La syncope réflexe vasovagale est la cause la plus fréquente de perte de conscience transitoire.1-3 La réaction vasovagale consiste en une vasodilatation et une diminution de la fréquence cardiaque. Lors d’une position debout prolongée, cette réaction est déclenchée par une réduction du volume sanguin central en raison de la concentration dans les veines du bas du corps, parfois associée à d’autres facteurs provocateurs.3 à 6 Patients atteints de syncope réflexe peuvent souffrir de pertes de conscience récurrentes, variant d’une fois par an à des épisodes hebdomadaires ou même quotidiens. La plupart de ces patients présentent également une présyncope fréquente, qui peut être tout aussi invalidante que la syncope elle-même. La syncope vasovagale n’est généralement pas une condition dangereuse, car les épisodes sont auto-limitatifs. Cependant, la qualité de vie des patients présentant des récidives peut être sérieusement affectée.7 La perte rapide de conscience et la possibilité de traumatisme imposent au patient un sentiment de contrôle physique et d’estime de soi.

La prise en charge actuelle de la syncope vasovagale consiste à fournir au patient une explication de la physiopathologie impliquée et à lui conseiller d’éviter les situations provocatrices et d’augmenter la consommation de sel. Divers médicaments ont été proposés dans le traitement de la syncope vasovagale. En général, bien que les résultats aient été satisfaisants dans des essais contrôlés non contrôlés ou à court terme, plusieurs essais prospectifs à long terme n’ont pas été en mesure de démontrer un bénéfice constant du médicament actif par rapport au placebo.1 Il existe un fort consensus d’opinion selon lequel le rôle de la stimulation dans le traitement des patients atteints de syncope vasovagale est mineur.1 Ainsi, une approche interventionnelle simple et efficace pertinente pour la plupart des patients souffrant de syncope vasovagale et sans effets secondaires serait un ajout important à la prise en charge actuelle et utile pour lutter contre la présyncope.

Chez les patients présentant une hypotension orthostatique attribuable à une insuffisance autonome, le croisement des jambes augmente la tolérance orthostatique en diminuant l’accumulation de sang dans les veines du bas du corps.8-14 La tension musculaire améliore cet effet.13 Le gonflage d’une combinaison antigravité qui favorise le retour du sang accumulé du bas du corps et augmente la postcharge cardiaque peut interrompre une évanouissement vasovagal imminent.15,16 Dans ce contexte, nous avons abordé l’hypothèse selon laquelle le croisement des jambes combiné à une tension des muscles des jambes, abdominaux et fessiers peut être appliqué comme moyen naturel d’améliorer le retour veineux de sorte que la syncope vasovagale soit interrompue ou au moins temporairement contrôlée. Nous rapportons des résultats chez 21 patients consécutifs atteints de syncope vasovagale qui soutiennent cette hypothèse.

Méthodes

Nous avons inclus des patients consécutifs qui ont été dirigés vers l’unité des syncopes du Centre médical universitaire pour des tests de routine sur table inclinable et qui ont développé une réaction vasovagale pendant le test. De mars à septembre 2001, 58 patients ont subi un test sur table inclinable dans notre laboratoire pour détecter une suspicion de syncope vasovagale. Vingt-sept ont développé une réaction vasovagale pendant le test. Six ont été exclus en raison de leur incapacité à effectuer la contre-manœuvre. Les 21 patients restants constituent notre population d’étude, et leurs caractéristiques sont données dans le tableau 1. L’ECG et l’échocardiographie, effectués chez tous les patients, n’ont révélé aucune maladie cardiaque structurelle d’importance clinique. Les patients n’avaient pas de comorbidités de pertinence clinique.

Avant le test, les sujets ont reçu des instructions orales sur la façon d’effectuer la manœuvre (Figure 1) et l’ont pratiquée une fois. Nous avons utilisé une table inclinable à commande manuelle avec une planche à pied. Les sujets n’étaient pas attachés à la table inclinable, pour offrir la liberté de mouvement nécessaire pour effectuer la manœuvre. Le risque de chute et le potentiel de blessure ont été minimisés par une observation attentive du patient par 2 investigateurs expérimentés (C.T.P.K. et W.W.) et une surveillance continue de la pression artérielle. L’un des enquêteurs était prêt à incliner immédiatement le patient en position horizontale, en cas de syncope imminente. La table d’inclinaison à commande manuelle permettait une inclinaison arrière en ≈1 seconde.

