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RÉSUMÉ

La compression positionnelle du syndrome de la veine poplitée, ou piégeage de la veine poplitée, n’est souvent pas reconnue. Depuis 5 ans, nous cherchons systématiquement à détecter cette affection dans les cas où des signes cliniques suggèrent sa présence. Ce sont: œdème lié à la position, crampes associées à une position debout prolongée, douleurs d’effort associées à des crampes et à un gonflement du muscle du mollet chez les athlètes, et asymétrie de la circonférence des muscles tibiaux antérieur et postérieur.
Les circonstances les plus fréquentes dans lesquelles cette affection est détectée sont:
• entraînement intensif au renforcement musculaire chez les jeunes femmes pratiquant des sports à haut risque;
• récurrence répétée de varices dans la zone alimentée par la veine saphène courte;
• thrombose veineuse surale récurrente en dehors de tout contexte de thrombophilie.

Le diagnostic est confirmé par une investigation par balayage duplex avec manœuvres actives et passives, dont le but est de détecter la position qui déclenche cette condition. Les méthodes d’imagerie complètent le bilan: venographie dynamique et IRM dynamique.
La chirurgie élimine la compression au prix d’une incision relativement longue pour permettre l’investigation de la veine sur toute sa longueur. Une vérification répétée par des manœuvres périopératoires, éventuellement aidées par une stimulation électrique, confirme que la veine a été entièrement libérée dans toutes les positions. Nous avons opéré 11 patients, avec de bons résultats immédiats. Chez deux patients, une aponeurotomie supplémentaire a dû être réalisée.
Être conscient d’une possible compression veineuse poplitée fournit une solution efficace à offrir aux patients déçus par la récurrence de leur trouble veineux.

INTRODUCTION

Bien que le piégeage de l’artère poplitée soit une entité anatomique bien définie, dont le traitement a fait l’objet d’un large consensus d’approbation, la compression extrinsèque du syndrome de la veine poplitée, plus récemment reconnue,1 est rarement systématiquement recherchée.
Le traitement de cette affection est soumis à des différences en termes de méthodes et d’indications. Certains auteurs ont proposé le terme  » syndrome de piégeage de la veine poplitée » pour associer des formes dites « fonctionnelles » et des formes anatomiques, observées plus rarement.

Nous préférons utiliser le terme « syndrome d’oblitération positionnelle extrinsèque de la veine poplitée » en référence à la position de déclenchement trouvée dans ces deux entités. Nous avons observé ce syndrome chez les jeunes athlètes. Cela implique alors le plus souvent l’effet d’un entraînement physique trop intensif ou mal équilibré.
Cependant, la recherche systématique de la compression positionnelle, dans certains cas d’une veine saphène courte incompétente, nous a permis de diagnostiquer la compression veineuse poplitée comme étant à l’origine de nombreuses récidives variqueuses. Ces cas peuvent aider à soulager les patients présentant une récurrence de varices réfractaires aux traitements habituels.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Depuis 2001, le diagnostic de compression veineuse poplitée nécessitant une intervention chirurgicale a impliqué 11 patients dans notre centre.

Circonstances variables de détection
* Récidive répétée des varices dans la zone alimentée par la veine saphène courte: quatre cas;
• Œdème à apparition rapide ou gonflement du muscle du mollet pendant l’effort chez un jeune athlète: trois cas;
• Œdème de position unilatéral: deux cas;
• Thrombose veineuse surale récurrente sans thrombocytopénie: deux cas. L’âge des patients variait de 19 à 47 ans: âge moyen = 28,4 ans.
Huit des 11 patients étaient des femmes.

L’examen clinique a consisté en
•Un entretien systématisé pour rechercher des symptômes suggérant cette affection: Œdème d’effort ou après une période prolongée debout;
– Crampes nocturnes ou crampes survenant après une séance prolongée;
– Signe de Lane: port alterné d’un membre inférieur sur l’autre en position debout;
– Douleur au mollet après avoir porté des chaussures sans talons;
– Lourdeur dans les jambes sans reflux superficiel ou profond.r•* L’examen mesure la circonférence de la jambe pour détecter une éventuelle asymétrie constatée dans 8 cas sur 11 (Figure 1). Il enregistre l’existence de varices dans la zone alimentée par la veine saphène courte.

