Par Rebecca H. Allen, MD, MPH

Professeure adjointe, Département d’Obstétrique et de Gynécologie, Warren Alpert Medical School de l’Université Brown, Hôpital pour femmes et nourrissons, Providence, RI

La Dre Allen rapporte qu’elle est formatrice Nexplanon pour Merck, formatrice Liletta pour Actavis, et sur la conseil consultatif pour Bayer, Actavis et Vermillion.

SYNOPSIS: Dans cet essai contrôlé randomisé, il n’y avait aucune différence dans les scores de douleur entre le tenaculum standard à une dent (moyenne 33/100) et le tenaculum atraumatique du vulsellum (moyenne 35/100) (P = 0,58). Le temps de contrôle du saignement au site du ténaculum différait de 1,1 minute dans le groupe du ténaculum à une dent et de 0,4 minute dans le groupe du ténaculum atraumatique du vulsellum (P = 0,001).

SOURCE: Doty N, MacIsaac L. Effet d’un vulsellum atraumatique par rapport à un ténaculum à une seule dent sur la perception de la douleur lors de l’insertion d’un dispositif intra-utérin: Un essai contrôlé randomisé. Contraception 2015;92:567-571.

Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé en simple aveugle comparant l’utilisation du tenaculum atraumatique du vulsellum au tenaculum à une dent pour saisir le col de l’utérus lors de l’insertion d’un dispositif intra-utérin (DIU) dans un centre de New York. Quatre-vingts femmes sans contre-indications à l’insertion du DIU ont été enrôlées et randomisées dans un rapport de 1: 1. La douleur a été mesurée en sept points au cours de l’intervention sur une échelle analogique visuelle de 0 à 100 mm: 1) avant le début, 2) placement du spéculum, 3) placement du ténaculum, 4) sondage utérin, 5) insertion du DIU, 6) retrait du spéculum et 7) 3 minutes après l’intervention. Les DIU ont été insérés par quatre fournisseurs expérimentés et deux résidents OB / GYN de deuxième année. Une toux forcée a été effectuée au moment de la mise en place du ténaculum et le ténaculum a été complètement fermé et « sans clics audibles. »

Quatre-vingts femmes ont été randomisées; cependant, trois femmes du groupe vulsellum atraumatique et une femme du groupe ténaculum à une dent n’ont pas reçu l’intervention allouée et ont été exclues de l’analyse. Il n’y avait aucune différence entre les deux groupes en termes d’âge, de race, d’indice de masse corporelle, de stérilet choisi, d’antécédents de dysménorrhée, de score d’anxiété préopératoire ou d’accouchement vaginal précédent. Un nombre similaire de femmes dans chaque groupe avaient pris des médicaments avant l’intervention à la maison (17 ibuprofène, 2 opioïdes, 2 benzodiazépines, 1 acétaminophène, 1 diphenhydramine). Il n’y avait pas de différence entre les groupes souffrant de douleur au moment de la mise en place du ténaculum (33,3 tenaculum à une dent vs 35,0 tenaculum vulsellum atraumatique, P = 0,58). La facilité de placement signalée par le fournisseur ne différait pas entre les deux groupes (19 contre 19 sur une échelle analogique visuelle de 0 à 100 mm). La durée nécessaire pour contrôler le saignement du site du ténaculum était plus longue dans le groupe du ténaculum à une dent (1,1 minute) que dans le groupe du ténaculum atraumatique (0,4 minute) (P = 0,001). Environ 29% des femmes du groupe du ténaculum à une dent ont besoin de pression et /ou de nitrate d’argent pour contrôler les saignements, comparativement à 14% dans le groupe du vulsellum atraumatique (P = 0,1).

COMMENTAIRE

Le ténaculum atraumatique du vulsellum (également connu sous le nom de ténaculum de Teale ou de Bierer) présente de multiples petites dents qui ne sont pas destinées à perforer la muqueuse cervicale. Elle est similaire à une pince Allis mais plus longue et inclinée pour être utilisée par voie vaginale. Les auteurs de cette étude rapportent que le ténaculum atraumatique du vulsellum a été favorisé dans leur établissement car les fournisseurs pensaient qu’il causait moins de douleur et de saignements que le ténaculum à une dent. Néanmoins, il n’y avait aucune donnée dans la littérature étayant cette préférence. Par conséquent, les auteurs ont entrepris cet essai simple qui a été alimenté pour détecter une différence de 20 mm dans les scores de douleur sur l’échelle de 0 à 100 mm. Bien que les auteurs aient justifié des durées de procédure légèrement plus longues avec le ténaculum à une dent en raison du temps nécessaire pour contrôler le saignement des sites de ponction du ténaculum, il n’y avait aucune différence dans la douleur ressentie par le patient. C’est admirable lorsque nos pratiques sont examinées de manière factuelle, car nous avons tous tendance à croire que « notre façon » est la meilleure façon de faire une procédure particulière.

