Études identifiées répondant aux critères d’inclusion

Au total, 26 essais contrôlés et 50 études de cohorte ont été identifiés à l’aide de la stratégie de recherche décrite. Après application des critères d’exclusion, 24 essais contrôlés et 18 études de cohorte sont restés pour examen. Pour chacun des critères évalués, nous décrivons le meilleur niveau de preuve disponible ainsi que les principales études à l’appui. Des résumés des ECR sont présentés dans les tableaux.

EFFICACITÉ DU VACCIN

Deux essais randomisés contrôlés contre placebo chez des enfants (âgés de 10 mois à 14 ans) fournissent des preuves de niveau I qu’une dose unique de vaccin VZV est efficace pour prévenir la varicelle jusqu’à sept ans (tableau 1),26-28 bien que les données au-delà de trois ans soient sujettes à une perte importante pour le suivi des sujets de l’étude.27des preuves favorables sont fournies par trois ECR randomisées à des doses de vaccin212930 différentes et 12 études de cohorte prospectives avec un suivi de 1 à 19,6 ans.31-42 Trois de ces essais (chacun avec plus de 2000 sujets) ont également étudié des adolescents (âgés de 13 à 17 ans, suivis de 1 à 8 ans).36-38 Certaines questions méthodologiques ont été notées dans ces études: une perte croissante de sujets s’est produite avec un suivi plus long (jusqu’à 62%), et la maladie autodéclarée a été utilisée pour déterminer l’efficacité.3136-38

Chez l’adulte, l’efficacité est démontrée par un essai contrôlé non randomisé 43 et deux études de cohorte prospectives,4445 avec une durée maximale de suivi de six ans. D’autres preuves de niveau II-2 sont fournies par un ECR fournissant des données combinées des deux bras d’un essai à deux doses chez l’adulte.46toutes les études adultes sauf une43 ont calculé l’efficacité en fonction de l’auto-déclaration de la maladie. Les vaccinés adultes et enfants en contact étroit avec la varicelle sont également protégés.2126274647

Bien que les essais contrôlés confirment une réduction relative d’environ 100 % du risque de maladie grave, aucun décès n’a été rapporté chez les sujets des groupes vaccinés ou placebo. À ce jour, aucun procès n’a eu suffisamment de pouvoir pour examiner ce résultat. Un rapport post-autorisation (preuves de niveau III) a révélé que 14 décès étaient liés temporellement à 9,7 millions de doses de vaccin contre la varicelle; sur les cinq rapports de cas présentés, aucun n’avait de souche vaccinale prouvée VZV.48 Il n’existe donc aucune preuve directe pour étayer ou réfuter une réduction du risque de mortalité par varicelle résultant de l’utilisation du vaccin contre la varicelle, bien que les données disponibles suggèrent qu’une réduction est probable. Les données relatives aux différences dans les taux d’hospitalisation manquent également.

L’efficacité protectrice du vaccin contre la varicelle a été déterminée dans deux ECR contrôlées contre placebo chez les enfants. Weibel et al ont estimé une efficacité protectrice de 100% sur neuf mois et de 98% sur sept ans2627, tandis que Variset al a trouvé une efficacité protectrice de 72% sur une moyenne de 29 mois.28 Une étude de cohorte d’enfants vaccinés et non vaccinés de moins de 5 ans a révélé une efficacité vaccinale de 83%.42 Pour les ECR, les taux d’attaque étaient de 0 à 3 % par an par rapport à 7 à 11 % par an chez les receveurs du placebo, ce qui donne le nombre nécessaire pour traiter (le nombre nécessaire pour vacciner pour prévenir un cas de varicelle) de 5,5 à 11,8. En supposant que des complications surviennent dans 1% des cas de varicelle1, le nombre nécessaire pour vacciner pour prévenir un cas compliqué de varicelle est donc de 550 à 1180. D’autres ECR fournissent des preuves à l’appui d’un faible taux d’attaque annuel chez les vaccinés jusqu’à quatre ans (0,3–3.6%), 293049 et études de cohorte prospectives à 19,6 ans (0,3–2,8%), 313234-414445, y compris les adolescents et les adultes à huit et six ans respectivement.36374445 La maladie de percée peut être plus fréquente chez les personnes séronégatives avant la vaccination.5051 Il a également été démontré que l’exposition à la varicelle et l’âge de moins de 14 mois au moment de la vaccination sont des facteurs de risque de maladie évolutive.30

Les vaccins tétravalents pour la prévention de la rougeole, des oreillons, de la rubéole et de la varicelle semblent avoir une efficacité similaire contre la varicelle au vaccin contre la varicelle administré séparément du vaccin contre la rougeole/les oreillons/la rubéole (ROR) à 12-15 mois (niveau de preuve: I, 49II-1,52-54 et II-247).