Figure 1. Asymétrie des muscles du mollet: récidive de varices multiples
.

• Des examens hémodynamiques ultrasonores ont été réalisés avec le scanner duplex Esaote Partner et le Doppler continu Hokanson:
– Le balayage recto-verso de la veine poplitée se fait en position debout, avec un appui normal sur la boule du pied, avec le genou verrouillé en extension. Le transducteur est placé haut sur la veine poplitée pour détecter la compression par le muscle gastrocnémien.
– Balayage recto-verso de la veine poplitée avec le patient en position couchée, les pieds étendus sur la table d’examen.
• Bilan morphologique : rechercher une dilatation des veines surales, en particulier des veines tibiales postérieures, suggérant un syndrome du solée.
• Recherche d’une diminution ou d’une abolition du signal artériel de l’artère tibiale postérieure à la cheville lors de la flexion forcée du pied.
• Manœuvres passives du pied en flexionextension, avec la jambe tendue contre la cuisse, avec le transducteur placé au milieu de la veine poplitée, puis sur la partie supérieure de la veine poplitée.
• Manœuvres actives: de flexion du pied contre résistance pour obtenir une contraction optimale des muscles du mollet.

– La venographie ascendante dynamique était la principale composante du diagnostic.
– Vues antérieures et latérales, avec la jambe au repos puis avec flexion / extension du pied; si nécessaire avec le pied en position portante avec la table d’examen inclinée à 60, associée à une varicographie en cas de varices récurrentes. Elle a toujours été réalisée en présence du chirurgien (Figures 2 et 3).
– Nous n’avons pas utilisé de méthodes d’imagerie modernes, à savoir l’angio-balayage et l’angio-RMN, car la venographie a confirmé le diagnostic.

Figure 2. Venographie préopératoire: compression médiale de la veine poplitée en cas de récidive variqueuse.

Figure 3. Venographie préopératoire: compression médiale sévère chez un
jeune athlète.

La chirurgie a été réalisée sous anesthésie générale.
– L’approche était la suivante:
• Dans trois cas, approche interne de l’anneau du muscle soléaire en cas de compression basse (deux cas), répétition de la procédure pour quatre récidives variqueuses (un cas).
* Dans 8 cas, approche postérieure avec une incision transversale à 1 doigt du point de flexion du genou, et extension verticale ou oblique selon les besoins lors de la dissection. Ainsi, le patient a été installé en position couchée, les pieds étendus sur le bord de la table d’opération pour permettre des manœuvres périopératoires.

