SAN DIEGO — Les patients présentant une hypertension pulmonaire combinée pré- et post-capillaire (CpcPH) secondaire à une insuffisance cardiaque du côté gauche (HF) qui ont subi une procédure de dénervation de l’artère pulmonaire (PADN) ont présenté des améliorations significatives des résultats hémodynamiques et cliniques à 6 mois, par rapport aux patients qui ont subi une procédure fictive, dans l’essai PADN-5.

Parmi les 98 patients avec CpcPH assignés à une dénervation pulmonaire ou au sildénafil plus une procédure fictive, le PADN était associé à une distance de marche significativement meilleure de 6 minutes et à une résistance vasculaire pulmonaire significativement plus faible à 6 mois, a rapporté Shao-Liang Chen, MD, Université médicale de Nankin, Chine.

Les avantages du PADN ont été observés chez des patients présentant à la fois une HF préservée par fraction d’éjection et une HF réduite par fraction d’éjection, a-t-il déclaré ici à Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2018.

L’étude a été publiée en ligne le 23 septembre dans JACC: Interventions cardiovasculaires pour coïncider avec la présentation.

Mais un spécialiste des essais cliniques s’est demandé si les patients de l’essai — en particulier les hommes — ne pouvaient vraiment pas être au courant de leur affectation au traitement, étant donné que les témoins opérés de manière fictive recevaient du sildénafil, qui est approuvé pour le traitement de la dysfonction érectile.

« Quel est l’intérêt de faire un contrôle factice si vous libérez ensuite les patients en leur donnant du sildénafil? » a déclaré Ori Ben-Yehuda, MD, Fondation de recherche cardiovasculaire, New York, qui a animé un briefing au cours duquel Chen a présenté les données avant une session de résumé oral de rupture tardive.

« Je ne sais pas combien d’hommes étaient dans cette étude, mais je pense que dans ce groupe d’âge, ils pourraient savoir s’ils prenaient ce qui est essentiellement du Viagra », a-t-il déclaré dans une interview avec theheart.org / Cardiologie Medscape.

Les chercheurs ont émis l’hypothèse que la dénervation de l’artère pulmonaire cible la suractivation des nerfs sympathiques chez les patients atteints d’HF et d’hypertension pulmonaire.

Dans le PADN5, les chercheurs ont attribué au hasard à 98 patients – 60 hommes et 38 femmes d’un âge moyen de 63 ans – une CpcPH pour recevoir des traitements anti-HF (y compris des bloqueurs des canaux calciques, des bloqueurs des récepteurs β-adrénergiques, de la digoxine, des diurétiques, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et des bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine) plus du sildénafil et une procédure fictive ou PADN.

Les patients du groupe fictif ont reçu du sildénafil en ouvert, mais ceux du groupe PADN n’ont pas reçu de placebo au sildénafil, a déclaré Chen.

Les chercheurs ont décidé d’utiliser le sildénafil car les résultats d’une méta-analyse ont précédemment démontré les effets bénéfiques du médicament chez les patients souffrant d’hypertension artérielle pulmonaire. Cependant, dans les directives de traitement internationales, ni le sildénafil ni d’autres thérapies pour l’hypertension artérielle pulmonaire ne sont recommandés pour les patients atteints de CpcPH, a-t-il reconnu.

La CpcPH a été définie comme une pression artérielle pulmonaire moyenne d’au moins 25 mm Hg, une pression du coin capillaire pulmonaire supérieure à 15 mm Hg et une résistance vasculaire pulmonaire supérieure à 3,0 unités de bois.

Le PADN a été effectué dans la zone péri-conjonctionnelle entre le tronc principal distal et la branche gauche ostiale, avec une ablation en chaque point effectuée à des températures d’au moins 45 °C et une énergie de 20 watts ou moins en 120 secondes. Les paramètres hémodynamiques ont été surveillés et enregistrés en continu tout au long de la procédure.