Les pressions sanguines systoliques et diastoliques battement à battement et la fréquence cardiaque ont été mesurées en continu et de manière non invasive à l’aide du modèle 5 de Finapres (Instrumentation biomédicale TNO, Amsterdam, Pays-Bas).17,18

Le test de la table inclinable a commencé par 5 minutes de repos en décubitus dorsal. Les sujets ont ensuite été inclinés la tête vers le haut (60 degrés) pendant 20 minutes. Si aucune faiblesse vasovagale ne s’est développée, la nitroglycérine a été administrée par voie sublinguale (0,4 mg) avant une inclinaison supplémentaire de 15 minutes.1

Au moment d’une chute incessante de la pression artérielle accompagnée de symptômes prodromiques indiquant un évanouissement imminent, les sujets ont reçu des instructions verbales pour commencer la contre-manœuvre physique. On leur a demandé de se dérober les jambes après au moins 30 secondes après la disparition des symptômes prodromiques. Si les symptômes revenaient, les sujets reprenaient la contre-manœuvre jusqu’à ce que les symptômes disparaissent. Au cas où la syncope semblait imminente malgré la manœuvre, les sujets étaient inclinés en arrière en 1 seconde.

Un exemple des tracés de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque pendant la manœuvre est donné à la figure 2. La pression artérielle systolique et diastolique moyenne et la fréquence cardiaque ont été déterminées entre 4,5 et 5 minutes de repos en décubitus dorsal, entre 2,5 et 3 minutes d’inclinaison tête haute, entre 2 et 1,5 minute avant le premier épisode de croisement des jambes et pendant les 30 secondes immédiatement après la stabilisation de la pression artérielle par la contre-manœuvre physique. Les valeurs les plus basses de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque de l’évanouissement imminent ont été déterminées (figure 2). Les latences suivantes (en secondes) ont été déterminées entre le début de la contre-manœuvre et l’augmentation de la pression artérielle et du nadir de pression artérielle et une pression artérielle stabilisée.

Les données correspondent à une distribution normale. Les différences de pression artérielle et de fréquence cardiaque au nadir et pendant la manœuvre ont été examinées par un test t apparié.

Un suivi téléphonique a été effectué 10 mois (médiane; intervalle, 7 à 14 mois) après le test de la table inclinable. On a demandé aux patients s’ils avaient connu des événements syncopaux ou présyncopaux dans la période suivant le test et s’ils avaient utilisé la contre-manœuvre et, dans l’affirmative, en avaient bénéficié.

Nous avons réalisé une expérience supplémentaire pour évaluer la contribution d’une commande nerveuse centrale (commande centrale) aux événements cardiovasculaires induits par la contre-manœuvre physique. Nous avons comparé les effets du croisement des jambes et de la tension musculaire du bas du corps avec ceux de la préhension des mains. Trois patients positifs à l’inclinaison consécutifs ont effectué un exercice de poignée isométrique au maximum volontaire au moment d’une évanouissement imminent.

L’étude a été approuvée par le Comité d’éthique Médicale du Centre Médical Académique de l’Université d’Amsterdam, aux Pays-Bas.

Résultats

Les valeurs de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque en décubitus dorsal et orthostatique sont données dans le tableau 2. Quatre sujets ont développé une réaction vasovagale sans et 17 sur 21 après l’ajout de nitroglycérine.

Au cours du premier épisode vasovagal, la pression artérielle systolique a diminué à 65 ± 13 mm Hg (moyenne ± SD) et la pression artérielle diastolique à 43 ± 9 mm Hg. Au total, 14 des 21 sujets présentaient une pression artérielle systolique < de 75 mm Hg et 7 des 21 < de 60 mm Hg. Chez 10 des 21 sujets, la fréquence cardiaque a diminué > de 10 bpm dans les 30 secondes précédant la manœuvre. Des symptômes prodromiques étaient présents chez tous les patients. Sur la base de ces observations, nous avons conclu qu’au moment où ils ont commencé la manœuvre, tous les patients présentaient une réaction vasovagale avec développement de la syncope si aucune contre-mesure n’était instituée.

Un sujet a développé une tachycardie prononcée (fréquence cardiaque en décubitus dorsal, 62 bpm; juste avant la manœuvre, 130 bpm). Les autres sujets ont montré une fréquence cardiaque stable ou légèrement augmentée.

Un sujet était presque inconscient avant d’effectuer la contre-manœuvre physique et a été incliné vers l’arrière. Les 20 sujets restants ont effectué la contre-manœuvre physique 1 à 4 fois. L’exécution de la manœuvre a stabilisé la pression artérielle (figure 3) et la fréquence cardiaque chez tous les sujets. Les symptômes prodromiques ont disparu lors de l’exécution de la manœuvre chez tous les sujets peu de temps après la stabilisation de la pression artérielle. Aucun des sujets n’a perdu connaissance pendant l’exécution de la manœuvre.

