Ce protocole d’examen systématique est rapporté selon l’énoncé des éléments de rapport préférés pour les protocoles d’examen systématique et de méta-analyse (PRISMA-P). Le protocole de révision a été enregistré sur le site Web de PROSPERO (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.php?ID=CRD42017084400) le 19 décembre 2017 (CRD42017084400). Tous les outils méthodologiques à utiliser dans cette revue sont approuvés par le Groupe des méthodes de pronostic de Cochrane.

Critères d’examen des études pour cette revue

Les critères d’inclusion et d’exclusion pour cette revue sont résumés ci-dessous.

Types d’études

Des articles de recherche originaux sur la validation externe du score CARDIAQUE seront éligibles pour cet examen. Les études de dérivation et de validation d’intervalle seront exclues. Les essais contrôlés randomisés, les études d’observation prospectives et les études d’observation rétrospectives seront considérés pour inclusion. Pour qu’une étude rétrospective soit incluse, les évaluateurs des antécédents du patient et de l’ECG doivent être aveuglés par le résultat de la MACE. Si cela n’est pas clairement indiqué dans la méthodologie de l’étude, les auteurs seront contactés pour clarifier si les évaluateurs ont été correctement aveuglés. Si l’incertitude concernant l’aveuglement persiste après une tentative de contacter les auteurs de l’étude, l’étude sera exclue de cette revue. Il n’y aura aucune restriction quant à la langue ou au calendrier de publication.

Types de participants

Les études évaluant les patients présentant un SCA possible (voir le tableau 4) lors de l’évaluation initiale du médecin dans une unité d’urgence ou de douleur thoracique seront considérées pour inclusion. Des unités de douleur thoracique existent dans certaines juridictions, mais pas dans toutes. Ces unités sont généralement situées dans ou à proximité de l’urgence et offrent un cadre d’observation et d’investigation des patients souffrant de douleurs thoraciques aiguës. Comme notre population d’intérêt comprend tous les patients se présentant à une urgence avec un SCA possible, les études évaluant seulement un sous-ensemble de la population d’intérêt (p. ex. seuls les patients avec un score CARDIAQUE 0-3) seront exclus. De même, les études omettant d’inclure tous les patients qui subissent une MASSE alors qu’ils sont à l’unité de traitement des urgences ou de la douleur thoracique seront également exclues. Une exception sera faite si une étude exclut les patients présentant un STEMI ou un SCA défini lors de l’évaluation initiale car l’incertitude diagnostique fait défaut, et ces patients sont généralement immédiatement transférés à l’installation de cathétérisme cardiaque la plus proche.

Types d’interventions

Tous les patients doivent avoir un score CARDIAQUE déterminé à l’aide des données obtenues lors de l’évaluation initiale du médecin.

Types de comparaisons

Les types de comparaisons ne s’appliquent pas.

Types de mesures des résultats

Résultats primaires

Le résultat principal sera MACE dans les 6 semaines suivant l’évaluation initiale de l’unité de l’urgence ou de la douleur thoracique. Les événements cardiaques indésirables majeurs sont un résultat composite englobant la mort, l’IM, l’ICP ou le CABG. Le résultat principal sera stratifié par le score CARDIAQUE 0-3 et le score CARDIAQUE 4-10.

L’objectif du score CARDIAQUE est d’identifier un groupe de patients à faible risque qui peut être libéré en toute sécurité de l’urgence. Le score CARDIAQUE 0-3 représente le groupe à faible risque tel que défini dans l’étude de dérivation du modèle de prédiction. Les auteurs de la revue de mai 2017 ont approuvé cette approche de stratification, identifiant ainsi 4101 patients sur 11 217 (36,6%) comme à faible risque dans leur analyse. La prévalence combinée de MACE chez ces 4101 patients était de 1,6 % (IC à 95 % de 1,2 à 2,0 %). Cela semble un niveau de risque raisonnable pour initier une décision partagée entre le clinicien et le patient sur le congé plutôt qu’une observation ou une enquête hospitalière continue. Bien que d’autres stratégies de stratification puissent réduire davantage le risque de MACE, cela doit être équilibré en soumettant une proportion plus élevée de patients à une observation et à une investigation inutiles.