Une longue aponeurotomie verticale a fourni l’approche de la zone. À la fin de l’intervention, il a été transformé en aponeurectomie par résection d’une bande triangulaire pour éviter toute compression lors de la fermeture.
En cas de récidive variqueuse, une injection de mousse sclérosante a été administrée, à l’aide d’un court cathéter de 18 G, en périphérie pour limiter les phlébectomies supplémentaires et les saignements lors de la dissection. La mousse sclérosante a été obtenue en utilisant la méthode whirlpool de Tessari, avec 1 partie de Lauromacrogol 1% et 4 parties d’air collectées à travers un filtre. La veine poplitée a été localisée et disséquée progressivement. Les petits vaisseaux collatéraux situés sur les aspects latéraux et postérieurs ont été ligaturés avec un fil de suture résorbable 3/0. Dans le cas d’une néojonction, cette dernière a été sectionnée au même niveau que la veine poplitée à l’aide de sutures à fil unique non résorbable 5/0. Les vaisseaux perforants de la fosse poplitée ont été traités de la même manière. En étendant la dissection de la veine poplitée vers le haut, l’anatomie de l’insertion du muscle gastrocnémique a été identifiée. En cas d’insertion anormale: trois têtes musculaires, avec insertion latérale, une désinsertion a été effectuée. De même, tout composant musculaire traversant la veine (muscle plantaire) a été sectionné. La veine a été « nettoyée » de tout matériau fibreux adventitiel.
Après libération de l’axe veineux, des mouvements de flexion-extension du pied ont été effectués pour faciliter la vérification de l’absence de compression par une composante fibreuse musculaire ou résiduelle.
Chez les quatre patients qui ont subi une intervention chirurgicale, un stimulateur musculaire a été utilisé pour obtenir des contractions actives, similaires à la situation clinique de déclenchement réelle.
Un drainage avec un drain Redon a été installé. L’aponeurectomie a été réalisée avec fermeture de la peau. Le patient a été autorisé à marcher le soir du jour de l’intervention et a été libéré le lendemain, portant un bas de compression élastique pendant 1 semaine. Les anomalies suivantes ont été trouvées:
* une troisième tête d’insertion du muscle gastrocnémien: deux cas;
* insertion haute et latérale de ce muscle: trois cas;
* hypertrophie globulaire du muscle: six cas;
* hypertrophie du muscle plantaire ou poplité: quatre cas (Figure 4);
* fibrose périveineuse: sept cas;
* une bande fibreuse traversant la veine: trois cas;
* une courbure post-chirurgicale: trois cas.
soit une moyenne d’environ trois anomalies par patient.

Il est donc difficile de se référer à un syndrome fonctionnel car la chirurgie a toujours révélé une ou plusieurs causes anatomiques de compression.

Figure 4. Vue périopératoire: muscle poplité hypertrophié avant la coupe.

RÉSULTATS

Les patients ont été vus à nouveau 1 mois après l’intervention, puis lors de visites répétées à 6 mois et 1 an. Une surveillance à long terme a été initiée par une évaluation hémodynamique tous les 2 ans, à l’exception des patients présentant une récidive variqueuse qui ont été vus chaque année.
Les symptômes se sont améliorés chez neuf patients sur 11. Les deux patients restés symptomatiques ont subi une intervention chirurgicale répétée pour une aponeurotomie du muscle tibial dans le cadre d’un syndrome compartimental. Ces deux patients étaient des athlètes qui avaient repris l’entraînement au cours des semaines suivant la chirurgie. La lourdeur du muscle du mollet a persisté chez deux patients, dont l’un présentait des séquelles de thrombose veineuse surale.
Les signes cliniques, c’est-à-dire l’œdème de position, présents avant la chirurgie chez tous les patients, ont montré une amélioration durable chez huit patients: deux présentaient une récidive à un niveau plus modéré et n’ont pas subi de chirurgie répétée. Dans les deux cas, l’œdème était manifeste en position assise.
La circonférence du mollet a été augmentée de plus de 2 cm par rapport au mollet opposé chez neuf patients. Il a diminué de 1,5 cm en moyenne sur six, de moins de 1,5 cm sur trois et est resté inchangé dans deux autres.
Chez les cinq derniers patients qui ont subi une intervention chirurgicale, un questionnaire de qualité de vie SF 12 a été rempli avant l’intervention et lors des deux premières visites répétées. Il a démontré une amélioration significative avec une moyenne de 34 avant et 8 après la chirurgie.
Les quatre patients présentant des récidives variqueuses répétées qui ont subi une intervention chirurgicale n’ont présenté aucune récidive majeure au cours du suivi. Trois d’entre eux ont subi un traitement sclérosant des veines collatérales aux visites de 1 et 2 ans.
L’évaluation hémodynamique a confirmé l’élimination de la compression extrinsèque chez les neuf patients qui ont subi une intervention chirurgicale.
Les deux autres ont subi une venographie répétée, qui a montré la persistance d’une empreinte positionnelle moins prononcée que préopératoire.

