Gastropathie hypertensive portale | Company Pride
G &H Pourriez-vous décrire la manifestation de la gastropathie hypertensive portale, d’autant plus qu’elle diffère des varices et d’autres conditions liées à l’hypertension portale?
FW Les varices et la gastropathie hypertensive portale (PHG) sont des manifestations de complications de l’hypertension portale. Très souvent, les deux conditions peuvent survenir ensemble chez le même patient. Les varices sont des veines distendues situées soit le long de l’œsophage (Figure 1A), soit dans le fond de l’estomac, alors que le PHG implique la muqueuse de l’estomac (Figure 1B). Les varices sont des vaisseaux collatéraux qui se développent à la suite d’une obstruction de l’écoulement portail. Ce sont des vaisseaux sanguins alternatifs qui renvoient le sang porte à la circulation systémique. Le PHG se développe également en raison d’une résistance accrue à l’écoulement portail. La muqueuse gastrique devient congestionnée par des capillaires dilatés et distendus (Figure 2). Sur le plan endoscopique, la muqueuse gastrique semble rougie et œdémateuse avec un motif de mosaïque superposé. À mesure que le PHG devient plus sévère, la muqueuse devient friable et saigne facilement au contact. Il y a fréquemment des taches hémorragiques sur la muqueuse gastrique (figure 3). En règle générale, le PHG est le plus évident dans l’estomac proximal. Cependant, des modifications muqueuses similaires à celles du PHG ont également été observées dans d’autres parties du tractus gastro-intestinal (GI).
Vues endoscopiques des varices œsophagiennes (A) et de la gastropathie hypertensive portale (B).
Histologie de la muqueuse gastrique montrant des capillaires dilatés et distendus (flèches), typiques de la gastropathie hypertensive portale.
Reproduit avec la permission de Payen et al. Gastroentérologie. 1995;108:138–144.
Vue endoscopique de la muqueuse gastrique, montrant des taches hémorragiques causées par une gastropathie hypertensive portale.
Cliniquement, les varices présentent un début aigu de saignement gastro-intestinal supérieur qui peut être torrentiel et mettre la vie en danger car les veines sont distendues sous haute pression. Les patients atteints de PHG présentent également des saignements gastro-intestinaux supérieurs. Lorsque les capillaires distendus saignent, ils ont tendance à suinter en petites quantités. Les patients atteints de PHG présentent généralement une anémie chronique. Lorsqu’il est léger, ces patients peuvent ne pas consulter un médecin. Cependant, lorsqu’elle est sévère, les patients peuvent potentiellement dépendre de transfusions sanguines en raison de la perte de sang lente, mais constante.
G&H Pourriez-vous décrire la physiopathologie du PHG?
FW PHG survient à la suite d’une hypertension portale, ce qui peut être lié à une cirrhose ou à une hypertension portale non chirrhotique. Une pression portale élevée induit des changements de l’hémodynamique locale. La muqueuse gastrique devient congestionnée à la suite d’une obstruction de l’écoulement portail. Il y a un débat quant à savoir si le flux sanguin total vers l’estomac est augmenté ou non, car les mesures utilisant l’imagerie Doppler ont montré des résultats variables. Qu’il y ait ou non une augmentation réelle du flux sanguin gastrique, l’hémodynamique gastrique altérée peut induire l’activation de diverses cytokines et facteurs de croissance, qui à leur tour peuvent médier certains des changements observés dans le PHG.
Le facteur de nécrose tumorale (TNF) est l’une de ces cytokines qui a été impliquée dans la pathogenèse du PHG en régulant la production d’oxyde nitrique (NO), un puissant vasodilatateur, par induction de la NO synthase constitutive. La surexpression de la NO synthase produit un excès de NO, ce qui induit une dilatation capillaire et une surproduction de peroxynitrite. Il a été démontré que l’anticorps neutralisant Anti-TNF-α réduit l’activité de la NO synthase gastrique et normalise le flux sanguin gastrique. Une angiogenèse accrue a également été impliquée dans la pathogenèse du PHG, et des niveaux élevés de facteur de croissance endothélial vasculaire ont également été observés chez les patients atteints de PHG.
Il est généralement admis que la muqueuse gastrique du PHG est plus susceptible d’être endommagée par des substances nocives telles que les acides biliaires et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l’aspirine. Cela peut être lié à une diminution des mécanismes de défense de la muqueuse gastrique, peut-être le résultat d’une diminution relative des taux de prostaglandines. D’autres facteurs qui sont impliqués dans la susceptibilité accrue de ces patients aux dommages gastriques comprennent l’augmentation des niveaux de peroxynitrite de la stimulation excessive de la NO synthase. Ceci, en présence d’une surproduction d’endothéline couramment observée dans la cirrhose, a été associé à une augmentation des dommages gastriques chez ces patients. Une surexpression du facteur de croissance transformant -α a été rapportée dans des zones de lésion gastrique dans un modèle animal de PHG. La réduction du facteur de croissance épidermique (EGF) dans le duodénum chez les patients atteints de cirrhose a été associée à une incidence accrue d’ulcères duodénaux chez ces patients. Il a été postulé que la même réduction du FEM pourrait également contribuer au développement du PHG.