Une large gamme de doses de vaccin a été utilisée dans les études portant sur l’efficacité du vaccin (tableau 1). Un ECR n’a montré aucune différence dans l’efficacité du vaccin entre les doses variant de 439 à 3625 PFU29, tandis qu’un autre a montré une efficacité réduite en dessous de 1260 PFU.28 L’étude ne montrant aucune différence avait une durée de suivi plus longue (moyenne de 4,3 ans par rapport à 29 et 35 mois), mais reposait sur l’auto-déclaration de la maladie.29 Limet al a montré plus récemment que des doses inférieures de 501-631 PFU entraînaient une maladie révolutionnaire plus fréquemment que des doses de 7943-10 000 PFU.30

La protection contre la varicelle est assurée par une injection unique chez l’enfant, sans augmentation supplémentaire de la protection avec plus de doses (tableau1). Aucune comparaison directe de l’efficacité du vaccin pour un ou deux schémas d’injection n’a été réalisée chez les adolescents ou les adultes. Les données disponibles chez les adolescents proviennent de trois études de cohorte prospectives utilisant une seule injection, 36-38 et d’un ECR utilisant deux injections chez tous les participants (à différents intervalles et doses).46 Les trois études ont trouvé des preuves de protection (toutes les preuves de niveau II-2). De même chez l’adulte, un petit essai contrôlé indique qu’une seule injection offre une protection (preuves de niveau II-1)43, tandis que trois études prospectives fournissant des preuves de niveau II-1 et II-2 suggèrent que deux injections administrées à quatre ou huit semaines d’intervalle sont efficaces.44-46

Le taux d’anticorps anti-VZV six semaines après la vaccination semble être corrélé avec l’efficacité de la prévention de la varicelle subséquente à 10 ans chez les enfants et les adolescents (preuves de niveau II-2).3238 Des taux élevés de séroconversion de 94 à 100 % ont été observés six à huit semaines après une seule vaccination VZV chez les enfants2628 et deux doses chez les adolescents et les adultes (preuves de niveau I).4655 Un essai mené par Ndumbeet al suggère qu’une seule vaccination peut entraîner une séroconversion moins fréquente chez les adultes (preuves de niveau II-2).43 Ceci est corroboré par deux études de cohorte prospectives qui ont révélé une séroconversion de 79 à 82 % après une dose chez des sujets âgés de plus de 12 ans, contre 94 à 100 % après deux doses.3744 La durée de la séroconversion s’approche de 100 % jusqu’à six ans chez les enfants après une dose unique de vaccin, 2729 et pendant deux ans chez les adolescents et les adultes après deux doses (données de niveau I).46

LES EFFETS INDÉSIRABLES DE LA VACCINATION

Les ECR chez les enfants ne montrent aucune augmentation des taux de fièvre ou d’éruption cutanée de type varicelle avec la vaccination contre la varicelle par rapport au placebo (tableau2).262856 Un ECR a constaté une augmentation des réactions locales (légères et bien tolérées) chez les receveurs du vaccin26, tandis qu’un autre essai plus petit n’a trouvé aucune différence.56 Les taux de fièvre variaient de 0% à 36% selon la définition de la fièvre et la durée du suivi. Des réactions au site d’injection sont survenues chez 7 à 30 % des patients et moins de 5 % des receveurs du vaccin et du placebo ont présenté une éruption cutanée légère de type varicelle. Les ECR chez les adultes donnent des résultats similaires.465557 Une dose plus élevée de PFU ne semble pas entraîner une plus grande fréquence d’effets indésirables.212958 Les essais contrôlés comparant le vaccin VZV seul avec le ROR-VZV tétravalent n’ont pas non plus montré d’augmentation des effets indésirables.47495256 Enfin, une deuxième dose de vaccin semble provoquer moins de réactions que la première.314657aucun effet indésirable grave n’a été rapporté dans les essais contrôlés. Les données de niveau III post-autorisation sont contradictoires, un examen de 89 000 vaccinés appartenant à un organisme de maintien de la santé n’ayant trouvé aucune réaction grave,59 tandis que Wiseet al a constaté un taux d’événements indésirables graves liés au temps de 2,9 / 100 000 doses.48

