trigeminale neuralgie (TN), ook bekend als tic douloureux, is een pijnsyndroom dat alleen herkenbaar is aan de voorgeschiedenis van de patiënt. De aandoening wordt gekenmerkt door intermitterende eenzijdige gezichtspijn. De pijn van trigeminus neuralgie omvat meestal één zijde (>95%) van het gezicht (sensorische verdeling van de trigeminus zenuw (V), meestal uitstralend naar de maxillaire (V2) of mandibulaire (v3) gebied). De resultaten van lichamelijk onderzoek zijn doorgaans normaal; hoewel in het centrale deel van het gezicht een licht gevoel van aanraking of pin perceptie is beschreven. Significant sensorisch verlies suggereert dat het pijnsyndroom secundair is aan een ander proces, en vereist neuroimaging met hoge resolutie om andere oorzaken van gezichtspijn uit te sluiten.

het mechanisme van pijnproductie blijft controversieel. Een theorie suggereert dat perifere verwonding of ziekte van de trigeminus zenuw afferent vuren in de zenuw verhoogt misschien door ephaptische overdracht tussen afferente unmyelinated axonen en gedeeltelijk beschadigde myelinated axonen; falen van centrale remmende mechanismen kan ook worden betrokken. Bloedvat-zenuw kruis compressie, aneurysma ‘ s, Chronische meningeale ontsteking, tumoren, of andere laesies kunnen irriteren trigeminus zenuwwortels langs de pons. Soms kan een gebied van demyelinisatie, zoals kan optreden bij multiple sclerose, precipitant zijn. In sommige gevallen wordt geen vasculaire of andere laesie geïdentificeerd waardoor de etiologie onbekend is. Ontwikkeling van trigeminale neuralgie bij een jongere (<45 jaar) verhoogt de mogelijkheid van multiple sclerose, die moet worden onderzocht. Dus, hoewel trigeminus neuralgie meestal wordt veroorzaakt door een disfunctie in het perifere zenuwstelsel (de wortels of trigeminus zenuw zelf), een laesie in het centrale zenuwstelsel kan zelden leiden tot soortgelijke problemen.

medische behandeling

Het doel van farmacologische therapie is het verminderen van pijn. Carbamazepine (Tegretol) wordt beschouwd als de meest effectieve medische behandeling. Andere middelen die kunnen profiteren geselecteerde patiënten zijn fenytoïne( Dilantin), baclofen, gabapentine (Neurontin), Trileptol en Klonazepine.

chirurgische behandeling

voordat een operatie wordt overwogen, moeten alle patiënten met trigeminus neuralgie een MRI ondergaan, waarbij de achterste fossa nauwlettend in de gaten moet worden gehouden. Beeldvorming wordt uitgevoerd om uit te sluiten andere oorzaken van compressie van de trigeminus zenuw zoals massa laesies, grote ectatische vaten, of andere vasculaire misvormingen.

de chirurgische opties voor trigeminale neuralgie omvatten perifere zenuwblokken of ablatie, gasserian ganglion en retrogasserian ablatieve (naald) procedures, craniotomie gevolgd door microvasculaire decompressie (MVD) en stereotactische radiochirurgie (Gamma Knife®).

percutane transovale naaldtechnieken omvatten radiofrequentie trigeminale elektrocoagulatie, glycerol rhizotomie en ballon microcompressie. Microvasculaire decompressie (MVD) heeft vaak de voorkeur voor jongere patiënten met typische trigeminale neuralgie. Hoge initiële succespercentages (>90%) hebben geleid tot het wijdverbreide gebruik van deze procedure. Deze procedure biedt behandeling van de oorzaak van trigeminus neuralgie bij veel patiënten. Percutane technieken worden aanbevolen voor oudere patiënten, patiënten met multiple sclerose, patiënten met terugkerende pijn na MVD, en patiënten met een verminderd gehoor aan de andere kant, maar sommige auteurs adviseren naald technieken als eerste chirurgische behandeling voor veel patiënten. Men is het er algemeen over eens dat MVD de langste duur van pijnverlichting biedt, terwijl het gezichtsgevoel behouden blijft. In ervaren handen kan MVD worden uitgevoerd met een lage morbiditeit en mortaliteit. De meeste auteurs bieden MVD aan jonge patiënten met trigeminus neuralgie.