Pour la procédure simulée, le cathéter d’ablation a été positionné aux sites cibles et connecté à un générateur, mais l’ablation n’a pas été effectuée.

« Pour simuler la véritable procédure PADN, des discussions entre l’opérateur, le technicien et les infirmières, ainsi que des bips sonores du générateur, ont été enregistrés sur un téléphone portable à partir d’une procédure PADN précédente. Cet enregistrement a été joué pendant la procédure fictive, amenant le patient à croire qu’une procédure PADN était en cours « , écrivent les enquêteurs dans la publication de l’étude.

À 6 mois, distance de marche de 6 minutes, le point final principal, a augmenté d’une moyenne de 83 mètres dans le groupe PADN, contre 15 dans le groupe sham (P<.001).

Au total, 12 patients du groupe sham et six du groupe PADN ont présenté une réduction de la distance de marche de 6 minutes à 6 mois, dont sept patients avec une diminution de plus de 15% de la distance de marche dans le groupe sham, contre 3% dans le groupe PADN (rapport de risque, 2,947; intervalle de confiance à 95%, 1,152-4,501).

Les patients ayant subi l’ablation réelle du PADN présentaient une résistance vasculaire pulmonaire significativement plus faible pendant 6 mois (4,2 ± 1,5 contre 6,1 ± 2,9 unités de bois; P =.001), et avait un taux d’aggravation clinique plus faible, défini comme une aggravation des symptômes, des réhospitalisations dues à une aggravation de la FH nécessitant des médicaments intraveineux ou un soutien mécanique, une référence pour une transplantation cardiaque / pulmonaire et un décès toutes causes confondues (16,7% vs 40%, P =.014).

Les événements indésirables à 6 mois comprenaient deux cas d’embolie pulmonaire mortelle: l’un dans le groupe PADN 72 jours après la randomisation et l’autre dans le groupe simulacre 36 jours après la randomisation.

Sept patients sont décédés: deux dans le groupe PADN et cinq dans le groupe sham.

Ben-Yehuda l’a dit au cœur.org / Medscape Cardiologie que malgré ses critiques de la conception de l’essai, l’approche PADN mérite d’être explorée.

« Je pense que la technique a beaucoup à offrir. Il y a une justification physiopathologique; en fait, hier, nous avons eu une séance d’une heure complète sur la dénervation pulmonaire, y compris des données animales précliniques, il y a donc une base scientifique pour le faire « , a-t-il déclaré.

Il a cependant ajouté qu' »il y a des problèmes importants avec la conception de l’essai, et les données elles-mêmes n’ont pas tout à fait de sens physiologique. »

Lors du briefing, il a souligné que la pression de coin a diminué dans le groupe de dénervation, alors qu’elle devrait augmenter en raison d’une réduction de la vasoconstriction précapillaire, un effet observé avec la prostacycline et d’autres médicaments utilisés pour traiter l’hypertension pulmonaire.

Il a également noté qu’il y avait une augmentation apparemment paradoxale de la fraction d’éjection ventriculaire gauche dans le groupe PADN, d’une moyenne de 43,2% au départ à 47,9% à 6 mois.

« Quel serait le mécanisme pour cela lorsque vous affectez l’artère pulmonaire et que vous augmentez réellement le flux sanguin vers l’oreillette gauche et le ventricule gauche? » demanda-t-il.

Chen a reconnu que les enquêteurs n’avaient actuellement aucune explication à ce phénomène.

L’étude PADN-5 a été financée par des subventions du Bureau de la santé de Nanjing et de la National Science Foundation of China. Chen est l’inventeur des brevets PADN, mais pas le détenteur du brevet. Tous les autres auteurs n’ont signalé aucune divulgation pertinente. Ben-Yehuda a déclaré n’avoir rien à divulguer.

Thérapie cardiovasculaire transcathéter (TCT) 2018. Présenté le 23 septembre 2018.

JACC: Carte intervenant. Publié en ligne le 23 septembre 2018. Résumé