TRANSMISSION DE LA VARICELLE D’INDIVIDUS VACCINÉS À D’AUTRES

Aucun essai clinique n’a montré de transmission de VZV liés au vaccin entre des individus immunocompétents. Un ECR contrôlé par placebo a révélé une séroconversion, mais aucune maladie chez 3 frères et sœurs vaccinés contre placebo sur 465 receveurs du vaccin VZV.26 Une infection naturelle ou une propagation subclinique du virus vaccinal peut s’être produite. Dans un petit essai contrôlé, Asano et al n’ont trouvé aucune preuve de transmission ou d’amplification dans des contacts proches séronégatifs et séropositifs non vaccinés.60 Enfin, une étude prospective de 37 frères et sœurs vaccinés de 30 patients atteints de cancer n’a également trouvé aucune preuve de transmission de la varicelle.61 Cependant, des cas de transmission ont rarement été rapportés chez des adultes et des enfants présentant une éruption cutanée de type varicelle après la vaccination.62-64 Brunell et Argaw ont récemment signalé une transmission du virus de la souche vaccinale d’un enfant vacciné avec le zona à son frère ou sa sœur vacciné, entraînant une varicelle légère.65 Un rapport post-autorisation utilisant des méthodes de surveillance passive a également révélé très peu de cas de transmission possible d’une souche vaccinale (« la plupart du temps non confirmée par PCR ») (preuves de niveau III).48 Bien qu’il ne s’agisse pas d’une complication de la vaccination, la transmission d’un virus de type sauvage (non lié au vaccin) a été signalée entre frères et sœurs vaccinés (taux de 12,2 %).36 La maladie était bénigne dans les cas primaires et secondaires.

Il n’y a pas eu d’essais cliniques de vaccination contre le VZV pendant la grossesse. Un rapport d’administration par inadvertance chez sept femmes enceintes (6 à 31 semaines de gestation) décrit l’accouchement de deux nourrissons en bonne santé de deux grossesses terminées.66 En mars 2000, le registre Varivax sur la grossesse avait signalé 21 cas de vaccination par inadvertance pendant la grossesse, y compris ces sept femmes. Sur les 20 grossesses inscrites de façon prospective, 16 ont eu des résultats à la naissance : 14 grossesses ont donné lieu à des nourrissons normaux et deux ont eu des avortements spontanés (communication personnelle, Dr J Seward, Centers for Disease Control and Prevention, mars 2000). Wiseet al n’a rapporté aucun cas de varicelle congénitale chez les nourrissons de 87 femmes vaccinées par inadvertance pendant la grossesse à l’aide d’un système de surveillance passive (preuves de niveau III).48 Bien qu’il soit probable que le taux de transmission vaccinale du VZV pendant la grossesse soit inférieur à celui du VZV de type sauvage, les données cliniques sont insuffisantes pour le moment pour confirmer si les risques de vaccination sont inférieurs à ceux du syndrome de varicelle congénitale, du zona et de la varicelle provenant d’une infection à VZV de type sauvage pendant la grossesse.