Résultats secondaires

Les résultats secondaires seront le décès dans les 6 semaines suivant l’évaluation initiale de l’unité d’urgence ou de douleur thoracique et l’IM dans les 6 semaines suivant l’évaluation initiale de l’unité d’urgence ou de douleur thoracique. Si une étude ne contient pas suffisamment d’informations pour déterminer les résultats secondaires, les auteurs seront contactés. Si, après avoir tenté de contacter les auteurs de l’étude, ces informations restent indisponibles, l’étude sera exclue de l’analyse des résultats secondaires. Les résultats secondaires seront également stratifiés par score CARDIAQUE 0-3 et score CARDIAQUE 4-10.

Méthodes de recherche pour l’identification des études

Plusieurs stratégies seront utilisées pour identifier les études potentiellement pertinentes, y compris des recherches électroniques, des recherches manuelles de listes de références et de comptes rendus de conférences, et des contacts avec des experts en contenu. Une perquisition préliminaire a été effectuée le 28 novembre 2017. La recherche finale sera effectuée en juillet 2018.

Recherches électroniques

La recherche électronique dans la base de données comprendra les éléments suivants :

• MEDLINE à l’aide de PubMed;

• EMBASE à l’aide d’OvidSP;

• Index Cumulatif de la Littérature Infirmière et Paramédicale (CINAHL);

• Web of Science (WoS) (toutes les bases de données);

• Registre Central Cochrane des Essais Contrôlés (CENTRAL);

• Base de données Cochrane des Revues Systématiques (CDSR);

• Base de données NHS des Résumés des Revues les effets (DARE); et

• Programme NIHR d’Évaluation des Technologies de la santé (ETS).

Examens cliniques.gov, le registre ISRCTN, la Plateforme Internationale de Registre des essais Cliniques de l’Organisation Mondiale de la Santé (TPIR) et PROSPERO seront recherchés pour les essais non publiés et en cours. Les bases de données seront recherchées en utilisant les termes en texte libre « Score CARDIAQUE » ou « parcours CARDIAQUE » sans limitation de champ, de langue ou de date de publication. La stratégie de recherche avec les résultats préliminaires correspondants est présentée dans le dossier supplémentaire 1 : Annexe S1.

Stratégies de recherche supplémentaires

Les listes de référence pour les études primaires éligibles pour l’inclusion et les articles de revue seront examinées afin d’identifier les citations potentiellement pertinentes. Les actes des conférences de l’Association canadienne des médecins d’urgence (CAEP), de l’American College of Emergency Physicians (ACEP), de la Society for Academic Emergency Medicine (SAEM) et de la Conférence internationale sur la médecine d’urgence (ICEM) seront fouillés à la main. La recherche des actes de la conférence sera limitée pour commencer en 2008, l’année où le score CARDIAQUE a été calculé et publié pour la première fois

Collecte et analyse des données

Sélection des études

Les résultats des stratégies de recherche seront combinés dans un programme de gestionnaire de référence, les doublons étant exclus. Deux auteurs (CB, CT) effectueront la sélection du titre et du résumé, à l’exclusion des études manifestement inadmissibles. Parmi les articles potentiellement pertinents identifiés, deux auteurs (CB, CT) effectueront indépendamment les revues en texte intégral et sélectionneront les essais à inclure à l’aide d’un formulaire d’inclusion d’article standardisé (voir Fichier supplémentaire 1: Annexe S2). Les désaccords seront résolus par une discussion pour parvenir à un consensus ou à une décision par une tierce partie (TH). Une liste des essais inclus sera complétée (voir Dossier supplémentaire 1 : Annexe S3).

Extraction et gestion des données

Deux auteurs (CB, CT) extrairont indépendamment les données des études incluses à l’aide d’un formulaire d’extraction de données électronique (voir Fichier supplémentaire 1: Annexe S4). Les désaccords non résolus par consensus seront tranchés par un troisième auteur (TH). Le formulaire d’extraction de données est basé sur la Liste de contrôle pour l’Évaluation Critique et l’Extraction de Données pour les Revues Systématiques des Études de modélisation de prédiction (CHARMS), modifiée en fonction de la portée de cette revue (c’est-à-dire les études de validation externes). Cette liste de contrôle fournit un cadre pour extraire des informations clés des études de modèles de prédiction.

