit une sacro-hystéropexie laparoscopique, soit une hystéropexie sacro-épineuse vaginale. L’intervention vaginale peut être réalisée sous anesthésie générale ou rachidienne, selon la préférence du patient et de l’anesthésiste. La procédure laparoscopique sera réalisée sous anesthésie générale. Toutes les femmes reçoivent des antibiotiques périopératoires et une prophylaxie de la thrombose. En postopératoire, un cathéter vésical est placé et retiré après une journée. Les patients recevront des analgésiques si nécessaire conformément au protocole hospitalier local. Il est conseillé à tous les patients de s’abstenir de tout travail physique intense pendant une période minimale de 6 semaines.

Afin de normaliser les deux procédures et d’éviter toute variation dans les procédures, un protocole a été développé pour les deux procédures chirurgicales. Toutes les procédures sont effectuées selon ce protocole normalisé et tous les hôpitaux participants utilisent également les mêmes matériaux pour les procédures (par exemple, sutures, mailles). Au moins vingt procédures doivent avoir été effectuées par les gynécologues participants pour éliminer un effet de courbe d’apprentissage. Il est permis aux gynécologues participants de s’associer à un collègue gynécologue: un gynécologue peut effectuer la sacro-hystéropexie laparoscopique et l’autre gynécologue peut effectuer l’hystéropexie sacro-épineuse vaginale.

Sacro-hystéropexie laparoscopique

Le patient est placé en position de lithotomie. Un manipulateur utérin (Clearview, Clinical Innovations LLC, Murray, UT, USA) est placé pour fournir la visualisation du site chirurgical.

Quatre ports laparoscopiques (ombilicaux, suprapubiques, deux ports latéraux) seront placés et un pneumopéritoine sera créé. Le sigmoïde du côlon peut être retiré du champ opératoire en le fixant à la paroi abdominale par une suture à travers une plica epiploica. Le péritoine au-dessus du promontoire sacré sera incisé; l’uretère droit sera identifié. Chaque ligament large au niveau de la jonction cervico-utérine sera ouvert. Le péritoine vésico-utérin sera incisé et la vessie sera disséquée distalement sur 2 à 3 cm. Une maille plate bifurquée en polypropylène (Gynemesh, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) sera utilisée. Les bras de la maille seront introduits bilatéralement à travers des fenêtres créées dans les ligaments larges. Des sutures permanentes (Mersilene 2.0, Ethicon, Sommerville, NJ, USA) seront placées à travers les bras de la maille et le col antérieur (2-3 sutures) et le col postérieur (4 sutures). Le chirurgien est autorisé à placer le maillage plus bas sur la paroi vaginale antérieure et postérieure pour traiter les prolapsus spécifiques au compartiment. La maille sera clouée au promontoire sacré en utilisant 5,3 × 3.Agrafes en titane de 7 mm (Agrafeuse endoscopique Multifeed – 20, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) pour élever l’utérus (3 agrafes). Le péritoine sera fermé avec des agrafes en titane de 5,3 × 3,7 mm (Endoscopic Multifeed Stapler -20, Ethicon, Sommerville, NJ, USA) couvrant la partie promontoire de la maille et une suture courante (Vicryl 2.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) couvrant la partie cervicale de la maille. Les ports laparoscopiques seront retirés et les plaies seront fermées. L’examen vaginal après l’hystéropexie laparoscopique fait partie du protocole et une colporrhaphie antérieure et / ou postérieure ou une chirurgie d’incontinence peuvent être effectuées si nécessaire, selon les procédures standard de l’hôpital.

hystéropexie sacro-épineuse vaginale

La patiente est placée en position de lithotomie. L’accès au ligament sacro-épineux est obtenu à travers l’espace pararectal. La paroi vaginale postérieure sera incisée et séparée du rectum. La colonne vertébrale ischiatique droite sera localisée numériquement et après le positionnement de l’écarteur, le ligament est rendu visible par une dissection contondante. Deux sutures permanentes (Prolene 1.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) seront placées sous vision directe à travers le ligament sacro-épineux droit à au moins 2 cm de la colonne vertébrale ischiatique. Par la suite, une chirurgie supplémentaire de colporrhaphie antérieure et / ou postérieure ou d’incontinence peut être réalisée, selon les procédures standard de l’hôpital. Les sutures permanentes seront placées à travers la face postérieure du col de l’utérus et les deux tiers de la paroi vaginale postérieure seront fermés avec des sutures résorbables (Vicryl 2.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA). Les sutures permanentes seront resserrées et le col de l’utérus sera redressé. Le reste de la paroi vaginale sera fermé.