RISQUE DE ZONA APRÈS LA VACCINATION

Un seul ECR contrôlé par placebo a commenté le risque de zona après la vaccination: aucun cas n’a été noté chez les receveurs du placebo ou du vaccin après neuf mois (732 années-personnes).26UNE seule étude de cohorte prospective d’enfants a rapporté un cas léger de zona chez l’un des 854 enfants (durée du suivi inconnue).67 Autres études de cohorte ne rapportent pas de zona pendant jusqu’à 19 ans et 7 mois, soit 3 277 années-personnes après la vaccination.33-3539416869 Cependant, des cas isolés ont été signalés chez des enfants. Deux cas bénins de zona (aucun virus isolé) ont été signalés chez des enfants en bonne santé (âgés de 2 et 4 ans) après la vaccination par le vaccin Oka/Merck70, et un taux de 21 cas par 100 000 personnes-années a été estimé chez les receveurs d’Oka/Merck à ce moment-là, comparativement à un taux attendu de 77 par 100 000 personnes-années chez les enfants d’âge scolaire à la suite de la varicelle naturelle. En 1992, White a estimé que 14 cas pour 100 000 vaccinés (tous bénins) étaient survenus sur neuf ans de vaccination Oka/Merck aux États-Unis.71 Une étude basée sur la population sur une période plus longue a révélé un taux de 42 pour 100 000 enfants non vaccinés (20 pour 100 000 chez les enfants de moins de 5 ans).72 Plus récemment, le Système américain de déclaration des effets indésirables des vaccins post-homologation suggère un taux de 2,6/100 000 doses de vaccin distribuées.73

Deux études de cohorte chez l’adulte ont décrit l’apparition du zona six ans après la vaccination. Gershon et alvaccinèrent 187 adultes sensibles à la varicelle et rapportèrent un cas de zona causé par un virus de type sauvage après six ans (1/1122 années-personnes).4474 Levin et ont déjà rapporté un taux similaire à celui attendu dans une population non vaccinée pour les personnes de plus de 55 ans ayant déjà eu la varicelle et ayant reçu une vaccination contre la varicelle (10/130 vaccinés ou 1/100 années-personnes).75 Dans tous les cas, la maladie était bénigne.

Intéressant, un article récent utilisant une modélisation mathématique a prédit une augmentation à court et moyen terme du zona après la vaccination si l’exposition à la varicelle est importante pour prévenir la réactivation, bien qu’une réduction soit probable à plus long terme (preuves de niveau III).76

Ainsi, il existe des preuves justes suggérant qu’il y a une incidence réduite du zona chez les vaccinés. Les preuves d’études sur les vaccinés leucémiques soutiennent cette affirmation.77-79

ÉVOLUTION DE L’ÂGE DE LA VARICELLE

Au cours des 20 années précédant l’utilisation du vaccin VZV, on a observé une tendance à l’augmentation de l’âge des infections à la varicelle.1780 Un risque théorique de vaccination contre la varicelle est que la vaccination systématique à VZV chez les enfants peut augmenter cette tendance; il s’agit d’un changement à la hausse dans les cas restants de varicelle, ce qui entraîne un plus grand nombre de varicelles adultes avec des taux de complications plus élevés, en particulier si l’immunité chez les vaccinés n’est pas durable. Les modèles mathématiques qui supposent que l’exposition à la varicelle joue un rôle dans le maintien de l’immunité et la prévention de la réactivation du VZV suggèrent que, dans certaines conditions, la vaccination généralisée des enfants pourrait entraîner une augmentation du zona chez les adultes.81 Bien que le modèle d’Halloranet al ait prédit un déplacement de l’âge des cas de varicelle restants vers les personnes plus âgées (avec des taux de complications plus élevés), une réduction globale du nombre de cas adultes avec une diminution de la morbidité totale et des hospitalisations a été prévue.23 Un modèle plus étendu développé par Brissonet al a également prédit une réduction de l’incidence et de la morbidité de la varicelle.76 Cependant, les preuves cliniques manquent actuellement pour étayer certaines des hypothèses de ces modèles, y compris le rôle de l’exposition à la varicelle de type sauvage et de la vaccination contre la varicelle dans le maintien d’une protection à long terme contre la varicelle et le zona chez les adultes. En outre, plusieurs études ont montré que l’administration du vaccin contre la varicelle renforce l’immunité à médiation cellulaire contre la varicelle chez les personnes âgées, y compris une ECR récente de Berger et de ses collègues.5582-84 Si l’utilisation généralisée du vaccin entraîne une diminution du risque d’exposition à la varicelle, la vaccination des adultes pourrait être utile en renforçant l’immunité. Ce point de vue est soutenu par Krause et Klinman, qui ont montré une réactivation avec une diminution des titres d’anticorps en baisse après la vaccination.51

