Discussion

La douleur scrotale aiguë est un sac de surprises, car la cause cachée peut varier de conditions médicales sévères, telles qu’une torsion testiculaire ou une hernie inguinale étranglée, à des causes bénignes telles que la varicocèle symptomatique ou l’hydrocèle. Dans cette étude rétrospective, nous avons identifié les infections génitales / paragénitales (épididymite, épididymo-orchite, prostato-vésiculo-épididymite) comme la principale cause de douleur scrotale aiguë (58,4%). La torsion testiculaire était la troisième cause affectant 9,5% des patients souffrant de douleurs scrotales aiguës. Pour éviter des conséquences graves (perte de testicules), un diagnostic précis et rapide est obligatoire dans les six heures suivant l’apparition des symptômes pour décider si une intervention chirurgicale est nécessaire. Nous avons démontré qu’aucun facteur unique ne peut prédire de manière fiable la cause d’un scrotum aigu, mais plutôt une combinaison de facteurs, y compris les antécédents du patient (caractéristiques de la douleur, dysurie), les résultats cliniques (fièvre, signe de Prehn) et les tests de laboratoire (CRP et WBC dans le sang, WBC dans l’urine). À noter, une excellente collaboration entre l’équipe d’urgence et les urologues est essentielle. Cependant, comme le montre notre étude, l’expérience des urologues impliqués est un autre facteur important. Parce que dans notre département, un urologue expérimenté doit toujours être impliqué, cela pourrait être la raison pour laquelle aucune des torsions testiculaires n’a été manquée, et 87,5% (42 / 48) des explorations scrotales se sont révélées être des torsions testiculaires.

Dans une revue rétrospective de sept ans, Lyronis et al.1 ont montré que la cause globale la plus fréquente de scrotum aigu chez 140 garçons présentant une douleur scrotale était l’épididymo-orchite (35%), suivie d’une torsion des appendices scrotaux. La cause la plus fréquente dans le sous-groupe des garçons d’âge préscolaire était la torsion du cordon spermatique (p< 0,020). Contrairement à ces données sur des patients pédiatriques, D’Andrea et al.2 ont identifié dans une revue rétrospective de deux ans une infection chez 56% (72/128) des patients adultes souffrant de douleurs testiculaires. Huit pour cent des patients ont été diagnostiqués avec une torsion testiculaire, 6% avec un traumatisme testiculaire, 14% avec une varicocèle et 16% avec une hydrocèle. Ces données sont conformes à nos conclusions selon lesquelles environ un patient adulte sur 10 atteint de scrotum aigu se révèle avoir une torsion testiculaire.

L’épididymite est classiquement décrite comme un processus douloureux à croissance lente, contrairement à l’apparition plutôt aiguë de la torsion testiculaire. Cependant, faire une distinction clinique entre ces deux causes différentes du scrotum aigu est souvent tout sauf évident. Les symptômes des patients atteints d’épididymite vont du gonflement local et de la sensibilité de l’épididyme à l’érythème massif du scrotum. D’autres symptômes associés peuvent être des écoulements urétraux, une dysurie, de la fièvre et d’autres symptômes des voies urinaires inférieures tels que des brûlures urétrales.3 L’examen par ultrasons des patients atteints d’épididymite peut montrer une dilatation de l’épididyme et une hydrocèle qui l’accompagne, ainsi qu’une augmentation du flux sanguin dans la zone enflammée.2 Dans notre étude, seulement 15.5% (40/257) des patients infectés présentaient des résultats pathologiques dans l’urine, ce qui est conforme à plusieurs études publiées qui ont rapporté des urines pathologiques chez 20% à 30% des patients infectés dans la région génitale.4,5 Mironov et al., 6 ont mené une étude de laboratoire chez 243 patients pour établir l’étiologie de l’épididymite aiguë. Ils ont constaté que l’épididymite aiguë chez les jeunes patients sexuellement actifs était principalement causée par des infections sexuellement transmissibles. Cependant, l’infection des voies urinaires n’exclut pas la torsion testiculaire, car deux des 42 patients avec torsion de notre cohorte avaient > 4 WBC par champ dans l’urine.

Dans la présente étude, 9,5% (42/440) des patients atteints de scrotum aigu souffraient de torsion testiculaire. Dans de tels cas, une exploration chirurgicale d’urgence doit être effectuée dès que possible, car une lésion ischémique irréversible du parenchyme testiculaire peut commencer à se développer quatre à six heures après l’occlusion du cordon. Comme le flux sanguin intratesticulaire était absent de façon permanente chez seulement 30% de ces patients, il n’existe pas d’outil de diagnostic fiable et non invasif (pas même l’échographie Doppler couleur), c’est pourquoi l’exploration chirurgicale est essentielle. La torsion peut se produire à l’intérieur ou à l’extérieur de la tunique vaginale dans différents groupes d’âge. Les cas chez les nouveau-nés et les enfants de moins de 10 ans sont rares mais deviennent plus fréquents au cours de la deuxième décennie. Cette affection survient généralement chez les adolescents avec des testicules complètement descendus et est souvent associée à une malformation structurelle sous-jacente. Dans leur méta-analyse, Hadway et Reynard7 ont trouvé chez des patients souffrant de torsion testiculaire un testicule viable chez 98% des patients présentant des symptômes pouvant durer jusqu’à six heures au moment de la chirurgie. La viabilité testiculaire est tombée à 95% lorsque la chirurgie a été réalisée dans les 12 heures et à < 89% lorsque les patients ont subi une intervention chirurgicale dans les sept à 12 heures. Le testicule a été sauvé chez seulement 25% des patients lorsque la chirurgie a eu lieu après 12 heures.7 Dans une autre étude couvrant une période de 16 mois et un total de 104 patients atteints de torsion; aucun résultat clinique unique n’a exclu la torsion testiculaire. Les caractéristiques cliniques (douleur < 24 heures, nausées / vomissements, réflexe crémastérique anormal, position élevée du testicule, signe de Préhn positif) présentaient une sensibilité de 100% pour le diagnostic de torsion testiculaire. Le système de notation clinique s’est avéré fiable et a réduit le taux d’exploration négatif de > de 55%. Les prédicteurs échographiques à eux seuls n’ont pas été en mesure d’identifier tous les mâles présentant une torsion testiculaire.8 Kalfa et al, 9 ont rapporté une sensibilité de 89,9%, soit une spécificité de 98.8%, et un taux de faux positifs de 1% pour l’échographie Doppler à flux de couleur dans le diagnostic de torsion testiculaire. Dans la phase précoce de torsion (1-3 heures), l’échogénicité du testicule semble normale. Avec la progression, les résultats courants incluent l’élargissement du testicule affecté et une échogénicité accrue ou hétérogène. Un diagnostic définitif de torsion testiculaire complète est posé lorsque le flux sanguin est visualisé du côté normal mais est absent du côté affecté. Chez les patients présentant une torsion incomplète, un certain flux artériel persiste dans le testicule affecté.2

Il est intéressant de noter que dans la présente étude, le délai entre l’apparition de la douleur et la présentation à l’urgence n’était pas un facteur permettant de faire la distinction entre une infection génitale / paragénitale et une torsion testiculaire. Alors que tous les patients présentant une torsion se sont présentés à l’urgence dans les six heures suivant l’apparition de la douleur, un pourcentage élevé de ces patients présentaient toujours une infection génitale / paragénitale (93,3%).