Chez 5 des 20 sujets, la réaction vasovagale a été évitée par la manœuvre (Figure 3A à 3E). Les 15 sujets restants n’ont pas pu éviter l’évanouissement ou ont demandé à être inclinés en arrière après avoir effectué la manœuvre, mais ont reporté l’évanouissement de 2 en moyenne.5 minutes (plage, de 30 secondes à 11 minutes) (Figure 3F à 3T)

Au cours du premier épisode de croisement de jambes, la pression artérielle systolique est passée de 65 ±13 à 106 ±16 mm Hg (P < 0,001) et la pression artérielle diastolique est passée de 43 ±9 à 65 ±10 mm Hg (P < 0.001). La fréquence cardiaque est passée de 73±22 à 82 ±15 bpm (P < 0,01). Chez le sujet présentant une tachycardie posturale (fréquence cardiaque, 130 bpm), la fréquence cardiaque a diminué pendant la contre-manœuvre physique à 108 bpm, tandis que la pression artérielle est passée de 54/41 à 100/71 mm Hg.

La latence entre le début de la contre-manœuvre physique et le début de l’augmentation de la pression artérielle variait de 3 à 6 secondes. Chez certains sujets, une augmentation presque instantanée de la pression artérielle a été observée, tandis que chez d’autres, la pression artérielle a augmenté lentement (figure 3).

Les patients qui pouvaient abandonner complètement la faible ont commencé la manœuvre à un niveau de pression artérielle significativement plus élevé que les patients qui ne le pouvaient pas (79/51 versus 61/41 mm Hg, P < 0,01). Les latences entre le nadir de la pression artérielle et la stabilisation de la pression artérielle étaient en moyenne de 9 secondes (plage de 3 à 18 secondes).

Pour l’entretien de suivi, 19 des 20 sujets qui avaient effectué la manœuvre sur la table inclinable ont été contactés. Leur nombre de récurrences est indiqué dans le tableau 3. Chez un sujet, la maladie d’Addison a été diagnostiquée pendant le suivi. Trois sujets n’avaient pas eu de plaintes syncopales depuis le test. Deux sujets qui souffraient encore d’évanouissements n’ont pas utilisé la manœuvre; l’un d’eux a signalé une période prodromique trop courte pour appliquer. Les 13 patients restants ont utilisé la contre-manœuvre dans la vie quotidienne pour prévenir ou contrôler la syncope dans des situations provocatrices, et 2 d’entre eux s’étaient évanouis depuis le test. Dix patients qui, outre la syncope, avaient également souffert de présyncope, ont indiqué qu’ils avaient également bénéficié de la manœuvre pour soulager les plaintes présyncopiques.

Les résultats de l’exercice de poignée isométrique au moment d’un évanouissement imminent sont donnés à la figure 4. Avec la préhension de la main, il y avait un effet stabilisant sur la pression artérielle, mais beaucoup moins prononcé que lors du croisement et de la tension des jambes. La préhension à la main n’a pas pu interrompre le faible, et les 3 patients ont dû être inclinés à l’horizontale en 1 minute.

Discussion

La principale conclusion de cette étude est que le croisement des jambes peut avorter ou retarder les évanouissements imminents chez les sujets sujets à des réactions vasovagales. Des rapports de cas précédents ont indiqué un effet bénéfique du pompage et de la tension des muscles squelettiques sur la pression artérielle et la fréquence cardiaque chez les patients atteints de syncope vasovagale.9,19–24 C’est le premier rapport qui documente l’efficacité de l’avortement d’un évanouissement vasovagal par croisement de jambes et tension musculaire chez une série de patients consécutifs et l’efficacité de la manœuvre dans la vie quotidienne. La manœuvre semble également efficace pour lutter contre les plaintes présyncopiques.

On pense que la réaction vasovagale liée à la posture est déclenchée en réponse à une réduction posturale du volume sanguin central.3-6 Les effets du croisement des jambes s’expliquent par la rupture du cercle vicieux qui maintient le réflexe vasovagal en cours. Weissler et al15 ont démontré qu’un évanouissement vasovagal imminent pouvait être annulé par l’inflation de la combinaison antigravité. Ils ont observé une augmentation rapide de la pression veineuse centrale et du débit cardiaque, indiquant une réinfusion du sang en commun. Des études antérieures ont montré une augmentation de la pression veineuse centrale11 et de la sortie cardiaque11,12 pendant la tension musculaire.