DISCUSSION

Nous avons diagnostiqué une compression extrinsèque de la veine poplitée dans trois situations cliniques différentes:
•chez des patients actifs, souvent des athlètes, ou des patients dont l’occupation favorisait la décompensation hémodynamique;
• chez des patients ayant subi une intervention chirurgicale pour une veine saphène courte incompétente;
• en cas de thrombose veineuse surale récurrente.

1/Piégeage de la veine poplitée chez les athlètes
En examinant des sujets asymptomatiques, c’est-à-dire des étudiants en médecine, Nicolaïdes2 a démontré l’existence d’une altération de la posture à la vidange de la veine poplitée dans 25% des cas.
Les variations anatomiques de la fosse poplitée sont fréquentes et témoignent du développement embryonnaire. Certaines variations consistent en l’existence d’un faisceau supplémentaire pour l’insertion du muscle gastrocnémien, qui devient l’artère, et la manifestation de troubles ischémiques. D’autres variations sont moins pathogènes: insertion latérale élevée de ce muscle, produisant des conditions favorables à la compression veineuse dans le cas d’un facteur supplémentaire.
Actuellement, ce facteur est représenté par l’activité sportive, en particulier chez les jeunes femmes.
La pratique d’un sport qui entraîne un surdéveloppement du muscle du mollet, par exemple, l’haltérophilie (développé couché), est souvent un facteur précipitant: nous l’avons trouvé chez 5 sujets sur 7 qui ont subi une intervention chirurgicale.
Dans une série de 30 cas signalés par le navet, 3 27 étaient des athlètes confirmés dont l’âge moyen était de 24 ans.

Ces jeunes femmes doivent-elles subir une intervention chirurgicale, qui laisse une longue cicatrice, et dont le résultat esthétique ne peut être garanti (présence fréquente de chéloïdes dans cette zone) ?
Raju et Neglen4 ont fait état de 30 patients traités par chirurgie, ce qui peut aider à apporter une réponse. L’âge moyen de leurs patients était nettement plus élevé (49 ans), 30% d’entre eux présentaient une insuffisance veineuse avancée avec ulcères variqueux. Cette équipe de renommée internationale a reçu des patients considérés comme des cas difficiles, et il y avait donc un biais de sélection.
Cependant, il est possible de considérer que parmi les sujets diagnostiqués à un jeune âge, un pourcentage significatif court le risque de progresser vers une insuffisance veineuse chronique si l’obstacle au drainage veineux n’est pas levé. De plus, ces sujets souhaitent reprendre leur activité sportive : 24 des 27 athlètes opérés au navet ont repris l’entraînement dans de bonnes conditions.
L’approche chirurgicale permet une intervention moins dommageable: Raju utilise une approche interne, Navet une approche médiale postérieure courte centrée sur l’insertion du gastrocnémien. Cependant, ces approches limitées ne permettent pas une dissection prolongée de la veine poplitée, et courent donc le risque d’une libération inadéquate avec récurrence ultérieure.
Il peut être utile d’étudier une approche laparoscopique de la zone dans le but de diminuer le coût d’une cicatrice résultante.
La survenue de ce syndrome peut-elle être évitée?
Dans une zone anatomiquement prédisposée, tous les sujets ne présentent pas de symptômes.
Nicolaïdes n’a pas suivi le parcours et les résultats à long terme de ses étudiants en médecine qui avaient un obstacle hémodynamique : combien d’entre eux sont devenus symptomatiques?
Dans le cadre de la médecine du sport, il peut être possible d’envisager de faire répondre aux jeunes femmes qui pratiquent un sport à  » haut risque » un questionnaire visant à dépister la compression positionnelle. Dans le cas de réponses suggérant cela, une évaluation hémodynamique avec balayage recto-verso serait ordonnée. Le programme d’entraînement doit alors être adapté pour prendre en compte la fragilité hémodynamique, en évitant notamment les contractions du muscle du mollet en réponse à de lourdes charges, et en travaillant davantage sur l’allongement.
Une autre possibilité serait de réaliser une aponeurectomie isolée, qui nécessite une petite incision, mais qui pourrait suffire à diminuer la pression exercée sur la veine. La relation trouvée par certains auteurs entre le piégeage de la veine poplitée et un syndrome compartimental nous encourage à tenter cette solution relativement non invasive.