G &H La fréquence ou la gravité du PHG correspond-elle à la gravité de l’hypertension portale? Pourquoi certains patients souffrant d’hypertension portale développent-ils une PHG et d’autres non?
FW Bien que le développement de la PHG soit lié à la présence d’hypertension portale, il n’y a généralement pas de corrélation directe entre le développement de la PHG et le niveau de la pression portale. Chez les patients atteints de cirrhose et de PHG, la gravité de la PHG peut augmenter avec une maladie hépatique plus grave, mais il n’y a pas eu de corrélation cohérente entre la gravité de la PHG et la gravité de la maladie hépatique. Il a été suggéré que l’utilisation de la sclérothérapie ou du baguage des varices est associée à une incidence accrue de PHG, mais cela ne semble pas être lié à des modifications du gradient de pression veineuse hépatique après l’éradication des varices. Nous n’avons pas encore retracé la prévalence de l’une de ces conditions à une anomalie génétique ou anatomique spécifique.
G &H Quelles sont les options de traitement pour les patients atteints de PHG?
FW Les options de traitement actuelles ne sont pas satisfaisantes. Deux petites études ont montré une réduction du flux sanguin gastrique avec l’utilisation de β-bloquants, et il a été démontré que le propranolol réduisait le taux de saignement récurrent dans un autre petit essai non contrôlé. Un essai contrôlé randomisé plus récent et plus important a confirmé la réduction du taux de saignement chez les patients atteints de PHG prenant des β-bloquants. La somatostatine ou son analogue, l’octréotide, peut réduire la perfusion gastrique chez les patients atteints de PHG. De même, la vasopressine et ses dérivés tels que la terlipressine peuvent réduire le flux sanguin gastrique, mais au détriment de la réduction de l’oxygénation des muqueuses. Cependant, ces agents doivent être administrés par voie intraveineuse, ils ne sont donc pas d’utilité pratique chez ces patients, à l’exception des saignements aigus.
Le traitement endoscopique du PHG ne s’est pas avéré efficace, car les lésions sont répandues. La thérapie locale avec des lasers administrés par endoscopie, bien qu’efficace pour l’ectasie vasculaire antrale gastrique, n’a pas été démontrée pour réduire la fréquence des saignements. La sécurité de ce mode de traitement pour le PHG n’a pas non plus été confirmée.
Chez les patients qui ne tolèrent pas ou ne répondent pas aux β-bloquants, un shunt de stent portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) peut être envisagé. Dans une petite série de 16 patients, TIPS a amélioré la PHG chez tous les patients atteints de PHG sévère, mais n’a été que partiellement efficace chez ceux atteints de PHG légère. Ceci a été réalisé en réduisant le flux sanguin gastrique total, à la fois dans la muqueuse et la sous-muqueuse. D’autres ont également signalé une amélioration similaire de l’apparence endoscopique ainsi qu’une réduction des transfusions suivant les CONSEILS. En raison de ses complications, les conseils doivent être réservés comme traitement de secours pour les patients dépendants d’une transfusion.
Un shunt chirurgical ne peut pas être recommandé, car les patients cirrhotiques tolèrent mal les opérations abdominales. L’administration d’anticoagulants pour dissoudre un caillot dans une thrombose de la veine porte provoquant une hypertension portale n’est généralement pas recommandée, car cela peut augmenter la gravité des saignements. De plus, la résection de la paroi gastrique affectée n’est pas recommandée, encore une fois, car les patients souffrant d’hypertension portale ne sont généralement pas de bons candidats pour une chirurgie abdominale.
La transplantation hépatique est le traitement définitif du PHG, car elle élimine non seulement le foie malade, mais élimine également l’hypertension portale. Cependant, à l’ère des ressources rares, le PHG comme seule indication pour la transplantation hépatique n’est pas une option.
Dans un premier temps, je recommande que les patients atteints de PHG subissent un essai de β-bloquants pour déterminer si cela réduit la fréquence des transfusions sanguines. Si ce n’est pas le cas, il vaut la peine de référer ces patients à des centres spécialisés pour le placement des POURBOIRES.
G&H De nouveaux traitements sont-ils actuellement à l’étude pour le PHG?
FW Récemment, le rebamipide, un nouvel agent anti-ulcéreux, s’est avéré efficace pour protéger la muqueuse gastrique contre les ulcérations induites par les AINS. Dans les lésions de la muqueuse gastrique, la régulation à la hausse de la molécule d’adhésion intracellulaire-1 sur les cellules endothéliales est suivie d’une activation des neutrophiles, responsable de la lésion. Le rebamipide, par ses propriétés antioxydantes, inhibe cette dernière étape. Le fait que le rebamipide puisse prévenir les lésions de la muqueuse gastrique induites par les AINS et la réduction du flux sanguin de la muqueuse gastrique chez des volontaires sains suggère qu’il pourrait avoir un effet similaire sur les patients atteints de PHG.