Les modifications de la résistance périphérique doivent également être considérées comme une contribution à la stabilisation de la pression artérielle. Une tension soutenue des muscles squelettiques est associée à l’activation d’une commande nerveuse centrale (commande centrale) et du chimioréflexe musculaire.25-28 Ces mécanismes induisent une augmentation de l’écoulement sympathique et donc de la résistance périphérique avec stabilisation de la pression artérielle. En plus de ces effets neurogènes, des effets mécaniques de la tension musculaire sur la conductance périphérique pourraient être impliqués. Le chimioréflexe musculaire n’est pas susceptible de jouer un rôle important dans l’effet instantané d’augmentation de la pression artérielle de la contre-manœuvre physique, car les chimio-afférents musculaires ne sont activés qu’après ≈1 minute de contractions musculaires soutenues.25 L’effet trivial de la préhension de la main sur la réponse à l’évanouissement (figure 4) suggère que le commandement central ne joue qu’un rôle mineur. Ainsi, les effets mécaniques de la combinaison du croisement des jambes et de la tension musculaire semblent expliquer à eux seuls la quasi-totalité de l’effet d’augmentation de la pression artérielle. En revanche, l’augmentation instantanée de la fréquence cardiaque observée au début de la contre-manœuvre physique (Figure 1) est susceptible d’être d’origine neurogène. Il peut être attribué au retrait de l’écoulement vagal vers le cœur lié au réflexe muscle-cardiaque29 ou à la commande centrale.26-28

La latence entre le début de la contre-manœuvre physique et la stabilisation ultérieure de la pression artérielle peut s’expliquer par divers facteurs. Une variable est le temps nécessaire au sujet présynchopal pour effectuer la manœuvre efficacement. D’autres facteurs comprennent une tension involontaire au début de la manœuvre et un retard de transit du retour veineux dans la circulation pulmonaire.30

Pour les patients chez lesquels l’épisode vasovagal ne peut pas être interrompu par la manœuvre, la manœuvre a été utile pour reporter la syncope. La chute ultérieure de la pression artérielle après un décrochage peut être contrecarrée en maintenant les muscles tendus après un décrochage. Ils peuvent ensuite s’asseoir ou se coucher sous contrôle, en maintenant leur pression artérielle stabilisée par tension.

Sheldon et ses collections31,32 ont suivi un grand groupe de patients atteints d’une syncope vasovagale induite par un test de table inclinable tête haute pendant une période allant jusqu’à 3 ans et ont développé un modèle prédictif de récurrence de la syncope après un test de table inclinable positif. Ils ont constaté que la fréquence des événements syncopaux diminuait considérablement après le test de la table d’inclinaison tête haute.

Il a été suggéré que la procédure diagnostique du test de la table inclinable tête haute et la rencontre clinique associée, y compris le conseil sur l’évitement de la provocation situationnelle, a pour effet une intervention thérapeutique positive.3 Cela serait associé à une réduction du nombre d’événements de suivi, et donc l’absence d’un groupe témoin est une limitation potentielle de notre étude.

Sur la base du modèle prédictif de Sheldon, nous avons estimé le risque de récidive dans la cohorte de suivi sans intervention à 0,30. Le taux de récurrence observé de 0.15 après 10 mois de suivi soutient que, outre l’effet du test de la table inclinable elle-même, l’application de la contre-manœuvre physique a contribué à la fréquence réduite des événements.

Des études en laboratoire montrent que la stimulation au début d’une faiblesse vasovagale a un effet stabilisant modeste sur la pression artérielle par une augmentation de la fréquence cardiaque soutenant le débit cardiaque.33 Cependant, il ne contrecarre pas la vasodilatation. Par conséquent, la stimulation cardiaque s’est généralement avérée efficace pour prolonger la phase d’avertissement prémonitoire de la syncope vasovagale.1 La combinaison du croisement des jambes et de la tension musculaire au début d’un évanouissement vasovagal semble avoir un effet d’élévation de la pression artérielle plus important que la stimulation cardiaque et globalement au moins le même effet bénéfique.

Nous proposons donc que la contre-manœuvre physique soit envisagée chez les patients atteints de syncope vasovagale avant le traitement de stimulation cardiaque car elle offre une alternative sûre, peu coûteuse et efficace. Cette manœuvre facile à effectuer a un effet clinique significatif, est sans effets secondaires ni charge supplémentaire pour le patient et peut être tout aussi efficace pour lutter contre la présyncope et la syncope. Les seules limitations à l’utilisation de la manœuvre sont les handicaps moteurs et l’absence de temps d’avertissement. L’observation selon laquelle les patients qui ont avorté les évanouissements ont commencé la manœuvre à une pression artérielle significativement plus élevée que les patients qui ne pouvaient pas souligne l’importance d’un début précoce de la manœuvre.

Parce que la reconnaissance précoce des symptômes prodromiques par les patients est la clé d’une exécution adéquate de la contre-manœuvre physique, le test de la table inclinable fournit aux patients un réglage sûr pour se familiariser avec leurs symptômes prodromiques afin qu’ils puissent les utiliser comme repère pour appliquer la contre-manœuvre physique.

Conclusion

Le croisement des jambes associé à une tension musculaire appliquée comme simple mesure physiologique au début des symptômes prodromiques peut prolonger ou prévenir la syncope vasovagale. En interrompant ou en retardant la syncope, cette manœuvre peut augmenter le sentiment de contrôle des patients sur leurs symptômes et ainsi améliorer leur qualité de vie.

Notes de bas de page