Évaluation du risque de biais dans les études incluses

Pour évaluer le risque de biais dans les études individuelles, l’outil Qualité des études de pronostic (QUIPS) pour les études pronostiques sera utilisé. Cinq domaines de biais (voir le tableau 5) seront évalués comme présentant un risque de biais faible, modéré ou élevé selon les critères de l’outil QUIPS. Deux examinateurs indépendants (CB, CT) évalueront chaque étude incluse pour détecter les biais. Les désaccords seront résolus par discussion ou arbitrage par une tierce partie (TH). Les résultats de l’évaluation du risque de biais seront présentés sous forme de tableau avec un code couleur pour une visualisation facile.

Analyse des données et mesures des performances du modèle de prédiction

Les statistiques descriptives seront présentées comme des moyennes avec des écarts types (SD) et des médianes avec des plages interquartiles ( IQR). Les résultats de cet examen sont dichotomiques et seront présentés sous forme de prévalences regroupées, de ratios de risque Mantel-Haenszel (RR) et de réductions du risque absolu (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95%. Les performances du modèle de prédiction seront résumées à l’aide de mesures de discrimination, d’étalonnage et d’une analyse de courbe de décision (DCA).

La discrimination fait référence à la capacité d’un modèle de prédiction à faire la distinction entre les patients développant et ne développant pas le résultat. Dans le contexte du résultat principal de cette revue, la statistique C fournit la probabilité qu’un patient sélectionné au hasard qui a subi une MACE ait un score CARDIAQUE à risque plus élevé qu’un patient qui n’a pas subi de MACE. La statistique C est égale à l’aire sous la courbe de caractéristique de fonctionnement du récepteur (ROC).

L’étalonnage fait référence à la précision d’un modèle des probabilités de risque prévues, indiquant la mesure dans laquelle les résultats attendus et observés concordent. Il est difficile de résumer les estimations de l’étalonnage car les graphiques d’étalonnage ne sont souvent pas présentés et les études ont tendance à rapporter différents types de statistiques sommaires dans l’étalonnage. En conséquence, l’étalonnage sera quantifié par une étude individuelle et un résumé des rapports d’événements observés aux événements attendus (rapports d’événements O: E) avec des intervalles de confiance à 95% stratifiés par des scores CARDIAQUES de 0-3 et 4-10. Le rapport sommaire des événements O:E fournit une indication approximative de l’étalonnage global du modèle pour l’ensemble de la gamme des risques prévus.

L’analyse de la courbe de décision (DCA) est une méthode d’évaluation d’un outil pronostique présentant des avantages et des inconvénients concurrents dans une gamme de préférences des patients et de tolérances de risque. La décision d’observer ou de continuer à enquêter sur un patient présentant un SCA possible dépend de la confiance du clinicien dans le pronostic d’un patient, de l’efficacité et des complications d’une observation ou d’une investigation supplémentaire, et de la volonté du patient d’accepter le fardeau d’un plan d’observation ou d’investigation qui pourrait être inutile. Pour relever ces défis de décision clinique, le DCA utilise une mesure appelée probabilité de seuil.

Dans cette revue, la probabilité seuil représente la probabilité de MACE à laquelle une personne croit que les dommages d’une observation ou d’une investigation inutiles (par exemple une angiographie coronarienne) si la MACE ne se produit pas sont égaux aux avantages de l’observation ou de l’investigation si la MACE se produit (par exemple une reconnaissance et un traitement précoces de l’IM ou d’une maladie coronarienne obstructive par ICP ou CABG). Le seuil de probabilité variera d’un individu à l’autre. Si une observation ou une investigation supplémentaire est perçue par un patient comme ayant une valeur élevée et une morbidité, un inconvénient et un coût minimes, la probabilité seuil pour procéder à ce plan de prise en charge sera faible. Inversement, si ce plan est perçu comme peu efficace ou associé à des effets néfastes, la probabilité seuil sera élevée. Les probabilités de seuil fournissent ainsi un cadre pour transformer les avantages et les inconvénients en une décision clinique centrée sur le patient et fondée sur des preuves.