La question du type de ténaculum et de la douleur ressentie par les femmes est un sujet d’intérêt pour celles d’entre nous qui recherchent des interventions pour le contrôle de la douleur pour les procédures gynécologiques en cabinet. Dans la plupart des procédures impliquant une instrumentation utérine, un ténaculum est utilisé pour la stabilisation et la traction du col de l’utérus et pour diminuer la flexion de l’utérus afin de faciliter le passage des instruments dans la cavité endométriale. Je trouve deux points de la technique des auteurs intéressants. Tout d’abord, ils ont décrit que les deux groupes de patients avaient reçu pour instruction de tousser avec placement du ténaculum. Bien que cette technique commune diminue la douleur avec une biopsie cervicale,1 elle n’a pas été étudiée pour l’application de tenaculum. Deuxièmement, ils ont également signalé la fermeture complète du ténaculum sans « clics audibles. »On peut supposer que le fait d’éviter le bruit de cliquetis diminue l’anxiété du patient. La décision de fermer complètement le ténaculum est cependant différente de ce que j’ai vu dans le passé pour l’enseignement des insertions de DIU. Mon expérience est que la plupart des experts conseillent de fermer le ténaculum très lentement à un seul cliquet comme technique pour diminuer la douleur.

En tout cas, d’autres interventions étudiées pour réduire la douleur avec la mise en place du ténaculum comprennent des anesthésiques locaux topiques et injectés. Un essai contrôlé randomisé récent chez 70 femmes a comparé une injection de 2 mL de lidocaïne à 1% et 1 mL de gel de lidocaïne à 2% à la lèvre antérieure du col de l’utérus pour la mise en place du ténaculum.2 Le ténaculum a été placé immédiatement après l’administration du médicament. Les résultats ont montré que les femmes qui ont reçu l’injection avaient significativement moins de douleur au moment de la mise en place du ténaculum que les femmes qui ont reçu le gel topique (12,3 vs 36.6 sur 100, P < 0.001). Néanmoins, l’étiquette du produit pour le gel de lidocaïne à 2% indique que le début de l’action se produit en 3 à 5 minutes lorsqu’il est utilisé sur des surfaces muqueuses.3 Bien qu’il ne soit pas surprenant que le gel topique n’ait eu aucun effet dans cette étude, la plupart des fournisseurs ne sont pas disposés à attendre 3 minutes complètes pour que le gel fonctionne, donc cet aspect de l’étude est plus fidèle à la pratique. À cette fin, Rapkin et al ont évalué l’auto-administration de gel de lidocaïne à 2% par voie vaginale 5 minutes avant l’insertion du DIU et ont constaté que les scores moyens de douleur pour la mise en place du ténaculum étaient de 32 dans le bras lidocaïne et de 56 dans le groupe placebo sur 100 (P = 0,030).4 Comme cette technique ne nécessite pas d’examen au spéculum pour l’application du gel, elle peut être plus acceptable pour les patients. On ne sait pas pourquoi les femmes de cette étude ont présenté un rapport de douleur plus élevé avec le placement du ténaculum que d’autres études.

En somme, réduire la douleur au moment de la mise en place du ténaculum est une entreprise valable. La lidocaïne injectée est efficace pour réduire la douleur avec le placement du ténaculum et est pratique à réaliser lorsqu’un bloc paracervical est planifié. Les agents topiques ne sont généralement pas efficaces à moins qu’une période de temps plus longue s’écoule entre l’administration et la mise en place du ténaculum. Doty et al ont examiné une autre nuance de douleur au moment de la mise en place du ténaculum. Je félicite ces auteurs d’avoir démystifié le mythe selon lequel les ténaculums atraumatiques ou d’autres instruments similaires, tels que les pinces annulaires, sont moins douloureux lorsqu’ils sont appliqués sur le col de l’utérus que les ténaculums à une dent.

1. Schmid BC, et al. Toux forcée contre anesthésie locale et douleur associée à une biopsie cervicale: Un essai randomisé. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:641.e1-3.
2. Goldthwaite LM, et al. Comparaison des interventions pour le contrôle de la douleur avec le placement du ténaculum: Un essai clinique randomisé. Contraception 2014; 89:229-233.
3. McGee DL. Anesthésie locale et topique. Dans : Roberts JR, Hedges JR, éd. Procédures cliniques en médecine d’urgence. 5e éd. Philadelphie, Pennsylvanie: Saunders; 2010.
4. Rapkin RB, et al. Gel de lidocaïne auto-administré pour l’insertion d’un dispositif intra-utérin chez les femmes nullipares: Un essai contrôlé randomisé. Obstétricien Gynécol 2014; 123 (Suppl 1): 110S.