radiochirurgie met trigeminusneuralgie

radiochirurgie wordt uitgevoerd door het toedienen van een hoge dosis ioniserende straling in een enkele behandelingssessie met behulp van meerdere stralen die precies gericht zijn op het doel in de hersenen. Verschillende rapporten hebben de werkzaamheid van Gamma Knife®’ stereotactische radiochirurgie voor trigeminale neuralgie gedocumenteerd . Omdat radiochirurgie de minst invasieve procedure voor trigeminus neuralgie is, is het een goede behandelingsoptie voor patiënten met comorbiditeiten, een hoog risico medische ziekte, of pijn refractair voor eerdere chirurgische procedures.tussen 1992 en 2007 werden meer dan 750 radiochirurgische ingrepen voor TN uitgevoerd aan het University Of Pittsburgh Medical Center. Ons rapport vat het langetermijnresultaat samen bij 220 patiënten die Gamma Knife ® radiochirurgie hadden ondergaan voor idiopathische, langdurige pijn refractair voor medische therapie. Honderd vijfendertig patiënten (61.4%) eerdere operaties ondergingen, waaronder microvasculaire decompressie, glycerol-rhizotomie, radiofrequente rhizotomie, balloncompressie, perifere neuroctomie of ethanolinjecties. Zesentachtig patiënten (39,1%) hadden er één, 39 (17,7%) hadden er twee en tien (4,5%) hadden drie of meer eerdere operaties. Voor de andere 85 patiënten was radiochirurgie de eerste chirurgische ingreep. Er werd een maximale dosis van 70 tot 80 Gy gebruikt.

het resultaat van pijnverlichting werd gecategoriseerd in vier resultaten (uitstekend, goed, redelijk en slecht). Volledige pijnverlichting zonder het gebruik van analgetische medicatie werd gedefinieerd als een uitstekend resultaat. Volledige pijnverlichting met nog steeds wat medicatie werd gedefinieerd als een goed resultaat. Partiële pijnverlichting (>50% verlichting) werd gedefinieerd als een eerlijke uitkomst. Niet of minder dan 50% pijnverlichting werd gedefinieerd als een slechte uitkomst. De meeste patiënten reageerden op radiochirurgie binnen zes maanden (mediaan, twee maanden). Bij de eerste follow-up binnen zes maanden na radiochirurgie werd volledige pijnverlichting zonder medicatie (uitstekend) verkregen bij 105 patiënten (47.7%) en uitstekende en goede resultaten werden verkregen bij 139 patiënten (63,2%). Meer dan 50% pijnverlichting (uitstekend, goed en eerlijk) werd verkregen bij 181 patiënten (82,3%).

complicaties na radiochirurgie

De belangrijkste complicatie na radiochirurgie voor trigeminus neuralgie waren nieuwe sensorische gezichtssymptomen veroorzaakt door partiële trigeminus zenuwbeschadiging. Zeventien patiënten (7,7%) in onze serie ontwikkelden verhoogde paresthesie en/of gevoelloosheid in het gezicht die langer dan 6 maanden duurde.

herhaalde radiochirurgie

trigeminusneuralgie patiënten die terugkerende pijn ervaren tijdens de langetermijn follow-up ondanks initiële pijnverlichting na radiochirurgie, kunnen worden behandeld met een tweede radiochirurgieprocedure. Het doel wordt anterieur geplaatst aan het eerste doel, zodat de radiochirurgische volumes bij de tweede procedure 50% overlappen met de eerste. Wij pleiten voor een lagere stralingsdosis (50 tot 60 Gy) voor de tweede procedure, omdat wij geloven dat een hogere gecombineerde dosis zou leiden tot een hoger risico op nieuwe gezichtszintuiglijke symptomen.

indicaties voor radiochirurgie

het gebrek aan mortaliteit en het lage risico op gezichtsgevoelige stoornissen, zelfs na een herhaalde procedure, pleiten voor het gebruik van primaire of secundaire radiochirurgie in deze setting. Herhaalde radiochirurgie blijft een aanvaardbare behandelingsoptie voor patiënten met trigeminus neuralgie bij wie andere therapeutische alternatieven niet zijn aangeslagen.