Le DCA de cette revue comparera les approches suivantes: (1) observez ou étudiez tous les patients se présentant à l’URGENCE avec un SCA possible quel que soit le score CARDIAQUE ou (2) observez ou étudiez uniquement les patients avec un score CARDIAQUE de 4 à 10. Dans ce DCA, le résultat souhaitable ou « bénéfice » est une observation ou une investigation supplémentaire pour les patients qui auront une MASSE (vrais positifs). Le résultat indésirable ou « préjudice » est une observation ou une investigation supplémentaire pour les patients qui n’auront pas de MASSE (faux positifs). L’avantage net a été calculé en déterminant la différence entre l’avantage attendu et le préjudice attendu. Le bénéfice attendu est représenté par la proportion de patients qui auront une MASSE et qui seront observés ou étudiés (taux vrai positif). Le préjudice attendu est représenté en multipliant le taux de faux positifs par un facteur de pondération basé sur la probabilité de seuil du patient (voir Fig. 3) .

Par exemple, si la probabilité seuil d’une masse d’un patient est de 10 %, le le facteur de pondération appliqué à la proportion de patients observés ou étudiés qui n’auront pas de MACE serait de 0,1 / 0,9, soit un neuvième. Cela minimise l’effet des résultats faussement positifs car la charge d’un plan de prise en charge inutile est perçue par le patient comme étant faible. Graphiquement, le DCA est exprimé sous forme de courbe, avec un score de bénéfice net sur l’axe vertical et des seuils de risque sur l’axe horizontal. Cette analyse vise à aider à adapter la prise de décision clinique à la probabilité de seuil d’un patient individuel.

Évaluation de l’hétérogénéité

L’hétérogénéité sera évaluée en analysant la diversité méthodologique, clinique et statistique.

La diversité méthodologique sera jugée principalement par l’évaluation du risque de biais selon l’outil QUIPS (voir tableau 5). Des analyses de sensibilité seront effectuées pour évaluer la robustesse des résultats après avoir tenu compte de l’impact des hypothèses méthodologiques subjectives et de l’inclusion d’études à haut risque de biais (voir la section « Analyse de sensibilité »).

Les sources prévues de diversité clinique importante comprennent les risques de MASSE de base variables, l’utilisation de tests de troponine conventionnels / contemporains par rapport à haute sensibilité, et les scores cardiaques déterminés par le clinicien traitant par rapport au chercheur ou au clinicien non traitant. Des analyses de sous-groupes seront effectuées pour explorer l’impact de l’hétérogénéité clinique (voir la section « Analyses de sous-groupes »).

L’hétérogénéité statistique sera affichée visuellement dans les parcelles forestières, avec un faible chevauchement des intervalles de confiance pour les résultats des études individuelles indiquant la présence d’hétérogénéité. Plus formellement, l’hétérogénéité statistique sera évaluée à l’aide du test du chi carré (χ2) et de la statistique I2. Le test χ2 évalue si les différences observées dans les résultats sont compatibles avec le seul hasard. Une faible valeur de P (ou une grande statistique du χ2) fournit la preuve d’une variation des estimations des effets au-delà du hasard. La statistique I2 quantifie le pourcentage de variabilité totale des estimations d’effet qui est dû à l’hétérogénéité plutôt qu’au hasard. Un guide approximatif pour l’interprétation de la statistique I2 est le suivant: 0 à 40% peut ne pas être important, 30 à 60% peut représenter une hétérogénéité modérée, 50 à 90% peut représenter une hétérogénéité substantielle et 75 à 100% représente une hétérogénéité considérable. L’interprétation de la statistique I2 dans le contexte des études pronostiques pose des défis, car de grandes tailles d’échantillons d’études incluses entraînent des intervalles de confiance très étroits. Par conséquent, I2 pour les estimations de risque regroupées peut être extrêmement élevé même en présence d’une légère incohérence dans les estimations de risque entre les études individuelles. S’il existe une hétérogénéité statistiquement significative et considérable (P<0.10 et I2 > 75%) et une méta-analyse est néanmoins jugée appropriée, la justification de la réalisation d’une méta-analyse avec des explications potentielles de l’hétérogénéité statistique (par exemple, les différences dans la prévalence de la MASSE entre les études) sera explorée.