DONNÉES SUR LA RENTABILITÉ DU VACCIN CONTRE LA VARICELLE

Aucun essai clinique n’a examiné la rentabilité de la vaccination contre le VZV chez des populations saines. Des études de simulation examinant à la fois les coûts sociaux et les coûts des soins de santé associés à la varicelle ont toutes permis de réaliser des économies nettes grâce aux programmes de vaccination systématique des VZV destinés aux enfants âgés de 15 mois.85-90 Lieu et ses collègues,87 dans une étude de rentabilité utilisant des données sur la morbidité et la mortalité ainsi que des données projetées sur l’impact du vaccin,23 ont constaté une économie de 5,40US US pour chaque dollar dépensé pour la vaccination systématique des enfants d’âge préscolaire. Scuffhamet al a trouvé un rendement de 2,67 dollars néo-zélandais et de 0,67 dollar néo-zélandais pour chaque dollar investi, avec et sans inclusion des coûts sociétaux, respectivement.89 L’administration simultanée avec le vaccin ror8586 et une vaccination de rattrapage supplémentaire chez les enfants de moins de 12 ans peuvent être encore plus rentables.8891

La précision des antécédents chez les sujets ayant des antécédents incertains ou négatifs de varicelle est un déterminant important de la rentabilité de la vaccination VZV chez les sujets plus âgés.9192 Dans une enquête transversale auprès d’enfants dont les cliniciens avaient commandé un test de sérotest contre la varicelle, Lieu et coll. ont constaté que pour tous les enfants âgés de 7 à 8 ans et pour les enfants de 9 à 12 ans ayant des antécédents négatifs ou probables de varicelle (déterminés par entretien téléphonique avec les parents), la vaccination présomptive était l’approche la plus rentable.93 Cependant, pour les enfants de 9 à 12 ans ayant des antécédents incertains de varicelle, le dépistage sérologique suivi de la vaccination des personnes négatives au VZV était l’approche la plus rentable. Le dépistage sérologique, indépendamment des antécédents, s’est également avéré être la stratégie la plus rentable pour les adolescents, bien que l’efficacité clinique soit légèrement inférieure à celle d’une stratégie de vaccination présomptive.91la preuve d’une séronégativité croissante chez les adultes, indépendamment du pays d’origine, suggère que les programmes de vaccination des adultes dans les populations sensibles pourraient présenter des avantages en termes de coûts.18 Grayet al a constaté que le dépistage sérotés de travailleurs de la santé adultes ayant des antécédents négatifs ou incertains de varicelle était l’approche la plus rentable de la vaccination.94 Cette approche est également appuyée par des modèles mathématiques9596 et une étude de cohorte de soldats américains réalisée en 1998.92 Le dépistage prénatal de routine avec vaccination post-partum des femmes sensibles peut également permettre d’économiser des coûts.97

QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUE DES ÉTUDES

La qualité des preuves dans les études incluses dans cette analyse était généralement bonne. Cependant, un certain nombre de problèmes méthodologiques ont été identifiés. La perte de sujets d’analyse était parfois considérable, en particulier lorsque la durée du suivi était de sept ans ou plus. Cela s’est produit dans une RCT27 et plusieurs études de cohorte prospectives.34356869 D’autres essais reposaient sur l’auto-déclaration de la maladie VZV aux enquêteurs, 29464952 tandis que des études occasionnelles ne suivaient que les vaccinés initialement séroconvertis.27 Le seul ECR examinant le taux de zona chez les vaccinés était basé sur une très courte période de suivi.26 Ces biais pourraient entraîner une surestimation de l’efficacité du vaccin en sous-estimant le nombre réel de cas. Cependant, les résultats d’une étude à l’autre étaient cohérents, peu importe la conception de l’étude ou la durée du suivi, ce qui suggère un effet réel.

Les sujets de l’étude provenaient généralement de milieux socioéconomiques de la classe moyenne supérieure. Comme la varicelle touche environ 95 % des personnes de moins de 20 ans vivant dans un climat tempéré14, il est peu probable que la généralisation des résultats soit affectée.

Toutes les études de rentabilité étaient basées sur des simulations. La collecte de données provenant d’essais cliniques et de centres où l’utilisation de vaccins est maintenant autorisée serait nécessaire pour confirmer les hypothèses de base des modèles proposés pour l’épidémiologie des vaccins et des VZV de type sauvage et les coûts estimés des programmes de vaccination. Aucun essai clinique n’a examiné les taux d’hospitalisation ou de mortalité comme résultats.