Analyse statistique

Calculs de la taille de l’échantillon et de la puissance

Le calcul de la taille de l’échantillon a été effectué à l’aide de la puissance de l’échantillon 2.0 (SPSS inc. Chicago, IL, États-Unis). Le but de l’étude est de clarifier si la sacro-hystéropexie laparoscopique et l’hystéropexie sacro-épineuse vaginale ne diffèrent pas de manière significative dans les taux de réussite chirurgicale du compartiment apical. Nous visons à démontrer la non-infériorité de la sacro-hystéropexie laparoscopique à 1 et 5 ans (c’est-à-dire que deux tests sur le critère d’évaluation principal seront effectués). Deux groupes de 55 patients seront inclus pour donner une puissance de 80% pour une marge de non-infériorité de 10% en supposant un taux de récidive de prolapsus au compartiment apical de 3%. Compte tenu de l’attrition de 10%, un nombre de 62 patients sera inclus dans chaque bras d’étude. Cet abandon peut être attendu lorsque les patients, après randomisation, ne sont pas satisfaits du traitement qui leur est alloué et choisissent de mettre fin à leur participation à l’étude ou en raison de données incomplètes ou perdues. Au total, 124 femmes seront incluses dans cette étude.

Analyse des données

L’analyse sera effectuée avec l’intention de traiter et stratifiée pour le centre et la gravité du prolapsus. Les caractéristiques des patients seront résumées à l’aide de statistiques descriptives pour les variables continues (moyenne ± écart type, minimum, maximum et taille de l’échantillon) et de tableaux de fréquence pour les variables catégorielles (nombres et pourcentages).L’analyse statistique des données sera effectuée à 12 et 60 mois de suivi.

Le succès chirurgical du compartiment apical à 1 et 5 ans de suivi dans les deux groupes d’étude sera considéré comme le résultat principal. Le succès est défini comme la position du col de l’utérus au milieu ou au-dessus du vagin (C < – TVL /2), aucun symptôme (défini comme aucun symptôme de gonflement et de protrusion vaginale sur le questionnaire validé) et aucune réopération ou utilisation du pessaire pour un prolapsus apical récurrent. Un échec dans l’un de ces domaines constituera un échec. La non-infériorité de la sacro-hystéropexie laparoscopique par rapport à l’hystéropexie sacro-épineuse vaginale sera conclue si l’intervalle de confiance (IC) à 95% ne dépasse pas la marge de non-infériorité de 10% (Figure 2, scénario B). Si l’IC total à 95% dépasse la marge de non-infériorité de 10%, la sacro-hystéropexie laparoscopique sera considérée comme inférieure (scénario C). Si l’IC à 95% pour la différence de taux de réussite chirurgicale est à partir de zéro, on peut conclure qu’il existe des preuves de supériorité de la sacro-hystéropexie laparoscopique par rapport à l’hystéropexie sacro-épineuse vaginale (scénario A).

Interprétation des résultats des essais de non-infériorité. Δ représente la marge de non-infériorité. Les résultats d’un essai de non-infériorité peuvent conclure à la supériorité (A) car l’intervalle de confiance (IC) à 95% est à partir de zéro (A), à la non-infériorité car l’IC à 95% ne dépasse pas Δ (B) et à l’infériorité lorsque les 95% dépassent Δ (C). Si l’IC à 95% inclut Δ, les résultats ne sont pas concluants (D).

Éthique

L’étude est menée conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki. L’essai LAVA a été approuvé par le Comité d’éthique Médicale de l’Isala Klinieken Zwolle (METC 13/0320) et les Comités d’éthique locaux des centres participants. Avant la randomisation, un consentement éclairé sera obtenu.