Les preuves continuent de s’accumuler que certains rhumatologues nord-américains ne suivent pas les recommandations pratiques visant à minimiser le risque de toxicité rétinienne des patients sous traitement à long terme à l’hydroxychloroquine.

Un audit de 100 patients vus dans l’une des neuf cliniques de rhumatologie canadiennes au début de 2016 a montré que 30% des patients ne prenaient pas les doses appropriées d’hydroxychloroquine en fonction du poids et que 13% des patients sous ce médicament n’avaient pas reçu d’évaluation rétinienne de base au cours de leur première année de traitement, a rapporté Sahil Koppikar, MD, dans une affiche présentée lors de la réunion annuelle de l’Association canadienne de rhumatologie à Ottawa en février.

Avec l’aimable autorisation du Dr. Sahil Koppikar

Dr Sahil Koppikar

« Nous sommes nettement en dessous de la norme de soins pour le dosage et le dépistage appropriés » des patients traités avec de l’hydroxychloroquine (Plaquénil), a conclu le Dr Koppikar, médecin en médecine interne à l’Université Queens à Kingston, en Ontario.

Dans une deuxième étude récemment rapportée, des chercheurs de la région de Chicago ont documenté qu’environ la moitié des 554 patients en rhumatologie sous hydroxychloroquine (HCQ) dans un système de santé régional et vus par un ophtalmologiste au cours de la période 2009-2016 ont reçu une dose excessive du médicament (ophtalmologie. 30 janvier 2017. doi: 10.1016/ j. ophtha.2016.12.021).

Bien que son étude n’ait pas examiné les raisons du manque de conformité, le Dr Koppikar a proposé certains facteurs possibles.

HCQ n’est disponible que sous forme de comprimés de 200 mg, et la prescription de doses intermédiaires peut être un défi (bien que les cliniciens chevronnés sachent qu’un moyen sûr et facile de réduire une dose consiste à demander au patient de sauter périodiquement une dose). En outre, « il est plus pratique de prescrire 400 mg par jour plutôt que de calculer une dose exacte », a déclaré le Dr Koppikar dans une interview. De plus, les rhumatologues ignorent peut-être que la prévalence de la rétinopathie chez les patients sous HCQ est assez fréquente (environ 8% dans une grande étude récente), l’évaluation des facteurs de risque qui augmentent la sensibilité au médicament n’est pas toujours effectuée et les rendez-vous pour le dépistage rétinien peuvent tomber à travers les mailles du filet.

Dr James T. Rosenbaum

La conformité avec l’ère relativement nouvelle d’aujourd’hui du dépistage rétinien intensifié et des doses plafonnées reste inégale, a convenu James T. Rosenbaum, MD, professeur et chef de l’arthrite et des maladies rhumatismales à l’Oregon Health &Université des sciences de Portland. « De nombreux rhumatologues ont utilisé le plaquénil pendant des décennies, et il semblait sûr et bien toléré », mais les ophtalmologistes ont ensuite introduit la tomographie par cohérence optique pour évaluer les dommages rétiniens. OCT « a changé notre appréciation de la fréquence des dommages causés par l’HCQ », a déclaré le Dr Rosenbaum dans une interview.

« Il appartient aux rhumatologues d’adopter les recommandations de l’American Academy of Ophthalmology car il y a plus de toxicité que ce que nous avions précédemment apprécié », a-t-il ajouté. Une nouvelle version des recommandations de l’AAO a été publiée en mars 2016.

Le Comité des soins rhumatologiques de l’American College of Rheumatology (ACR) a régulièrement mis à jour la déclaration de position de l’ACR sur le dépistage de la rétinopathie HCQ et les dosages appropriés, la version la plus récente étant sortie en août 2016. La déclaration d’août « est très similaire » aux recommandations de 2016 de l’AAO, a déclaré Vinicius Domingues, MD, membre du comité et porte-parole de l’ACR pour la révision. La déclaration de l’ACR reconnaît et cite les recommandations de l’AAO 2016.

Dr. Vinicius Domingues

« La principale différence est que nous ne plaidons pas nécessairement pour une OCT régulière de la rétine, car cette technique est hautement sensible et peut détecter des changements cliniquement non pertinents « , a déclaré le Dr. Domingues, rhumatologue au Centre médical de l’Université de New York.

La déclaration de 2016 de l’ACR n’approuve pas non plus pleinement la déclaration ferme de 2016 de l’AAO selon laquelle « tous les patients utilisant HCQ conservent une dose quotidienne inférieure à 5,0 mg / kg de poids réel », à l’exception des « cas rares » où une dose plus élevée est nécessaire pour traiter une « maladie potentiellement mortelle ». »

La déclaration ACR 2016 poursuit en notant que d’autres auteurs ont recommandé une dose de 6.5 mg / kg de poids corporel réel mais plafonnés à 400 mg / jour et ajustés pour l’insuffisance rénale, et l’énoncé de l’ACR ne précise pas quelle stratégie posologique il recommande.

« Les recommandations de l’AAO sont beaucoup plus définitives et indiquent plus précisément quel dépistage est recommandé et quelle est une posologie sûre », a commenté le Dr Rosenbaum.

Le Dr Domingues a convenu que la conformité des rhumatologues aux meilleures pratiques de HCQ était inégale.

« Au cours des dernières années, de plus en plus d’études ont utilisé de nouvelles façons de détecter les anomalies maculaires et ont identifié une incidence de maculopathie plus élevée que prévu. Grâce à des conférences, des FMC et des articles, les rhumatologues ont reçu une quantité énorme d’informations sur le dépistage et la prévention de la toxicité rétinienne « , a-t-il déclaré dans une interview. « Il y a encore des lacunes, et certains rhumatologues prescrivent encore HCQ sans prendre en compte le poids du patient. »

C’était une conclusion clé dans l’affiche présentée à l’Association canadienne de rhumatologie par le Dr. Koppikar et son collaborateur sur l’étude, Henry Averns, MD. Les 100 patients évalués dans le cadre du processus d’audit de neuf cliniques avaient en moyenne 58 ans, 81% étaient des femmes et les patients prenaient HCQ depuis un peu plus de 6 ans en moyenne, principalement pour la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus érythémateux disséminé. Près des deux tiers présentaient un risque élevé de toxicité rétinienne. Sur la base des recommandations de 2011 de l’AAO et de l’ACR, 17% des patients recevaient un surdosage en HCQ supérieur de plus de 10% à la dose recommandée, et 13% ont reçu un surdosage plus faible. Si les directives posologiques de 2016 étaient appliquées, l’ampleur du surdosage pourrait être encore plus grande, a déclaré le Dr Koppikar.

Le Dr Koppikar et le dr Averns ont déclaré qu’ils croyaient qu’une façon de traiter le surdosage de HCQ est de donner aux cliniciens un tableau de dosage pour trouver facilement le bon dosage pour le poids d’un patient. Ils ont distribué ces tableaux aux pratiques qu’ils ont vérifiées et prévoient effectuer un audit de suivi pour mesurer l’effet de l’intervention sur la prescription de HCQ.

Les résultats de l’audit clinique initial ont montré que « les cliniciens ne respectaient pas les normes, et nous avions besoin d’une intervention pour mettre en œuvre un changement », a déclaré le Dr Koppikar.  » Les audits cliniques sont faciles à mettre en œuvre, rentables et aident à améliorer les soins aux patients. »

Le Dr Koppikar, le Dr Rosenbaum, le Dr Domingues et le Dr Averns n’avaient aucune information financière pertinente.

Sur Twitter @mitchelzoler