Évaluation des biais de déclaration

Les biais de déclaration surviennent lorsque la diffusion des résultats de recherche est influencée par la nature et l’orientation des résultats. Un tracé en entonnoir sera généré si au moins 10 études sont incluses dans la méta-analyse, avec des mesures de la taille de l’effet tracées sur l’axe horizontal et les erreurs types de ces mesures tracées sur l’axe vertical. Pour évaluer les biais de déclaration, la symétrie du tracé en entonnoir sera inspectée visuellement, avec des mesures de la taille de l’effet tracées sur l’axe horizontal et les erreurs types de ces mesures tracées sur l’axe vertical. Les preuves de petits effets de l’étude seront évaluées avec le test d’Egger et affichées visuellement sous la forme d’un tracé d’Egger.

Synthèse de données

Des méta-analyses mettant en œuvre un modèle à effets aléatoires seront effectuées. Les études de validation externes diffèrent généralement par la conception, l’exécution et la combinaison de cas. Les modèles d’effets aléatoires permettent la présence d’une hétérogénéité entre les études en supposant que les effets estimés dans différentes études ne sont pas identiques, mais suivent une certaine distribution. Les analyses RR et ARR de Mantel-Haenszel seront effectuées à l’aide du logiciel Revman (Review Manager). La courbe ROC récapitulative et la statistique C, regroupées en O:Le rapport des événements E et les analyses DCA seront effectuées à l’aide du logiciel Stata / IC appliquant des commandes MIDAS et DCA.

Analyses de sous-groupes

Comme la performance pronostique du score CARDIAQUE chez les patients se présentant à l’URGENCE avec un SCA possible peut dépendre du risque de base de MACE, du dosage de la troponine utilisé et de qui détermine le score CARDIAQUE, les analyses de sous-groupes suivantes seront effectuées: (1) faible par rapport au risque intermédiaire par rapport au risque de base élevé de MACE, (2) dosage conventionnel / contemporain par rapport au dosage de la troponine à haute sensibilité (voir tableau 6) utilisé, et (3) score CARDIAQUE déterminé par le clinicien traitant par rapport au score CARDIAQUE déterminé par le chercheur ou le clinicien non traitant. Ces sous-groupes ont été sélectionnés pour maximiser la généralisabilité des résultats aux approches cliniques et aux populations variables de l’ED.

Analyse de sensibilité

Une analyse de sensibilité est une répétition d’une méta-analyse, substituant d’autres décisions ou plages de valeurs de nature subjective. Par exemple, certains chercheurs se sont écartés de la définition d’un score CARDIAQUE à faible risque tel que décrit dans l’étude de dérivation du score (score CARDIAQUE 0-3), au lieu de définir un faible risque comme ceux avec un score CARDIAQUE 0-2. Il existe également des approches variables pour la mesure des résultats, certaines études standardisant une période d’observation ou des mesures multiples de la troponine indépendamment du score CARDIAQUE (risque de biais plus faible) et d’autres études laissant cette décision à la discrétion du médecin traitant (risque de biais plus élevé). De même, certaines études de score CARDIAQUE évaluent le résultat principal de la MACE à 30 jours, tandis que d’autres évaluent ce résultat à 6 semaines. Pour tester la robustesse des résultats de cette revue, les analyses de sensibilité suivantes seront effectuées: (1) évaluation du risque de biais faible par rapport à modéré par rapport à élevé, (2) score CARDIAQUE à faible risque de 0-2 par rapport à 0-3 et (3) résultat principal de la MACE évalué à 30 jours par rapport à 6 semaines.