2/Piégeage de la veine poplitée et chirurgie des varices
Quatre de nos patients opérés ont subi une intervention chirurgicale pour le traitement des varices: une résection simultanée des veines saphènes longues et courtes, trois décapage de la veine saphène courte. Tous avaient présenté une récidive rapide des varices, 6 à 18 mois après la première intervention. Tous avaient subi une intervention chirurgicale répétée au moins une fois, et deux avaient subi trois interventions!

Les relations entre compression extrinsèque de la veine poplitée et varices se situent à plusieurs niveaux :
•Compression révélée par stripping
Les veines saphènes sont la voie principale de circulation collatérale d’oblitération de la veine poplitée dans le cas d’une thrombose poplitée. L’accélération du flux sanguin saphène observée avec le balayage Doppler en est un signe constant. Selon le niveau de compression, le flux sanguin profond sera shunté soit par la veine saphène courte, soit par la veine saphène longue, comme l’a démontré Gillot dans ses études veinographiques.5
L’élimination de cette circulation collatérale peut décompenser une situation hémodynamique fragile. Le syndrome obstructif dans le réseau veineux profond induit alors la récurrence des varices, qui sont des veines de drainage accessoires. Ce processus s’explique par example par l’apparition secondaire d’un reflux par la veine perforatrice poplitée suite à une intervention chirurgicale de la veine saphène courte.
Tant que l’obstacle profond n’est pas levé, les varices se reproduisent, comme ce fut le cas chez nos quatre patients.
• Compression induite par stripping
Dans une situation anatomique « borderline », le stripping peut entraîner une compression si l’aponeurotomie de la jonction saphénopoplitée est horizontale et si elle est suturée à la fin de l’intervention chirurgicale. Cette suture rétrécit la fosse poplitée et favorise la compression posturale.
Raju croit également que les souches d’une crossectomie peuvent induire la formation d’un tractus fibreux pouvant produire une courbure de la veine poplitée dans certaines positions.

Comment éviter ces complications
Lors de l’évaluation préopératoire, il est important de détecter le piégeage de la veine poplitée, en particulier avant l’intervention chirurgicale sur la veine saphène courte.
Ici aussi, comme chez les athlètes, l’entretien peut fournir des indications. Une évaluation hémodynamique sera ordonnée. S’il est positif, il ne devrait pas y avoir d’hésitation à commander une venographie dynamique avant d’effectuer une intervention. La prévention d’un syndrome iatrogène repose sur la réalisation d’une aponeurotomie verticale non résolue à la fin de la procédure. Il est également nécessaire de ligaturer et de sectionner les vaisseaux collatéraux, ce qui peut produire un coude dans la veine poplitée. L’opérateur doit se rappeler d’effectuer des manœuvres dynamiques pendant la procédure.

3/Thrombose veineuse surale récurrente
Deux de nos patients ont présenté une thrombose veineuse surale, qui a récidivé au cours des mois suivant la fin du traitement anticoagulant. Les tests de laboratoire n’ont révélé aucune anomalie de la coagulation telle que la thrombophilie. Wakefield6 a décrit cette étiologie possible et les séquelles possibles qui en résultent.
Ce problème peut être suspecté sur la base des résultats cliniques lorsque l’œdème du mollet persiste malgré une reperméation profonde, et ne s’améliore pas quelques mois après un épisode aigu. Si le diagnostic n’est pas établi, ces patients seront vus au stade de l’insuffisance veineuse chronique, ce qui était le cas des patients traités chirurgicalement par Raju. Nos deux patients atteints de ce trouble qui ont subi une intervention chirurgicale n’ont pas eu de récidive 2 et 4 ans après l’intervention.